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摘要：

目的：研究經皮腎動脈去交感神經術對慢性收縮性心力衰竭患者心功能改善的作用。方法：將60例慢性收縮性心力衰竭患者分為2組，其中RDN組接受雙側腎動脈去神經治療，對照組僅接受藥物治療。對所有的患者進行6個月的隨訪，觀察N末端腦鈉肽前體、6min步行距離、心功能、血壓及生化指標的變化。結果：6個月隨訪時，與對照組比較，RDN組左室射血分數顯著提高［（39．1±7．3）％︰（35．6±3．3）％，P＜0．05］，NT－proBNP顯著下降［（440．1±226．5）pg／ml︰（790．8±287．0）pg／ml，P＜0．05］，6min鐘步行距離顯著提高［（301．2±139．5）m︰（227．2±65．0）m，P＜0．05］，血壓顯著下降［（123．3±68．5）mmHg︰（139．8±80．2）mmHg，P＜0．05］。結論：RDN可能是一種有效的治療慢性心力衰竭的新技術，可有效提高患者LVEF，改善心功能，提高運動耐量。

關鍵詞：

腎去神經化；交感神經系統；心力衰竭；血壓

全球慢性心力衰竭（心衰）患者約1億人，每年大約有100萬心衰患者因心衰住院，超過300萬人次在門診接受治療［1］。心衰患者猝死發生率高于正常人群6～9倍，全美所有死亡患者中心衰患者約占1／8，每年約有30萬人死于心衰［1］。根據最新美國流行病學調查，2012年全年與心衰相關的就診醫療費用達到300億美元，預計此項醫療成本將在未來10年持續上升［2］。交感神經過度興奮是心衰發生發展的重要因素，其中腎交感神經激活程度與心衰程度直接相關，對心衰的預測具有重要價值［3］。近年有研究顯示，一種新型的經導管射頻消融去腎交感神經術能特異性地去除腎臟的傳入及傳出神經［4］。RDN通過去除腎臟交感神經，從而達到降低全身交感神經系統的作用［5－6］。一些研究結果提示，RDN可在一定程度上改善心臟功能及腎功能［6－7］。REACH－Pilot是一個小樣本的單臂研究，本研究擬通過對照研究，進一步證實RDN對慢性心衰的有效性及安全性。

1對象與方法

1．1對象納入

2014－01－2015－07明確診斷為慢性收縮性心衰患者60例，分為對照組與RDN組，每組各30例。納入標準：NYHA分級Ⅱ～Ⅲ；左室射血分數＜40％；N末端腦鈉肽前體＞125pg／ml。排除標準：有腎動脈狹窄病史或影像學提示腎動脈狹窄；腎小球濾過濾＜45ml•min－1•1．73m－2；1型糖尿病；嚴重的心臟瓣膜疾病；懷孕或在研究過程中計劃懷孕；6個月內發生過心肌梗死及腦血管意外；收縮壓＜100mm－Hg（1mmHg＝0．133kPa）。該研究得到上海中醫藥大學附屬普陀醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1．2治療方法

所有患者均接受最大耐受劑量的抗心衰藥物治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、螺內酯等。隨訪期間根據患者血壓、心率等情況調整藥物治療劑量。RDN組患者術前1次嚼服腸溶阿司匹林300mg或氯吡格雷300mg，術中靜脈注射普通肝素6000～8000U。于右側腹股溝處備皮，消毒，于股動脈處穿刺，置入7F血管鞘。以JR4導管進行左右腎動脈造影，置入6F射頻消融導管，分別在左右腎動脈以溫控模式、8～10W、50℃進行螺旋式消融，每個點有效消融時間為60s，左右腎動脈各消融4～6個點（相鄰消融點間隔0．5cm），術后復查腎動脈造影。對照組僅接受藥物治療。

1．3觀察指標

隨訪6個月，檢測患者有效性指標（NT－proB－NP、LVEF、NYHA分級、6min步行距離）及安全性指標（GFR、心率、血壓）。

1．4統計學處理

采用SPSS21．0進行數據統計，所有計量資料采用珔x±s表示，數據比較采用t－test統計，計數資料采用數量（百分比）表示，數據比較采用χ2統計或fisher精確檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2討論

本研究是一項前瞻性隨機對照研究。在6個月的隨訪中，RDN組患者運動耐量改善，且LVEF與NT－proBNP較對照組明顯好轉。在安全性評價中，RDN組血壓較對照組有所下降，但是未出現因低血壓引起的暈厥黑朦，兩組GFR也未出現顯著差異。2009年Krum等［4，8］的HTN系列研究表明，RDN可能是治療頑固性高血壓的一種有效治療手段，但隨后的HTN－3研究［9］結果卻顯示RDN降壓幅度與假手術組降壓幅度相仿，未見顯著差異，RDN的療效再次受到質疑。但RDN關于治療心衰的研究仍未停止。RDN能夠阻斷腎交感神經，從而降低交感神經系統和RASS的激活，因此有望成為治療心衰的一種有效方法［7］。本課題組前期動物實驗已經證實，RDN在起搏器誘導的豬心衰模型中能夠有效抑制RAAS系統，并改善心功能［10］。此外，有研究顯示RDN能夠改善自發性高血壓大鼠左室肥厚的進展，這可能與降低血壓和降低心肌組織toll樣受體4、核轉錄因子、腫瘤壞死因子－α和白細胞介素－6有關［11］。RDN對心衰患者心功能的影響目前仍不明確。有研究對8例心衰患者進行RDN，結果提示6min步行距離得到提高，但由于樣本量關系，LVEF未見明顯改善［7］。該研究是一項單臂小樣本研究，故不能作為RDN治療心衰的推廣依據。另一項關于72例難治性高血壓的研究中，RDN在有效降低血壓的同時，可改善左心室重量指數、左室質量／體表面、左室壁應力和LVEF［12］。Brandt等［13］的研究納入了合并有左室重構及舒張功能障礙的64例患者，經RDN治療后，患者左室舒張功能均明顯改善，LVEF也得到一定程度的提高。最新的一項關于舒張性心衰的研究因病例募集數目不足提前終止，該研究結果提示，RDN并不能改善LVEF保留的舒張性心衰患者的心功能［14］。目前仍有大量關于RDN治療心衰的臨床研究正在進行，包括REACHtrial、Simplicity－HFtrial等。本研究非隨機研究，且未設立盲法，未設立假手術組，因此研究結果可能出現偏倚。總之，RDN可能是一個有前途的治療慢性心衰的新技術，但需要更多更長期的實驗和臨床證據。

作者:郜俊清 楊偉 劉宗軍 單位:上海市普陀區中心醫院心內科