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腦梗死(cerebralinfarction，CI)即腦梗死，是一種臨床常見、多發腦卒中，病死率高達10%~15%，存活患者中約70%的患者喪失生活自理能力，及時、有效的治療是改善患者預后的關鍵[1]。CI治療一直是醫學界難題，目前尚無被根治的治療方法，現有的治療方法包括藥物保守治療、微創介入治療、手術治療等，部分治療手段有明確的應用指征，不合理應用不僅不能使患者獲益，還可能帶來額外的風險，如大骨窗開顱血腫清除術僅適用于疾病較急、病情兇險、血腫較大、顱內壓較高患者，手術創傷較大，患者預后多較差。腦梗死急診急救技術發展進步的過程實際上是一種不斷循證、不斷積累的過程，這些循證信息為各醫院開展腦梗死治療提供了支持，最大程度降低技術運用風險。醫院應盡可能吸收他人有益的經驗與成果，不斷完善筆者所在醫院腦梗死急診急救技術水平。以下就筆者所在醫院腦梗死診治與護理過程中循證醫學具體應用情況與實際效果進行探討。

1資料與方法

1.1一般資料以2011年2月-2014年1月筆者所在醫院收治的腦梗死患者作為研究對象。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)確診為CI；(3)存活入院，并未在送院時死亡；(4)非它院轉院入院。共納入患者92例，其中男51例，女41例，年齡51~79歲，平均(71.1±2.5)歲。合并糖尿病11例、高血壓43例、脂代謝異常19例。發病至入院時間：20min~52h，平均(1.3±0.2)h。

1.2方法

1.2.1急性發作期間(1)急診急救循證：入院或院前急診急救時獲取體征、癥狀表現、病史信息，判斷卒中類型、病情危重水平，了解是否合并高血壓病、糖尿病、心臟病、血脂代謝紊亂，吸煙與飲酒、用藥史等危險因素，據病情安排抗血小板聚集、神經保護劑、擴張血管改善微循環藥物、抗凝、脫水、降壓、預防電解質紊亂藥物、給氧等對癥與支持治療，入院時立即送CT室行影像學檢查，針對性開展血管介入甚至開顱手術治療。(2)日常循證：按照CI常規治療與護理路徑，進行每日體征、病情觀察，并逐一記錄在案，對于危重患者，醫師進行每日訪視，必要時行血液生化檢驗(常見指標包括HCY、MPV、HsCRP、FIB等)、床頭影像學檢查、血氣分析，針對性調整治療方案，如轉出血性腦梗死，調整抗凝治療，必要時行血管介入治療。

1.2.2康復治療循證(1)康復治療：度過腦卒中急性期，患者伴有不同程度后遺癥遺留，同時仍存在并發、復發風險，但生命體征趨于平穩，循證治療應關注康復治療，包括卒中吞咽障礙、偏癱、精神障礙等各類功能障礙治療，利用各類測試、量表評估病情，如以飲水試驗評估卒中后吞咽障礙，制定、落實治療方案。(2)并發癥與復發預防：部分患者仍可能出現各種并發癥、復發，如合并有合并癥患者，可能出現代謝紊亂、器官衰竭等并發癥，康復期可能出現再出血、再梗死，應從體征監測、危險因素控制等方面做好預防工作。

1.3療效判定標準參照1995年“腦卒中臨床神經功能缺損程度評分標準”評價臨床療效，(1)痊愈：功能缺損評分降幅91%~100%，病殘程度0級，恢復至發病前狀態；(2)顯效：功能缺損評分降幅46%~90%，病殘程度仍未1~3級；(3)有效：功能缺損評分降幅18%~45%；(4)無效：功能缺損評分未下降或增加，或死亡[3]。

1.4統計學處理采用SPSS18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

痊愈9例，顯效42例，有效30例，無效11例(死亡10例，1例放棄治療出院)。入院時NIHSS評分：2~14分，平均(7.76±4.21)分，出院時(3.85±1.18)分，與入院時比較差異有統計學意義(P<0.05)。住院時間5~43d，平均(18±6)d。其中抗血小板聚集治療措施使用182例次。

3討論

CI治療尚無確切有效的治療方法，及時、有效的治療是降低CI病死率、改善患者長遠預后的關鍵。CI治療措施繁多，基礎治療如給氧、降壓、脫水、預防電解質紊亂等常通過經驗、判斷病情、循證落實，而特殊治療如給予抗血小板聚集、神經保護劑、擴張血管改善微循環藥物、血管介入甚至是開顱手術，常需要完善的循證，把握適應證禁忌證，綜合考慮風險獲益，及時、有效運用，避免延誤治療時機，帶來額外風險。抗血小板療法運用最為普遍，有助于預防CI再發，且適應證較廣，對于發病48h內CI有效。針對顱內壓明顯升高甚至已并發腦疝者，才應考慮甘露醇，使用需慎重。針對有合并癥患者，還應積極控制合并癥，如針對血脂代謝紊亂患者，應考慮調脂，高血壓患者應積極降壓，考慮治療方案對合并癥影響。有血管介入治療條件者，可考慮介入治療，如微創抽吸術，手術治療如開顱血腫清除術。

當前，筆者所在醫院腦梗死救護路徑、循證醫學應用水平仍存在改善空間：(1)建立各系統、規范的診療路徑，鄭舟軍等證實在腦卒中二級康復中，應用臨床護理路徑有助于提高康復效果。筆者所在醫院盡管制定有詳細的循證護理方案，但更注重個體化護理，強調診療方案的制定、落實，強調據循證信息調整治療策略，給管理帶來了困難；(2)關注治療時間窗，發病時間不同腦卒中患者預后，存在較大差異，腦卒中治療在于不同方案實際的把握，筆者所在醫院通過加強監護，獲取指征信息再開展針對性的治療與護理對策，可能為時已晚，腦梗死患者預后較差，應采取相對積極的治療策略，對不同醫護策略限定相對嚴格的時間窗，避免患者病情向不可挽回情況發展；(3)注重關鍵信息管理，腦卒中患者院內死亡影響較多，醫院應注重關鍵信息的尋找，有助于提高循證水平，提高醫護工作預見性、針對性。綜上所述，循證醫學貫穿于腦梗死急性發作期、康復期治療的始終，循證方法內容繁多，既有經驗性循證，也有精準化指標獲取循證，是降低并發癥與復發風險，保障治療安全的基礎。

作者：張懷安 單位：豐縣人民醫院