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【摘要】  目的  觀察循證醫學（evidence-based medicine，EBM）教學模式在外科臨床教學實施中的效果，探討其應用的可行性及有效性。方法 選取 2018 年—2020 年在大連醫科大學附屬第一醫院骨科實習的臨床醫學專業五年制本科生 126 例，隨機分為對照組和實驗組。對照組采用傳統教學手段，實驗組采用 EBM 教學模式實施臨床教學，分別在培訓結束時對兩組學員進行考核及問卷調查。結果 書面理論測試成績、臨床實踐能力測試成績實驗組顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P＜ 0.05）；調查問卷評估中學習興趣、學習效率、主動的互動、學習注意力、團隊合作能力實驗組均顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05）。結論 EBM教學模式可以改善傳統教學中存在的一些弊端，激發學習興趣，培養創意思維，提高教學效率，使外科臨床教學更加高效、精準、直觀，應用前景廣闊，值得進一步探索和推廣。

【關鍵詞】循證醫學 ；外科學 ；臨床實踐 ；教學應用 ；醫學教育 ；教學改革 ；臨床思維

外科臨床醫學是一門實踐性很強的學科，它既有自身的理論體系，又與基礎醫學和其它臨床醫學學科密切相關，更加注重學生綜合素質和臨床科研能力的提升。傳統的外科臨床教學過于注重知識、經驗與技巧的傳授，雖可提升學生的知識儲備及臨床技能，但學生的主動性、參與度、實踐能力及創新精神不足，同時也存在知識更新慢、缺乏臨床思維等不足。近年來，循證醫學（Evidence-Based Medicine，EBM）的發展在醫學領域產生了巨大的影響，EBM 的思維體系已逐漸滲透到臨床醫學的各個專業方向，并產生了積極的效果[1-3]。EBM 的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合，EBM 思維對于醫學院校培養一名合格的臨床醫師至關重要，此外，EBM 也迅速和臨床實踐與教學相結合，為臨床教學提供了新思路[4-7]。近年我們嘗試將 EBM 應用于外科臨床教學中，取得了滿意的教學效果，本文分別從EBM 在外科臨床教學中的設計、授課效果及優勢幾個方面分別進行總結分析，旨在探索 EBM 教學模式在外科臨床教學中的作用及有效性。

1   對象與方法

1.1   研究對象

選取 2018 年 3 月—2020 年 1 月在大連醫科大學附屬第一醫院骨外科進行實習的臨床醫學專業本科生，所有參與者均對本研究目的及內容知情同意，排除中途退出者，共計 126 人，按照隨機數字法將學生均分為對照組（傳統教學組）和實驗組（EBM 教學組），每組 63 例。其中傳統教學組年齡 19 ～ 24 歲，平均（21.1±1.3）歲，男 39 人，女 24 人；EBM 教學組年齡 19 ～ 24 歲，平均（21.2±1.2）歲，男 34 人，女 29 人。所有參與者均對本研究目的及內容知情同意，排除中途退出者。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞ 0.05），組間具有可比性。所有學生均由同一帶教教師授課，帶教教師具備豐富的臨床和教學經驗，并通過大連醫科大學的教學資格考核。

1.2   研究方法

本研究中，對照組采用以教師講授為主導的傳統教學方式，以傳統多媒體教學方法進行授課，教具選用第九版《外科學》教材，圍繞某種疾病，按照“課前預習、課上講授．課后復習考核”的模式進行教學。實驗組在傳統教學的基礎上，實施 EBM 教育，開展以學生為中心、問題為導向的教學方法。具體步驟如下：（1）提出問題：嚴格參考教學大綱，根據外科臨床相應病種的特點，選取具體病例，如疾病的主要臨床表現、發病機制、診斷、鑒別診斷、治療原則、治療方案等；（2）查找證據：學生針對相應問題，查閱相關文獻，收集解決問題的研究證據，從而掌握正確診治的方法和思路；（3）評價證據：根據循證等級，嚴格評價證據的真實性及可行性；（4）臨床應用：在帶教老師帶領下對病例進行討論，并對所有問題進行總結。教學過程中，教師需要發揮引導與總結的作用，指導學生學會綜合相關臨床試驗研究信息，系統、全面地評估研究結果。

1.3   評價標準

教學效果的評價主要由 3 位具有豐富外科臨床和教學經驗的教師承擔，評價內容主要包括書面理論測試和臨床實踐能力測試，如病歷書寫，詢問病史、查體、實驗室檢查、專科檢查、診斷與鑒別、治療方案選擇等內容，測試滿分為 100 分。同時完成調查問卷，比較兩種教學方法下學生在課堂知識性、趣味性、主動性及知識掌握程度上的差異。調查問卷內容主要包括：學習注意力、學習效率、學習興趣、主動的互動、團隊合作能力。答案采用 5 點利克特量表來表示：非常滿意（評分 =5）、較滿意（評分 =4）、基本滿意（評分 =3）、不太滿意（評分 =2）、不滿意（評分 =1）。

1.4   統計學方法

所有數據的分析均采用 SPSS 19.0 統計軟件，計數資料用（n，%）表示，采用 χ2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用 t 檢驗，P ＜ 0.05 差異具有統計學意義。

2   結果

書面理論測試成績，實驗組學員為（81.84±7.86）分、對照組學員為（78.48±6.11）分，兩組比較無顯著性差異，差異具有統計學意義（P=0.008）；臨床實踐能力測試成績，實驗組學員為（84.87±3.79）分、對照組學員為（81.29±4.66）分，兩組比較具有顯著性差異，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05，表 1）。盡管兩組學員在書面理論測試成績方面無顯著性差異，但 EBM 教學組在臨床實踐能力測試成績方面顯著優于傳統教學組。調查問卷評估中實驗組均顯著優于對照組，差異具有統計學意義（P ＜ 0.05，表 1）。

 3   討論

3.1   外科臨床教學的特點及目前存在的問題

隨著現代醫學的發展和進步，外科臨床教學是學生成為一名合格醫師的關鍵階段，其重點是理論聯系實踐，目的是培養學生分析問題、解決問題及實際操作的能力，但是傳統教學方法往往難以獲得滿意的效果。傳統教學方法是一種被動灌輸式教學，大多以教師為中心，重規范、輕創新，信息顯示形式比較單調、呆板，學生往往被動接受知識，忽略了學生自主學習、臨床思維、實踐創新等能力及綜合素質的培養，學生的主體作用難以很好地發揮出來。因此，探索一種合適的教學方式，將其合理應用于外科臨床教學中，使教學生動化、形式新穎化、知識直觀化，激發學生學習興趣，調動其主動學習的積極性，對于提高最終的教學效果有著極其重要的意義。

3.2   EBM 教學模式在外科臨床教學中的應用與優勢

EBM 是隨著臨床醫學實踐的不斷發展而形成的一種臨床醫學模式，其核心是任何醫療決策的建立都應基于新近、詳實、客觀、最佳的臨床科學研究證據，以保證決策的科學化。EBM 的實踐強調既重視個人的臨床經驗，又強調采用現有的、最好的研究證據[8-10]。EBM 的迅速興起促進了臨床醫學的大力發展，EBM 的概念已被廣泛接受。將 EBM 思維理念引入到醫學教育對于提升學生的臨床診療思維具有重要作用，開展 EBM 的教育和實踐對醫療衛生保健和臨床醫學的發展起到不可估量的作用[11-14]。

外科臨床醫學是一門實踐性很強的學科，臨床診療思維的訓練對學好這門學科更是至關重要的。基于 EBM的外科臨床教學模式主要包括：（1）確定臨床實踐中遇到的問題；（2）根據臨床問題確定“關鍵詞”，檢索相關的醫學文獻；（3）對文獻進行具體評價，應用最佳證據，指導臨床決策；（4）通過實踐，提高臨床學術水平和醫療質量。同傳統教學方法相比，EBM 教學模式具有如下優點：（1）有助于培養學生自主學習的意識和能力；（2）有助于培養學生循證思維和創新思維能力；（3）有助于培養學生長期自我學習提高的意識；（4）使理論與實踐充分結合，有助于提高學生對疾病的認識，從而做出正確的診療決策[15-17]。在本研究中，EBM 教學組學生書面理論測試成績、臨床實踐能力測試成績、學習興趣、學習效率、主動的互動、學習注意力、團隊合作能力評分均優于傳統教學組，這充分體現了利用 EBM 教學模式進行外科臨床教學的有效性和先進性。綜上所述，外科臨床教學是醫學生鞏固醫學理論知識，培養臨床實踐能力的重要階段。在外科臨床教學中引入 EMB 的概念、思維和方法，可以有效彌補傳統外科臨床教學的一些弊端，同時可有效提高醫學生在外科臨床實踐過程中主動發現問題和解決問題的能力，通過培養循證思維與創新能力，使其養成利用現代化知識載體進行自我學習的習慣，為日后成長一名為合格醫生之路奠定了堅實基礎。隨著對這種新教學模式理解的不斷加深，基于 EMB 的外科臨床教學模式也將得到越來越廣泛的實踐推廣。

作者：李忠海 高淑賢 魯明 譚廣 劉謨震 單位：大連醫科大學附屬第一醫院骨科 外科學教研室