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摘要：

由于慢性心力衰竭具有遷延難愈、證候復雜多變的特點，決定了中藥及其復方對CHF治療應該分階段、分層次進行，才能體現其多途徑、多靶點的綜合優勢。但目前對慢性心力衰竭的中醫證候要素、證候類型及其演變規律尚缺乏統一的認識，療效無法得到認可，優勢無法得以體現，嚴重制約了中醫藥在臨床中的推廣和對本病防治的公信力?；谝陨险J識，將慢性心力衰竭分為加重期和緩解期兩期，加重期以標實證分類，寒熱分治;緩解期以本虛證分類，在陰陽、氣血辨證的基礎上，依臟腑(三焦辨證)進行系統論治。

關鍵詞：

心力衰竭，慢性;兩期;本虛標實證;分類;病證結合

CHF是一種心臟疾病發展進入終末期后出現的嚴重結果，隨著心臟結構的改變和功能的損害，此階段患者表現為癥狀的加重和緩解反復交替出現，每次癥狀的加重都可造成心肌不可逆損害，長此以往，心臟疾病最終皆將發展為CHF，是導致患者死亡的重要原因之一。臨床上如何抑制心肌的進行性損害甚至逆轉心室重構，從而延緩心臟功能進行性惡化、甚至使心臟功能逐漸向恢復的方向轉化，減少心血管終點事件，是臨床醫師迫切需要研究的重要課題。經過中醫藥界多年的研究，人們對CHF的病理實質有了較系統和一致的認識，將其病因大致歸納為:感受外邪、勞倦過度、七情內傷、年老體衰等四大因素，氣虛、陽虛、陰虛是誘病的始動因素，水飲、痰濁、瘀血則為后續病理產物，病屬本虛標實之證，究其根本，本病病位在心，亦涉及肺、脾、腎、肝及三焦諸臟腑，貫穿在心衰發生發展全過程，歸根結底是氣虛血瘀水停。本課題組研究認為，將本虛標實證分類方案運用于CHF病證結合模式中具有較大的優勢，現分述如下。

1執簡馭繁，以兩期本虛標實證分類

1.1目前辨證分型存在的問題

中醫學對CHF的治療有著獨特的療效和明顯的優勢，在數千年的積淀中，形成了多種行之有效的辨證體系。由于CHF的證候復雜多變，業界對其辨證分型呈現出百家爭鳴之態。不同的醫家結合自身經驗，以患者臨床癥狀為主，通過望聞問切，將四診所獲得的信息進行整理，提出的防治策略也各具特點，臨床分型多樣化，如八綱辨證、六經辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證等，這些辨證體系在CHF的臨床診斷和治療中均有所采用，但以上多種辨證體系之間存在交叉關系，互有重疊，因此往往導致臨床醫師對于同一患者辨析之后得出多種不同的辨證結果的復雜現象［1－2］，由于各家論述顯得雜亂無章，因此對其病因病機、臨床辨證分型、療效判定標準，目前尚缺乏共識，具有極大的隨意性和主觀性，很難客觀量化，在一定程度上影響了所制定的“證候標準”的可靠性和準確性，并且在治療過程中辨證與辨病相互脫節，忽視心功能不全的客觀存在，治療過度看重短期內改善臨床癥狀和心功能指標，缺少了針對癥狀改善后的以恢復臟腑功能為主的后續治療，故存在一定的局限性和治療盲點。

1.2以虛實分類，寒熱分治

對于一個行業來說，各種思潮的碰撞、交匯現象很正常，但最后都應該有一些論述達成共識，為后學者提供思路和平臺，這樣才能推動業界向前邁進。三焦失利、氣水代謝異常為CHF的病機關鍵，其病位在心，亦涉及上下表里內外，是一個全身性的病理損害過程，本虛水瘀互結是根本，外感寒熱為誘因，病機可概括為:心氣虛→心陽虛→三焦失利，氣水代謝失?！谎５?，水停臟腑→三焦壅塞，痰瘀水?！K腑陰陽俱虛，與三焦壅塞虛實夾雜并存［3］。在臨床應用中，辨證分型的制定應具備簡明扼要、方便掌握等基本特征，既能概括證候特征，又利于指導臨床選方用藥?；谝陨险J識，課題組在多年研究的基礎上［4］，結合現代醫學對本病的認識，摒棄了以往注重治標、輕視治本、過度注重緩解癥狀而忽略了根本病因的缺陷，充分發揮中醫藥對臟腑修復的優勢，將CHF分為“加重期”和“緩解期”兩期:加重期為標實證，寒熱分治為要;緩解期為本虛證，在陰陽、氣血辨證相結合的基礎上，依臟腑(三焦辨證)分治，體現“急則治其標、緩則治其本”的辨證施治思想。

2重視三焦通暢，以恢復臟腑氣化

2.1三焦氣化與水液代謝

《素問•湯液醪醴論》“去菀陳莝，……開鬼門，潔凈府”治水三法與《金匱要略》“腰以下腫，當利小便”的治法至今仍有深遠指導意義。深究CHF發病的根本，不外乎三焦氣化不利，不能通調水道;氣化失司，不能蒸化水液，導致水液潴留，故聚而成飲成痰，更甚者水濕泛濫，聚而成腫。三焦主持著全身上下諸氣，總司全身內外上下的氣化和氣機，起著疏通水道、運行水液的功能。三焦的生理功能對于人體的氣水代謝具有不可小覷的調控作用。要想保證三焦功能正常發揮，必須保證心、肺、脾、腎四臟功能正常，且四者之間相互協調一致，如若當中的任何一臟出現功能失常，都可能導致三焦不利的結果出現?！妒備?#8226;三焦病》載:“三焦乃決瀆之官，水道出焉，三焦俱病，故腹脹氣滿，不得小便，溢為水脹?！薄短绞セ莘?#8226;水病論》載:“三焦不瀉可致使水氣溢于皮膚而令腫，手按腫處隨手而起，如皮裹水之狀，口燥舌干，不得臥，小便黃澀。”《沈氏尊生書•三焦病源流》中也提到:“上焦如霧，霧不散，則為喘滿，此出而不納也;中焦如漚，漚不利，則留飲不散，久為中滿，此上不能納，下不能出也;下焦如瀆，瀆不利，則為腫滿，此上納而下不出也。”心肺功能的氣化表現可理解為“霧”，脾胃功能的氣化過程可歸納為“漚”，肝腎功能的氣化結果可認為是“瀆”。人體氣化過程是以臟腑、經絡等的正常結構功能和生理功能活動為基礎，反過來，臟腑、經絡等又可以從人體氣化過程中得到其必需的物質和能量，從而為實現自我修復、自我更新和自我再生提供保障。《素問•靈蘭秘典論》載:“氣化則能出矣?！迸K腑是氣化的主體，脫離了氣的運動，生命活體功能便失去了存在的條件。臟腑、經絡等的生理活動本質和核心內容就是氣化運動，人體的生命現象更是一個氣化運動完整過程的體現。中醫學認為，氣化是生命的基本特征，脫離了氣化，生命便無以存在，人體一切生命活動，都與氣化息息相關。不僅如此，氣化又與臟腑經絡共生共存，脫離了臟腑經絡，氣化不得發生;停止了氣化，臟腑經絡不得維持，從而形成了一個規律性模式:該氣化模式以氣為中心，臟腑為載體，經絡為內外上下溝通的通道，陰陽平衡消長，五行生克制化，最終得以完成寓自控性與開放性于一體的氣的升降出入。

2.2提出不同治療時間窗口

深究三焦病變，雖存在偏于氣或偏于水的差異，但氣水病變兼夾毋庸置疑，在臨床上即表現為咳嗽喘息不得臥、痰多尿少、腹脹水腫嘔惡等氣水代謝失常的綜合證候。CHF證候復雜多變，病程遷延難愈，故中醫藥對其辨證施治須分層次、分階段進行。因此，臨證時需根據疾病病位的不同，以寒熱分類，從上中下三焦進行論治。在CHF加重期:歸其為標實證，以寒熱分治，主要將其辨為寒瘀水結、熱瘀水結兩型。從中醫理論認識的角度考慮，此期臨床多表現為水飲、水濕、痰濁、血瘀等標實證，以水腫和液體的潴留為主，故重點應予以瀉肺平喘、清熱解毒、利水消腫、溫陽益氣、活血化瘀、救陰固脫、回陽救逆等治療方法，以期盡可能短時間地緩解CHF癥狀，控制CHF的發作。

2.2.1病位在上焦

心為五臟六腑之大主，乃君主之官，心動則五臟六腑皆搖。生理上，心肺二臟同居于上焦;功能上，肺臟主氣，心臟主血，氣為血之帥，血為氣之母，氣血相貫，二者各司其職，便可達到氣充血盈。若是心病日久，每遇誘因，如外感因素或情志、飲食、勞倦等，必會導致血行不利進一步發展，從而影響到肺臟的宣發肅降功能，進而會影響到通調水道之職，導致水飲壅塞于上焦，亦即肺臟無力維持三焦的通暢。當痰飲阻塞于息道之時，逼迫肺氣上逆，則臨床可出現胸悶、喘促、咳嗽等癥狀;水飲停于肺，臨床可見患者喘息不得臥、咳痰，一般為白色夾帶泡沫甚者咳粉紅色泡沫痰。痰飲屬陰邪，陰邪致病，致蒙蔽清竅上擾神明，故患者自覺神昏，頭暈目眩甚;另外，當水飲凌心之時，患者必發心悸，勞累后更甚。病程初期，患者常以心氣虛的癥狀為主，亦即陽虛，隨著疾病進一步發展，可出現三焦壅塞諸癥，綜合全身癥狀可歸納為以氣、痰、水、瘀內停為主的本虛標實之證。此時病情尚且輕淺，此期施治的重心應在于標，應迅速緩解其癥狀，恢復宗氣的功能，使上焦升降有序，水從道走，不致于水濕泛濫。在治療過程中當以祛邪為主，以寒熱分治，治法的選擇以瀉肺平喘或升補宗氣二者為要。

2.2.2病位在中焦

如若上焦氣化失司，肺臟不能通調水道，水液無以下輸膀胱，從而潴留中焦，可繼發脾胃二者不堪重負，運化水液功能受損:一方面可導致氣血津液生化乏源，陽虛故心脈不得溫煦，血虛故心脈不得濡養，心功能無以正常維持;另一方面，脾胃二者受損，必會導致元氣不足，宗氣失養，不可貫心脈而出現陽氣郁滯、心陽不振，故表現為水氣滿中。如《類經•藏象類》所載:“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脘;下焦不治，則水亂二便?！睗窭в谄?，則嘔惡、食欲不振;痰飲停于胃，胃氣上逆則嘔吐、脘腹脹滿;痰飲聚于腹中故臌脹納呆;腑氣郁滯，故可導致大便秘結。此時當培土以治水，健脾暢中，以調節脾胃的升降功能，助脾氣化濕健運，治療當先別寒熱，或健脾利水，或清熱解毒消腫為大法。

2.2.3病位在下焦

若疾病失治或誤治，水液彌漫下焦，必會導致下焦乃至全身出現水腫，按之凹陷，甚者可出現陰腫;伴心悸氣短，胸悶憋氣，勞累后更甚，以及腹脹納差、口渴、小便不利等全身癥狀。水飲壅塞下焦，腎失開合，則小便短少，水飲外溢于肌膚，表現為水腫。三焦不僅保證了元氣水液的正常運行施布，亦為血液的通行提供了保障，三焦若發壅塞，氣滯水停的同時必會伴有血瘀。陽氣虧損，不能化氣行水固然是此期的主要病機，但觀察發現［4］，初來就診或剛收住院患者，若其病情出現反復或加重，必可找出明確誘因。一方面可見心悸氣短、形寒肢冷、舌淡胖嫩等諸多陽氣虛乏之虛象，另一方面亦可見到咳嗽痰多、胸悶憋氣不得臥、肢腫、大便秘結、舌紫暗有瘀點、苔厚膩等痰飲瘀熱之實象。對于陽氣虛損者，以溫陽化氣為治療的唯一宗旨，氣化行則津四布，猶如旭日凌空，陰云自散。溫陽化氣、利水行濕，諸癥頓消。甚者當溫陽固脫，對于熱瘀水結者，或前后分消為要，或清熱活血清利為主，邪去方可正安。

3病證結合模式

在CHF緩解期的優勢最近幾年，現代醫學對于CHF的治療理念發生了重大轉變，體現在臨床治療策略上，可以發現從以前的血流動力學逐漸過渡到了系統生物學干預時代，更多地體現了對于未病先防和長期治療的重視，將防線往前推至無癥狀時的干預。緩解期是中醫藥治療CHF的關鍵，直接關系到疾病的預后及轉歸，充分體現中醫對慢性病治療和管理的優勢。此期患者水飲、痰濁、血瘀等標實證基本得到控制或減輕，臟腑功能虧虛的本虛證則上升為主要矛盾，恢復臟腑氣化功能，減少患者再次發病率和病死率是此期治療的關鍵。結合現代醫學對CHF病理病機特點的認識，本身患者便存在心功能不全，心力衰竭又是一種進展性的病變，一旦發病，即便在臨床的穩定階段，無新的心肌損害發生，疾病其自身仍可更進一步發展，隨著時間的推移，毫無疑問會導致水液的再次潴留。因此，在整個病程中，應將利水消腫以減輕循環血容量這一理念貫穿始末。杜武勛教授指出，治療應以益氣、溫陽、滋陰、活血、化瘀、升補為治療原則，時時注重陰陽氣血的平衡，通過調理全身臟腑功能，在陰陽氣血辨證相結合的基礎上輔以利水消腫，目的在于增強患者抗病御邪能力，促進組織修復，改善生活能力，提高生活質量，減少心衰的反復出現，從而做到既病防變［5］。依賴于對心力衰竭代償機制的改善，防止對于心肌細胞的損害進一步加重，避免CHF急性發作，勸導患者提高其運動量，幫助其提高生活質量，延長其生存壽命，降低其再住院率和死亡率，是中醫藥治療CHF所追求的最終目標。在臨床治療過程中，應充分利用中醫學的特點，深入探究CHF的病因病機，根據不同證型的證候特點，認識到慢性心衰非獨心病，而是以心衰為主的五臟功能綜合失調。提高療效必須辨證論治，從調整五臟陰陽及氣血平衡入手，以修復和重建心氣血陰陽的平衡，促進疾病好轉與康復［6］。

參考文獻：

［1］安良，李彬，朱明軍，等.慢性心力衰竭辨治體會［J］.中醫研究，2010，23(10):56－57.

［2］張天奉，鄒演梅.辨證論治的局限性分析［J］.遼寧中醫雜志，2010，37(8):1461－1462.

［3］華新宇.慢性心力衰竭中醫病機的三焦觀［J］.光明中醫，2010，25(11):1963－1964.

［4］杜武勛.加味己椒藶黃湯治療熱瘀水結型心水(充血性心力衰竭)的臨床研究［J］.中醫研究，2003，16(2):21－23.

［5］張少強，杜武勛，魏聰聰，等.杜武勛教授治療慢性心力衰竭學術經驗總結［J］.四川中醫，2012，30(9):1.

［6］付月笙.從五臟相關理論探討慢性心力衰竭的辨治思路［J］.光明中醫，2009，24(10):1843－1844.

作者:莊園 杜武勛 張美玉 靳冬慧 鞠靜 闞振棣 叢紫東 孫非非 王智先 單位:天津中醫藥大學 天津中醫藥大學第二附屬醫院