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心力衰竭是各種心臟病的嚴重階段，隨著人口老齡化，高血壓、糖尿病、冠心病等疾病發病率的升高，同時合并心臟退行性瓣膜病，心臟收縮、舒張功能下降，老年心力衰竭的發生率、病死率明顯升高，60歲以上老年人心力衰竭發病率達1．3％，80歲以上老年人甚至達到10％。老年人日常活動量少，多種疾病并存，特別是合并高血壓、腦血管病，遺留有腦血管病后遺癥，肺代償能力低等原因，一旦受到某種因素誘發，病情急劇惡化，容易出現心力衰竭，繼之引起多臟器功能衰竭，治療困難，病死率高，因此，了解老年患者生理特點、心力衰竭特點，早期識別心力衰竭，控制誘發因素，積極有效地治療原發病，保護主要臟器功能，對于改善老年心力衰竭患者的生活質量，降低病死率有重要的意義。

1臨床資料

1．1一般資料：本組30例中男性18例，女性12例，年齡62～91歲，平均（79±5）歲，有基礎合并癥冠心病12例，高血壓、腎功能不全9例，慢性阻塞性肺疾病6例，糖尿病、卒中、關節炎、貧血11例，抑郁4例；

1．2臨床就診原因：咳嗽5例，全身乏力15例，反應遲鈍、嗜睡6例，胸悶8例，食欲不振10例，口唇發紺，面頸部出汗3例。

1．3誤診情況：30例患者中誤診17例，其中誤診為慢性支氣管炎，長期給予抗感染治療無效者5例，誤診為腦血管病6例，慢性胃炎，潰瘍病3例，植物神經功能紊亂1例，胸膜炎1例，均給予相關治療效果不佳。

1．4治療及轉歸：首先經過各項輔助檢查，在治療原發病基礎上，再給予如下治療：①凡有液體潴留者，均應使用利尿劑，直至患者處于“干重”狀態。要注意電解質及腎功能的監測。②加用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），適用于血壓偏高者，心力衰竭患者對ACEI的耐受劑量常較低，更易產生血肌酐升高，所以在應用前應全面評估他們的血壓、腎功能、電解質等。要從小劑量開始，緩慢增加劑量，密切隨訪并監測。③β受體阻滯劑。可用于心率≥70次/min、基礎疾病為冠心病患者。④加用醛固酮受體拮抗劑。⑤其他如地高辛，可以改善心力衰竭患者的癥狀。由于老年人代謝降低以及經常合并多種藥物，而且地高辛治療濃度窗口較窄，需要嚴密監測地高辛血藥濃度。經積極糾正心力衰竭治療，30例患者病情得到有效控制，康復出院。

2討論

2．1根據患者就診表現，結合臨床實踐，總結老年患者心力衰竭早期癥狀如下：①咳嗽：常表現為慢性干咳，以間斷性或陣發性咳嗽為主要癥狀，夜間或晨起比較明顯。慢性咳嗽：有些老年慢性心力衰竭患者，特別是單純左心力衰竭，主要癥狀可為干咳，且白天站立或坐位時較輕，平臥或夜間臥床后加重，肺部可聞及哮鳴音及濕音，易誤認為支氣管炎或肺部感染而延誤診斷。②不明原因地出現全身乏力、氣短、精神不振、虛弱、不愿意行走等癥狀：疲乏無力可為老年心力衰竭患者早期唯一的臨床癥狀。患者稍微活動或勞動后癥狀更加明顯。老年患者冠狀動脈病變彌漫，合并疾病多，心肌損害明顯，神經內分泌系統處于長期慢性激活狀態，心室重塑進展，心臟舒縮功能障礙，肺部充血癥狀輕微或缺乏，夜間陣發性呼吸困難常常是左心力衰竭早期具有特征性癥狀，老年人也有在白天出現陣發性呼吸困難，尤其是餐后或體力活動后，需要排除痰液阻塞氣道、急性心肌缺血發作及肺栓塞等疾病。③神經精神癥狀常見：老年人心力衰竭出現低心輸出量和低氧血癥，腦組織供血、供氧減少，表現為頭暈、焦慮、失眠、反應遲鈍、嗜睡、煩躁不安、精神錯亂等癥狀。精神錯亂可以是老年心力衰竭的主要表現，部分老人合并腦血管病，老年性癡呆，生活不能自理，長期處于焦慮抑郁狀態，極易誤認為腦血管病變。④消化道癥狀多見：出現右心力衰竭時，由于肝及胃腸道淤血，表現為腹脹、腹痛、厭食、惡心及嘔吐等消化道癥狀更多見，主要與肝、胃腸道淤血有關。味覺異常：有些老年患者口腔內有一種令人討厭的味道，由此導致精神苦惱、食欲缺乏及不斷飲水，這種味覺異常可隨心力衰竭的控制而消失［1］。⑤大汗淋漓：心力衰竭發作時，有些老年患者僅表現為大汗淋漓，尤其是面頸部大汗，往往是心力衰竭發作的象征。⑥其他：早期癥狀輕微時，可僅表現為倦怠、乏力、喜高枕等。

2．2體征：老年人心力衰竭體征基本同成年人，但其特征常因并存疾病所掩蓋，故有其特點。①呼吸增快，發紺明顯：老年人呼吸＞25/min，如無其他原因解釋應考慮心力衰竭的可能，老年心力衰竭患者口唇和四肢末梢發紺一般較中青年患者明顯。②心濁音界不大甚至縮小：由于老年性或阻塞性肺氣腫，叩診時心界常比實際心臟為小。心尖搏動移位，老年人由于脊柱后凸，胸廓畸形，常使心尖搏動移位，故此時不能作為心臟大小的指標［2］。③心率不快或心動過緩：成年人心力衰竭時心率明顯增快，而老年人因伴有竇房結功能低下或病態竇房結綜合征，可表現為心率不快，甚至心動過緩。④肺部音：不一定是代表心力衰竭表現，不少是由于慢性支氣管炎及其他肺部疾患所致，若伴有心動過速及奔馬律，則應視為心力衰竭表現，或如醫師熟悉患者的體征，在呼吸困難時肺部濕音增多或范圍擴大，則對心力衰竭仍具有診斷價值。⑤骶部水腫：長期臥床和衰弱的老年人，發生右心力衰竭后水腫首發于骶部而非下肢。老年人踝部水腫即見于心力衰竭，也常見于活動少，慢性靜脈功能不全和低蛋白血癥，還可能由于靜脈回流障礙、久坐以及服用鈣離子拮抗劑等，所以周圍性水腫不是老年人心力衰竭的可靠體征。⑥胸腔積液：老年慢性心力衰竭患者可發生不同程度的胸腔積液，這與體靜脈壓升高和低蛋白血癥有關，雙側多見，右側次之，左側較少見［2］。心性胸腔積液可發生于典型心力衰竭癥狀之前，容易誤診。

2．3輔助檢查：①心電圖檢查，簡單易行，價格低廉。常規查心電圖對了解患者有無左心室肥厚，是否合并存在心肌缺血或心律失常具有重要意義。可提供許多重要信息，包括心率、節律、傳導以及某些病因依據；心力衰竭患者竇性心動過速最為常見，但老年人也多見竇性心動過緩和心房纖顫，室性心律失常，房室傳導阻滯等。②胸部X線，表現為肺淤血而心影正常或稍大。心臟的外形和各房室的大小有助于原發心臟病的診斷，發現胸腔積液，還可及時發現有無肺部疾病。③心臟彩色多普勒超聲檢測，可以了解各心腔大小、有無左心室肥厚、各瓣膜結構及功能情況，左心室舒縮功能是否正常，是否存在心包病變。心臟彩色多普勒超聲檢查，有利于早期檢出心力衰竭，及時了解心力衰竭的進展。④很多心力衰竭患者常有冠心病、高血壓、血脂異常或糖尿病等基礎疾病，故應常規進行血脂，血糖，肝、腎功能檢測。老年人心力衰竭患者實驗室檢查特點：腎功能不全出現早，由于進食少，低心輸出量和利尿治療，使腎臟供血減少，表現為尿量減少和尿素氮升高，不明原因的尿少可能是老年心力衰竭患者的早期表現，需要密切關注腎功能；水電解質及酸堿失衡較常見，由于老年人的機體內環境調節能力下降，隨年齡增加，水、電解質紊亂及酸堿平衡失調發生率明顯增高，心力衰竭時因限鈉，食欲缺乏，繼發性醛固酮增加及利尿藥等因素，發生低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥、低氯性堿中毒、代謝性酸中毒等明顯高于中青年患者；實驗室檢查還可發現膽紅素、轉氨酶升高，凝血機制異常。

由于老年人心力衰竭癥狀缺乏典型性，需要臨床醫生提高警惕，避免漏診、誤診。診斷中特別重視心力衰竭的早期表現，癥狀特點，及時做血生化、心電圖、胸部X線片、心臟超聲等檢查，做到早發現、早診斷，并據此進行個體化治療，采取積極有效的措施控制心力衰竭的發展，改善患者預后。

作者：裴雁璐 陳天良 單位：山西省渾源縣人民醫院內科