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慢性心力衰竭因其高發病、治療困難、醫療資源消耗巨大、預后差成為21世紀醫學難題，目前尚無特效藥物，研究顯示院外規范化治療和管理可明顯改善癥狀、提高生存率。社區衛生服務機構具有連續性、協調性、綜合性、可及性特點，是管理的最佳場所，但實際工作中，社區衛生服務機構很少發現以慢性心力衰竭就診的患者，本文通過對“社區團隊模式在社區慢性心力衰竭管理中的應用和效果評價”課題中收集患者經驗，分析原因、制定對策，旨在及早發現患者并進行管理。

1基層衛生機構發現慢性心力衰竭患者的必要性

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病最終歸宿，一旦出現癥狀，則呈慢性、自發進展，很難根治，其5年生存率與惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征相似。但從20世紀90年代以來慢性心力衰竭治療已發生重大改變，院外規范服藥、定期隨訪、積極控制誘因、危險因素等，明顯延緩慢性心力衰竭病程。社區衛生服務機構及早識別慢性心力衰竭患者，不僅可以對患者積極管理以降低住院率、死亡率，還可以避免一些治療錯誤。

1.1治療不恰當或錯誤慢性心力衰竭患者2/3合并高血壓史，1/3合并糖尿病史，鈣離子拮抗劑對中國人尤其是老年人降壓效果好、價格便宜，是臨床常用降壓藥物，但慢性心力衰竭治療已從強心、利尿、擴血管藥物轉為神經內分泌抑制劑治療以改善心室重構，即降壓藥物首選血管緊張素轉換酶抑制制（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑，如血壓仍高，加用噻嗪類利尿劑；如仍控制不佳，再加用鈣離子拮抗劑，且應選用氨氯地平或非洛地平類藥物，避免使用具有心臟抑制作用的硝苯地平、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，同樣，糖尿病治療中避免使用噻唑烷二酮類降糖藥物。因此，若未考慮慢性心力衰竭，僅按高血壓、糖尿病處理，有時會出現治療不恰當或錯誤。

1.2危險因素控制血壓、血糖、抑郁、焦慮、孤獨等在慢性心力衰竭惡化中發揮重要作用，是引發死亡的重要因素，因此，對于慢性心力衰竭患者應更加積極控制血壓、血糖，必要時進行心理疏導，同時研究證實臨床穩定心力衰竭患者進行心臟康復治療是有益的，應建議、指導其規律進行有氧運動，以改善心功能和癥狀。

1.3祛除誘因慢性心力衰竭常因各種原因誘發病情加重、急性發作，如上呼吸道感染、心率過快、輸液速度過快、入量明顯大于出量、過度勞累及精神緊張、攝鹽過多、電解質紊亂等。及早識別慢性心力衰竭患者，加強誘因監測，及時祛除誘因，以防止病情進展、惡化。

2基層衛生機構慢性心力衰竭患者就診現狀及原因

2003年中國心力衰竭流行病學調查結果顯示35～74歲慢性心力衰竭患病率為0.9%，67～74歲高達1.3%，對于管轄14萬人的本社區衛生服務機構，至少有1400名心力衰竭患者，但本課題收集患者過程中，鮮有主動因慢性心力衰竭就診患者，分析原因如下：

2.1未主動詢問、提供病史目前慢性心力衰竭無特效藥物，常用藥物與其它合并疾病如冠心病、高血壓、糖尿病、血脂異常等一致，對于癥狀較輕或不明顯患者，常不主動提供病史，醫生也很少主動詢問病史，治療中僅考慮合并疾病，很少涉及心功能問題，常造成管理和治療缺陷。

2.2認知度不高越來越多研究顯示慢性心力衰竭常與慢性阻塞性肺疾病（COPD）相伴隨，兩者癥狀、體征相似，而目前針對慢性心力衰竭患者的健康教育較少，患者普遍對自身疾病認識不足，加之全科醫生慢性心力衰竭知識掌握程度不高，因此患者出現喘憋等癥狀時常考慮為肺部疾病而忽略心功能問題。

2.3無法就診由于患者年齡偏大、病情較重等原因造成行動困難無法就診社區衛生服務中心，由家屬代取藥，家屬基本不會主動陳述病史。

2.4就診上級醫院有一部分患者由于各種原因僅選擇上級醫院就診，雖然心內科醫生具備豐富的心力衰竭管理經驗，但常會對其合并的糖尿病、腎臟病等束手無策，而多重學科分割式管理常會造成管理漏洞導致效果欠佳。

3基層衛生機構尋找慢性心力衰竭患者途徑

本課題實施過程中，發現現實中存在的問題及原因，并制定相應對策，最終完成病例的收集，具體途徑包括：

3.1加強全科醫生培訓國家衛生和計劃生育委員會“十二五”規劃中將慢性疾病防控定位為“以社區為基礎的慢性疾病防控”，因而，慢性心力衰竭防控重心也將在社區衛生服務機構，全科醫生將是主力軍。應加強全科醫生對慢性心力衰竭相關知識培訓，認識慢性心力衰竭危害、規范管理重要性等，使其意識到日常工作中識別、管理慢性心力衰竭患者的必要性。

3.2對于高危患者主動詢問病史目前慢性心力衰竭病因以冠心病居首，其次為高血壓，隨著波立維等藥物進入基本用藥目錄，越來越多冠心病患者就診社區衛生服務中心，對于高危患者如前壁心肌梗死、曾發生高血壓危象、高血壓多器官損害者應主動詢問心功能情況；對于查體中聽到二尖瓣聽診區、主動脈瓣聽診區病理性雜音者應主動詢問心功能情況；對于用藥中包含呋噻米、雙氫克脲噻、螺內酯、地高辛者應主動詢問用藥原因、心功能情況；對于腿腫、喘憋者要考慮有無心功能不全。

3.3其他日常服務中發現患者除基本醫療外，基層衛生機構還承擔出診、健康檔案建立、家庭醫生服務等工作，通過這些日常服務仍可以發現一些慢性心力衰竭患者，尤其對孤寡、行動不便、病情較重者非常有益，這些患者平素疏于就診、規范管理，常因病情加重而反復住院，是疾病管理“盲區”，基層衛生機構服務性質、特點決定是管理這類患者的最佳場所。

3.4暢通的雙向轉診慢性心力衰竭是反復發作疾病，最佳管理模式是基層衛生服務機構與上級醫院建立聯網體系，平穩期在基層衛生服務機構管理，急性期轉診至上級醫院，治療平穩后再轉回基層社區衛生服務機構，即暢通的雙向轉診模式。隨著國家推行的家庭醫生服務深入，越來越多慢性心力衰竭患者將納入基層衛生服務機構管理，在眾多患者中識別慢性心力衰竭患者是必然趨勢也是必須的。

作者：肖濤 尹朝霞 單位：首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心