本站小編為你精心準備了慢性心力衰竭患者規范化用藥研究參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

[摘要]

目的：觀察規范化用藥干預對慢性心力衰竭患者的效果。方法：選取275例心功能Ⅱ～Ⅳ級的慢性心力衰竭患者作為研究對象，隨機分為干預組140例和對照組135例。干預組患者分別于入院時、住院期間、出院前、出院后第1、2、3個月6個時點，經過評估—制定方案—干預—再評估循環，評價2組患者在出院3個月后的干預效果。結果：干預組與對照組患者對疾病知識和用藥依從性提高明顯高于對照組（P＜0.05）；干預組臨床不合理用藥情況改善顯著好于對照組（P＜0.05）。ACEI/ARB的使用率、達靶劑量率高于對照組（56.9%和29.2%；35.6%和16.4%，P＜0.05），β-受體阻滯劑使用率、達靶劑量率顯著高于對照組（48.9%和29.2%，27.6%和16.4%，P＜0.05），干預組較對照組患者用藥依從性明顯提高（干預組從來沒有占95.7%～100%，對照組十分經常占31%～56%，P＜0.05），干預組較對照組患者因心衰加重再入院率明顯下降（16%和33%，P＜0.05），2組死亡率無明顯差異。結論：規范化用藥干預能提高慢性心力衰竭患者有循證醫學證據的藥物治療，提高患者用藥依從性，降低再入院率。

[關鍵詞]

慢性心力衰竭；規范化用藥干預；效果

慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）是一種常見的、嚴重威脅人類健康的疾病，為各種心臟疾病發展的嚴重階段。雖然許多大規模臨床試驗和大量流行病學調查結果證實了血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β-受體阻滯劑的應用顯著地降低了CHF患者的病死率，但是，國內外流行病學的資料卻顯示，在實際診療過程中，藥物治療的進展并沒有明顯改善真實世界中心衰患者的預后[1]。國外報道[2],早期CHF患者出院后第3～6個月內再住院率達15%～30%。如何縮小臨床試驗結果與流行病學數據的差異是真正實現降低心力衰竭患者住院率、改善預后的重要問題。有薈萃分析表明，疾病管理干預可使心衰患者因心衰加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降30%，使再住院及死亡聯合終點事件降低18%[3]。目前，國內還沒有CHF患者規范化用藥干預模式方面的研究，因此，本文通過對CHF患者實施規范化用藥干預，研究其干預效果。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2012年1月-2013年12月在我院心內科住院的CHF患者，按照診斷、納入和排除標準確定研究對象275例，采用抽取隨機數字法將其分為干預組140例，對照組135例。納入標準：依據陸再英，鐘南山主編《內科學》第7版診斷標準，有器質性心臟病基礎且為第一診斷；有心功能不全證據，即近半年內左室射血分數（LVEF)＜40%、BNP升高符合心力衰竭標準或符合紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅱ-Ⅳ級；意識清楚、能進行正常交流，并愿意接受干預者。排除標準：肺源性心臟病；先天性心臟病和風濕性心臟病患者；合并其他嚴重急性疾病；合并CHF以外其他原因導致的軀體活動障礙及精神疾病患者。

1.2研究方法

1.2.1CHF患者藥學評估工具及判斷標準（1）CHF患者疾病知識知曉度評估：采用《2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南》，以后稱《指南》。規定的心力衰竭治療效果評估內容[4]：體質量增加、腿和腹部水腫、食欲很差、腹脹、勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難、咳嗽、咳痰、6min步行距離改變等；CHF患者治療用藥知識知曉度評估，采用明星等[5]藥師主導的住院患者用藥安全教育內容：怎樣按醫囑用藥、藥物的名字、藥物的作用（包括減輕或消除癥狀，減慢疾病進程或預防疾病）、藥物的療程及服用安排、藥物的使用說明（包括藥物服用須適應的生活方式和工作環境）、藥物的副作用或過敏反應，及應采取的做法、潛在的相互作用（包括藥物與藥物，藥物與食物，及藥物與疾病間的）、再次開方時的注意事項、所有其他針對單個患者或個別藥物的相關知識、藥物的儲存等。CHF患者用藥依從性情況評估，采用Morisky等[6]設計的“高血壓患者服藥依從性自我報告問卷的4個問題：你曾經有忘記服藥的經歷嗎；你有時不注意服藥嗎；當感覺更好時，你有時會停止服藥嗎；當感覺病情更壞時，你會停止服藥嗎。不依從性表現[7]：①沒有按處方取藥；②服用錯誤的劑量；③在錯誤的時間服藥；④一次或多次忘記服藥；⑤很快停藥。以上內容采用用李克特5點量表法制表，評估、判斷標準見表1。（2）臨床不合理用藥評估：采用高清芳等[8]開展藥學監護標準方法的11個問題，制定藥學評估量表。結合患者臨床實際情況，對患者既往用藥、目前用藥、出院后用藥進行評估。評估、判斷標準：每個條目采用李克特2級評分法，“合理”計0分，“不合理”計1分，各條目分值相加為總分。11個條目調查結果均為“0”分，即為合理，得分不小于1的項目，即為不合理，需進行干預。

1.2.2CHF患者規范化用藥標準以《指南》為指導，規范化用藥評估量表為依據，對干預組每個CHF患者于入院時、住院期間、出院前、出院后第1、2、3個月6個時點，經過藥學評估—制定方案—干預—再評估循環，評估干預效果。ACEI/ARB從小劑量用起，逐漸遞增，一般每1～2周劑量倍增1次，一直達到患者最大耐受劑量，但保證患者最低血壓不能低于110/60mmHg。β-受體阻滯劑從小劑量用起，逐漸遞增，一般每1～2周劑量倍增1次，一直達到患者最大耐受劑量，保證患者心率不低于55～60次/min，最低血壓不能低于110/60mmHg。

1.2.3藥學干預方法對照組在常規治療的基礎上，僅給予入院藥學評估及出院后第3個月電話隨訪，掌握其再入院、復診情況以及出院后藥物治療情況，并給予評估、記錄。干預組在常規治療的基礎上，由專職臨床藥師對患者及家屬開展以下工作：（1）患者入院第1～2天，藥師收集其基本信息，建立CHF藥歷。（2）藥師在全面掌握患者信息的基礎上，與患者及家屬進行交流、溝通。向其介紹自己身份，解釋CHF疾病的特點、影響再入院的因素、告知在做好藥物治療自我管理方面藥師可以給予他們以幫助。同時，發放《藥物咨詢聯系卡》和《慢性心力衰竭患者教育與指導手冊》，以后稱《手冊》。內容包括：CHF疾病知識（病因、誘因、癥狀、體征、并發癥等）、常用治療藥物知識、禁忌使用的藥物知識、生活方式改變、自我監測的內容、心衰的心理教育及家庭的配合等等。并介紹對其進行教育與指導可能花費的時間，通過與患者交流，以取得患者配合。（3）患者入院后第1至出院前一天，藥師依據藥學評估量表所列內容及判斷標準，對其進行藥學評估。（4）根據藥學評估結果，制定個體化藥學干預方案，進行規范化用藥干預。對于文化程度低者、高齡患者，主要采用語言教育、提供咨詢服務方式。對于文化程度高者或年輕患者，除針對性進行教育與指導外，提供文字材料《手冊》，以加深記憶。因患者住院期間時間較集中，患者及家屬有足夠時間和精力接受教育與指導。因此，應充分利用這段時間，使患者接收系統、完善的教育與指導，使患者及家屬在短時間內理解與掌握知識。（5）于患者出院后第1、2、3個月再對其進行隨訪，了解其再入院、復診情況以及幫助患者解決出院后遇到的藥物治療方面的問題，并給予相應的教育與指導，目的是強化教育與指導內容，出院以后采用電話隨訪方式評估干預。每個時點都經過評估—制定方案—干預—再評估循環。（6）藥師對患者的初始、變更、出院醫囑進行評估。確認為不合理用藥者，一方面與資深醫生、護士進行討論并溝通解決；另一方面，定期將不合理用藥醫囑匯總，作為培訓內容進行業務學習，并考核。使信息共享，共同提高。（7）藥師將干預內容記錄在藥歷中，作為專門的干預記錄，從而使得藥學干預更為規范并保證其落實到實處。需記錄的內容包括：用藥干預是否被CHF患者及家屬理解、掌握、接受；入院時、住院期間、出院前以及出院隨訪3個月后藥學評估結果、干預方案和干預結果。所有的記錄內容需被完好保存以保護患者的隱私，并與國家和衛生系統法律規范相一致。

1.2.4觀察指標觀察2組CHF患者疾病知識知曉度、治療用藥知識知曉度、用藥依從性、臨床不合理用藥情況、有詢證醫學證據藥物使用情況、再入院率、死亡率。

1.2.5統計學方法采用SPSS17.0統計軟件建立數據庫并對數據進行相關處理分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1從入組到隨訪結束沒有患者退出或失訪，共275例患者完成全部資料的收集。2組患者的年齡、性別、紐約心功能分級（NYHA分級）、B型鈉尿肽水平及心力衰竭的病因的差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

2.2初次藥學評估各項觀察指標進行統計學分析，2組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.33個月后2組疾病知識知曉度、治療用藥知識知曉度、用藥依從性情況分別是：干預組“了解”占88.6%～90%，對照組“根本不了解”占73.6%～90%；干預組“了解”占92.9%～95.7%，對照組“根本不了解”占57.9%～88.6%；干預組“從來沒有”占95.7%～100%，對照組“十分經常”占31%～56%。2組進行統計學分析P＜0.05，差異有統計學意義。

2.4臨床不合理用藥情況3個月后臨床不合理用藥情況，干預組占1.4%～38.6%，對照組占1.4%～55%。其中“沒有適應證而使用藥物”干預組為0，對照組占33.6%，如CHF患者預防使用抗菌藥物；“患者存在醫療需求或有藥物治療的適應證，但沒有得到藥物”干預組占1.4%，對照組占55%，如β受體阻斷劑、ACEI/ARB類藥物，患者有用藥適應證，但未及時的給予；“所選擇的藥物不恰當”干預組占0，對照組占4.3%，如患者應用ACEI類藥物出現干咳副作用而不知道及時更換ARB類藥物，因此停藥；“藥物（劑量、劑型、療程、給藥途徑、用法）不適宜”，干預組占0，對照組占18.6%，如利尿劑沒有堅持最小劑量長期維持；“重復用藥醫囑”干預組占0，對照組占23.6%，如雙氫克尿噻聯合呋塞米利尿；“對已有過敏史的患者使用藥物”干預組占0，對照組占1.4%；“已發生的和潛在的不良反應”干預組占38.6%，對照組占52.1%，如應用地高辛出現惡心、嘔吐胃腸道不良反應后還繼續用藥以致出現嚴重心動過緩；“已發生的和潛在的，有臨床意義的相互作用：藥物間相互作用、藥物與疾病、藥物與食物、藥物與實驗室檢查”干預組占23.6%，對照組占31.4%，如患者同時使用呋塞米、螺內酯、ACEI/ARB和補鉀藥，以致出現高血鉀；“藥物治療的目標未充分達到”干預組占0，對照組占1.4%，如患者應用β受體阻斷劑、ACEI/ARB類藥物，沒有按要求及時調整劑量，按出院時劑量長期使用，不能達到最大耐受劑量。兩組間進行統計學分析P＜0.05，差異有統計學意義。

2.5有詢證醫學證據藥物用藥情況出院時2組ACEI/ARB和β-受體阻滯劑的使用率（干預組34.3%和31.8%；對照組25.0%和26.3%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3個月后干預組ACEI/ARB的使用率、達靶劑量率明顯高于對照組（56.9%和29.2%；35.6%和16.4%，P＜0.05），β-受體阻滯劑使用率、達靶劑量率明顯高于對照組（48.9%和29.2%，27.6%和16.4%，P＜0.05），見表3。

2.6再入院率和死亡率出院后3個月時干預組較對照組患者因心衰加重再入院率明顯下降（16%和33%，P＜0.05）。干預組與對照組死亡率（1.4%和1.5%，P＞0.05）無明顯差異。

3討論

在繁忙的工作中，醫護人員沒有意識到或沒有充足的時間對門診和住院患者進行規范的干預，患者會因沒有癥狀就不到門診隨診，甚至不遵守醫囑服藥。例如：利尿劑使用量不足或過量，引起心力衰竭失代償或電解質紊亂；隨意增減ACEI/ARB或β-受體阻滯劑類藥物劑量，使其不能發揮相應作用；隨意加用非甾體類抗炎藥等心衰禁用的藥物；因害怕（或）藥物不良反應而停用藥物等等。引發心力衰竭加重，從而導致CHF患者癥狀惡化，不得不住院治療。分析出現此現狀可能的原因：一方面是CHF藥物使用與指南比較還有很大的差距[9]，另一方面由于在CHF診斷治療上有相當多的臨床醫生存在著偏差，使得較多的CHF患者得不到及時有效的治療，病情延誤，預后惡化[10]，胡安新等[11]研究發現CHF患者再入院率與對疾病知識知曉度、治療用藥知識知曉度、用藥依從性呈負相關，與臨床不合理用藥呈正相關。因此，也與缺乏對CHF患者有效的干預有很大關系。實施規范化用藥干預，使患者及家屬了解疾病的發生、發展和轉歸過程。明白遵醫囑的重要性，不遵醫囑服藥、自行減藥或停藥是心衰加重的主要原因之一，從而糾正了患者在用藥方面諸多錯誤認識和錯誤行為。通過干預使患者及家屬明白，出院后應按時隨診，以保證其治療的連續性以及藥物治療的有效性，讓家屬積極參與到患者長期用藥的管理中來，從而顯著提高了指南推薦藥物的使用率和達靶劑量率,規范了患者用藥，縮小與指南差距。

強化心衰患者及家屬對藥物及疾病相關知識的教育，使患者增強治療疾病的信心，提高其對醫務人員的信任感和治療依從性。當病情出現惡化征兆時，患者能及早就醫，避免再次住院，從而減少了再入院率。另外，干預組與對照組死亡率無明顯差異，這可能與觀察時間較短有一定關系。研究發現，規范化用藥干預的實施明顯提高了CHF患者對疾病和治療藥物知識的知曉度，提高了患者用藥依從性，明顯改善了患者臨床不合理用藥情況。由于我院地處郊區，收治的患者以農村居民為主，經濟狀況差且多數文化程度較低，甚至文盲。一般入院時病情較重，且住院時間較短。許多藥物如ACEI/ARB和β受體阻滯劑還未啟用或啟用后未來得及調整劑量，患者便已出院。所以患者出院時ACEI/ARB和β受體阻滯劑的使用率和靶劑量達標率兩組間無顯著性差異，但也說明這部分患者更需要通過隨訪、提醒、教育、監督等手段促進患者自我管理，提高依從性，從而達到改善心衰患者預后的目的，對這部分CHF患者開展規范化用藥干預其意義更大。

4結論

實施規范化用藥干預，能使患者及家屬積極主動的參與到其治療管理中來，更好的管理自己。明顯提高了CHF患者對疾病和治療用藥知識知曉度，用藥依從性，改善臨床不合理用藥情況；提高指南推薦藥物的使用率和達標率，降低患者的再入院率。相信隨著研究時間的延長，能更客觀地評價干預措施對CHF預后及其經濟學意義，是符合我國國情的疾病管理模式。

作者：胡安新 徐冬梅 周華 邱波 王同成 單位：濟南市第三人民醫院