本站小編為你精心準備了赤腳醫生與社區醫患關系論文參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

一、信任與農村社區醫患關系

帕特南指出，在社會資本的三個基本構成要素中，信任是社會資本的最關鍵因素，而互惠規范、公民參與網絡能夠促進社會信任。社會信任、互惠規范以及公民參與網絡是相互加強的，它們對于自愿合作的形成以及集體行動困境的解決都是必不可少的⑧。紐頓進一步分析認為，通過互惠和信任，社會資本把個人從缺乏社會良心和社會責任感的、自利的和自我中心主義的算計者，轉變成為具有共同利益的、對社會關系有共同假設和共同利益感的共同體的一員而構成了將社會捆綁在一起的紐帶⑨。可見，高信任度會使人們產生對未來良好的心理預期，使人們基于互惠、互助基礎之上的社會團結與合作成為可能，進而創造出一種無障礙的、低交易成本的、高合作度的社會生境。這種社會生境為和諧的社會關系提供了必要前提，其中包括赤腳醫生和農村居民醫患關系。梁立智等在北京村落問卷調查表明，在村民對赤腳醫生的主要態度中，信任排在第一位，該項調查也揭示出相對于赤腳醫生的技術，村民對赤腳醫生的人品更為信任⑩。村民對赤腳醫生的信任不僅取決于治療效果的彰顯，還取決于對醫生本鄉本土資格的認定，以及由此引發的口碑和評價11。農村居民對赤腳醫生的信任大致表現為政治信任、“本地人”身份信任、以及文化技術三個方面。在政治信任方面，當時對赤腳醫生的選拔條件要求是家庭出身好、政治思想好，尤其優先選拔具備上述條件的貧下中農子女，村民特別是貧下中農對赤腳醫生在思想感情上非常信任。在“本地人”身份信任方面，除了醫患關系之外，赤腳醫生和病人之間還具有其他在共同生活的社區中所形成的多重關系，如鄉親關系、鄰居關系、親戚關系、熟人朋友關系等。可見，赤腳醫生和病人的交往已經遠遠超出了醫患關系的范疇，形成復雜深厚的人情網絡。在這網絡中，從己向外推以構成的社會范圍是一根根私人聯系，每根繩子被一種道德要素維持著12。基于鄉土的人情網絡，村民形成了對赤腳醫生傳統角色和身份的習慣性認同。在文化技術方面，赤腳醫生時代的很多農村群眾由于自己沒有進過學校，沒有讀過書，不識字，對醫生非常相信，對“公家”選派培訓出來的從醫者的能力毫不懷疑。當時農村普通老百姓對醫生（哪怕是只受過很短時間的培訓、醫術極為低級的人）的相信幾乎近于盲目13。

二、規范與農村社區醫患關系

規范是人們創造的、用以約束人們相互交流行為的框架。從其構成看，它包括正式的約束或制度（如政策、規則、法律和憲法），以及非正式的約束或制度（如價值觀念、倫理規范、道德觀念、風俗習慣和行為方式）。早期關于社會資本的內涵往往被限定在關系和關系網絡層面，隨著研究的深入，一些學者認為社會資本還應該包括制度、規則等，把正式制度也納入社會資本范疇之中。從關系網絡到制度規范，是社會資本研究內涵的一種拓展，也是人們對社會資本認識的一種深化和發展。由于社會資本研究內涵的擴展，有學者就把社會資本分為關系型社會資本和制度型社會資本，把規范分為道德性規范（如輿論、習俗、道德）、契約性規范（如組織規則）和行政性規范（如法律）三種形式。“互惠”對于規范社會資本具有核心價值和意義，人們往往用“互惠規范”代替“規范”進行表述。紐頓認為，互惠是社會資本最重要的形式，是一個恩惠風水輪流轉的社會及其公民的一個一般化的特征：即個體為他人提供便利并不是因為他希望立即并且以對方曾經受益的方式得到報答；而是如果他有不時之需，將會在未來不確定的時間被一些不確定的人（很可能完全是一個陌生人）給予回報。因此，一般而言互惠包含著一定程度的不確定性、風險和自愿14。埃里克森（Erikson）也認為，社區內部成員通過長期重復的博弈互動，會產生互惠合作的規范：關系緊密的群體內的成員們開發了并保持了一些規范，其內容在于使成員們在相互之間的日常事務中獲取的總體福利得以最大化15。由此可見，這種互惠規范相當于“恩惠銀行”，它意味著在建立了長期互惠關系的人們中存在某種程度的對稱性。這種對稱性的人際關系不僅有利于抑制人們的利己主義和機會主義的動機和行為，克服社會中的各種社會困境和集體行動問題，更為重要的是，它是人際關系運作中信任產生的社會基礎，可以促進“普遍主義信任”觀念，遏制和抵消各種狹隘的、封閉的“特殊主義信任”觀念。這種道德規范的力量迫使人們把自身的社會行動納入規范的軌道，促使人們之間普遍信任的形成，最終使得集體行動成為可能。正如科爾曼（Coleman）所言：在某些自治體的村莊、公社以及部落社會中，通過人們共同遵守的規范，限制某些行動，鼓勵其他活動。規范的功能是相當于法治社會中法律的作用，社區實施的懲罰相當于在政府職能完善的社會中，由政府實施的合法懲戒行動16。從規范角度觀察赤腳醫生時期的社區醫患關系，不難發現該時期呈現出的是一種強道德性規范、弱行政性規范、以及契約性規范付之闕如的規范格局。首先，除了和生產大隊這一類行政型組織外，該時期幾乎不存在任何形式的經濟型和社會型組織，更遑論由后兩類組織制訂的規則和與服務對象達成的契約。其次，赤腳醫生是中國在社會經濟不發達情況下主要依靠政治動員來解決農村基本衛生保健問題的一次嘗試17。受政治觀念和政治動員的影響，行政性規范主要體現為一是按照政治觀念選拔和培養赤腳醫生，二是通過媒體宣傳和社會表彰來鼓勵和制約赤腳醫生，使其按照社會對自己的要求來塑造、表現和發展自身行為。除此之外，缺乏對赤腳醫生行醫條件和行醫職責的專門管理規范。與之形成鮮明反照的是，赤腳醫生和村民之間由于受到血緣、地緣關系的影響而表現為熟人社會下復雜的藤蔓關系。這種藤蔓關系網中的社會道德制約因素表現得尤為突出。這種道德性規范不僅呈現向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。在這種熟人社會中，赤腳醫生的服務不僅獲得一種天然的支持系統（即村民的配合與理解、大隊和家人的支持），還受到相應的監督與社會道德制約18。由于赤腳醫生和村民之間很可能存在某種親戚關系，二者之間自然也具備了某種相互的親情與家庭道德情感，這樣赤腳醫生一方面易于得到親戚的配合與支持，另一方面其行為也會受到親戚的監督和大家庭內道德的約束。由于赤腳醫生和村民是基于村落地緣的鄉親關系，兩者具有共同的語境、文化和道德背景，這樣既易于形成建立在具體人格、品性、修養的相信和認可基礎上的信任關系，同時也易于受到村落內道德輿論及文化習俗的約束。赤腳醫生和村民之間的道德性規范不僅呈現向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。這種道德性規范既是天然存在于村落社會的，也是在赤腳醫生和村民之間平等的醫患交往、頻繁的社會互動過程中產生而來的。同樣是農民出身、半農半醫的赤腳醫生身份在心理上弱化了與村民之間不平等的勞作地位，同時赤腳醫生并不完全支配著病人、治療方式也不完全是由醫生決定后命令和強加給病人，而是通過談話讓病人知情，與病人取得了一致性，所以病人對醫生給自己的建議都比較樂意采納并服從，對治療一般疾病較為滿意。在選擇治療方案和用藥時，赤腳醫生不僅僅依據“必要”，往往還會考慮“可行”，所以病人感到很“貼心”19。除了醫患關系之外，赤腳醫生和其治療對象還有其他一些在共同生活的社區中所形成的人際關系，病人和醫生之間在心理上的很容易取得較為平等的認同20。

三、社會關系網絡與農村社區醫患關系

布迪厄（Bourdieu）指出，社會資本就是實際的或潛在的資源的集合體，那些資源是同對某些持久的網絡的占有密不可分的；這一網絡是一種體制化的網絡，是同某團體的會員制相聯系的，它從集體性擁有資本的角度為每個會員提供支持，提供為他們贏得聲望的憑證21。科爾曼延續這個思路，把關系網絡作為社會資本的基本內涵進行研究。在這之后的許多學者在研究社會資本時，也都是強調關系網絡的意義，只不過有的學者強調正式關系，而另一些學者更加強調非正式關系。正式關系是通過一定的程序、契約等正式的形式在個人或者組織間形成的一種相對穩定的、具有一定約束力的相互聯系；非正式關系則是指個人或組織通過一些親緣、地緣等因素形成的一種相對穩定、不具備強約束力的相互聯系。前者是人們為了某些共同的目標、利益和期望自覺構建而成，而后者則是在人們的生活中自發形成的。但無論是正式關系網絡還是非正式關系網絡，它們都具有互惠交換、強制信任、價值內化與動態團結這些基本特征，正是這種由于受到理性驅動和文化、規范驅動而形成的不同特征，使得嵌入于關系網絡的社會資本的形成具有了特定的基礎22。帕特南認為，關系網絡可劃分為兩大類：即橫向為主的關系網絡和垂直為主的關系網絡。橫向關系網絡把具有相同地位和權力的行為者聯系在一起，而垂直關系網絡將不平等的行為者結合到不對稱的等級和依附關系之中。對共同體而言，橫向關系網絡越緊密，其公民就越有可能進行為了共同利益的合作，而垂直關系網絡無論多么緊密，無論對其參與者多么重要，都無法威脅社會信任和合作23。受帕特南的影響，伍爾考克（Woolcock）將社會資本分成緊密型（bonding）、跨越型（bridging）和垂直型（linking）三種類型。緊密型社會資本指家庭成員和其他具有緊密關系的人之間的紐帶，跨越型社會資本指不同類型的人之間較弱一些聯系紐帶，而垂直型社會資本指貧困人員與那些對他們具有重要影響的人員之間的紐帶24。格蘭諾維特（Granovetter）根據關系雙方的互動時間、感情強度、親密（相互信任）度以及互惠交換的表現，將人與人之間的關系區分為強關系、弱關系和無關系。他根據勞動力市場中信息傳遞的過程和特點提出，主要是弱關系紐結而非強關系紐結才是信息傳遞的真正橋梁。這是由于弱關系分布范圍很廣，比強關系更可能充當擴約社會界限的橋梁，弱關系橋梁為人們提供了接近超越所屬社會圈子可以利用的信息和資源的通道25。林南（NanLin）進一步深化了格蘭諾維特的弱關系理論，認為弱關系之所以重要，是因為它們在建立異質性關系上更有優越性。異質性關系建立在工具性行動（instrumentalaction）的基礎上，大多經由弱關系達成；而同質性關系建立于情感性行動（expressiveaction）的基礎上，多經由強關系達成26。與弱關系理論相對，邊燕杰在中國特定環境下提出了強關系假設，他認為中國人更經常地通過強關系而非弱關系尋找工作渠道，強關系較之于弱關系更能找到工作27。通過關系網絡觀察赤腳醫生和村民之間的關系，會發現該時期的網絡關系是一種同質性的、以橫向參與網絡為主的非正式關系。赤腳醫生和村民之間的多重關系除了醫患關系，還有鄉親關系、鄰居關系、親戚關系、熟人朋友關系等具有先在性、穩定性和無強制約束力。從層次劃分來看，這種關系屬于個體社會資本，是一種以個人為中心的社會關系網絡。中國差序格局社會所形成的農村社會網絡是一種基于傳統血緣、地緣、業緣等初級社會關系的網絡體系，主要通過血緣、地緣、家緣、姻親、宗族、家族等網絡進行溝通和互動，中國人能動用的社會資本其實也就是這諸多按親疏排列的關系集合28。赤腳醫生和村民在這種基于血緣和地緣等編織而成的藤蔓關系網中，易于形成醫患間的相互信任、包容與協作，促進醫患關系的和諧、共識與共榮。此外，由于赤腳醫生和村民在身份地位上的相對平等性，他們之間構成了一種橫向關系網絡。橫向關系網絡越緊密，人們就越有可能進行為了共同利益的合作。就解決集體行動困境而言，橫向網絡要比垂直網絡的作用大29。因此，這種具有同質性的橫向關系網絡為赤腳醫生和村民提供了信任和互惠的基礎，便于網絡內部的合作和協調。以社會資本的三個基本要素信任、互惠規范和關系網絡來闡釋和分析我國赤腳醫生時期的社區醫患關系，會發現這不僅僅是一個獨特的理論視角，而且是一個具有強解釋力的理論工具。它既是望遠鏡，使我們能夠觀察到特定歷史時期農村社區醫患關系的真實情景；它更是顯微鏡，使我們能夠窺見到那些常常為人們忽略的、被歷史塵埃深深掩藏的“寶藏”。

四、赤腳醫生時期的社區醫患關系對當代中國的啟示

王紹光認為，學習源可以分為兩大類，一是各個時期、各個地方的實踐，二是系統性實驗。前者包括本國的政策與制度遺產、本國內部各地區不同的實踐和外國過往與現實的經驗教訓30。在新醫改背景下，我們發現中國改革的決策者和政策倡導者更傾向于學習外國、尤其是西方發達國家的體制與機制安排，也習慣于從中國各地區的基層實踐、尤其是一些改革試點的創新舉措中尋找靈感和動力源，卻唯獨相對忽略了從中國豐富的歷史資源中挖掘被塵封的、至今仍閃耀著不朽光芒的政策與制度“遺產”。近年來，隨著醫患關系的持續緊張與不斷惡化，傷醫、弒醫案例層出不窮，人們開始懷念赤腳醫生時代的醫患關系，并反思如何讓醫患關系回歸正常，如何重塑健康、和諧的醫患關系。可以肯定地認為，雖然赤腳醫生制度及相關制度環境與當前復雜的改革語境千差萬別，但是這并不妨礙我們可以從中探尋出對當前新醫改、尤其是對農村社區醫患關系重塑具有重大價值的啟發。

（一）社會相似性信任Zucker的信任源理論認為，信任產生機制有三種：一是由聲譽產生信任根據對他人過去的行為和聲譽的了解而決定是否給予信任；二是由社會相似性產生信任根據他人與自己在家庭背景、種族、價值觀念等方面的相似性多少來決定是否給予信任；三是由法制產生信任即基于非個人性的社會規章制度，如專業資格、科層組織、中介機構及各種法規等的保證而給予信任31。利用該理論來分析赤腳醫生時期的信任產生機制，可以發現村民對赤腳醫生的政治信任和“本地人”身份信任直接來源于社會相似性信任，而文化技術信任則是由社會相似性信任衍生而來（正是由社會相似性產生的人格性信任，投射到對其所擁有的“技”的技術性信任）。赤腳醫生與村民的社會相似性越多，他們之間的信任度也越高。由此可以得出一個基本判斷：如果社區醫生和居民擁有相似或共同的風俗習慣、倫理道德、社會文化和價值觀念，那么他們之間也必然具有較高程度的信任。對這個判斷作進一步的引申，社區醫生只有脫胎于并內嵌于他們所熟悉的社區，才能獲得所在社區居民的習慣性認同和信任，也才能營造并維系一種健康、和諧的醫患關系。顯然，由社會相似性所產生的信任也具有以下局限性：（1）信任半徑覆蓋狹窄、信任“圈子”相對封閉。在“熟人社會”中，“差序格局”是其社會關系網絡最突出的特征。差序格局中的“差序”并不僅僅是由“己→家→家族”所體現的“血緣差序”，也是由交往程度和心理認同程度所體現的“情感差序”。中國鄉土社會的信任格局產生于“血緣差序”和“情感差序”兩個同樣以“己”為中心的“圈子”32。同時，鄉土社會的人際關系發生在人口密度較小的條件下，是一種“稀薄的人際關系”。這就決定了赤腳醫生時期的人際信任輻射半徑非常有限，也同樣決定了信任只存在于熟人“圈子”之間而不會發生在陌生人之間，信任也很難從最具體的人際信任擴展到對社會客體的更抽象的信任。（2）信任具有濃重感性（或人格化）特征。張康之從歷史的視野劃分出三種類型的信任，它們分別是習俗型信任、契約型信任和合作型信任。這一時期的信任是與習俗一體化的，是一種習俗型的信任33。正如費孝通先生所說：鄉土社會里從熟悉得到信任。鄉土社會的信用并不是對契約的重視，而是發生于對一種行為的規矩熟悉到不假思索時的可靠性34。因而，這種信任是直覺的、感性的和習俗性的。（3）信任基礎上的非理性合作。信任是合作的前提和基礎。由于習俗型信任主要具有濃重感性特征，因而基于這種信任的合作也具有強烈的情感色彩和出于情感需要，屬于滿足情感需要或使情感物化的合作。基于習俗型信任的合作既是非理性的又是極其脆弱的。一旦合作的一方做出失信的行為，合作行動中的另一方會產生被背叛的感覺，信任關系也就隨之解體，合作也就走向了對立面35。從總體來看，轉型期現實生活屬于典型的“陌生人社會”，產生于“熟人社會”的社會相似性信任表現出逐漸衰減的趨勢。但是，在農村地區，社會相似性信任仍然堅守在人際關系之中,與此同時也出現了與鄉村社會新的生產、生活方式及交往方式相對應的若干變化，呈現出更為復雜多變的差異性特征36。在轉型期人際關系復雜多變的情況下如何建立起有效的鄉村社會信任機制，更具體而言，如何促使農村社區醫生和居民信任關系從“特殊信任”走向“普遍信任”并進而建立起“合作型信任”關系，這一系列新的問題有待我們進一步的探索。

（二）互惠性社會道德規范費孝通指出：從社會觀點來說，道德是社會對個人行為的制裁力，使他們合于規定下的形式行事，用以維持該社會的生存和綿續37。與具有外在限制性的法律不同，道德是社會輿論所維持的，長期浸染于某種道德教化之中的人們會由敬畏而形成合乎規范的“個人習慣”，從而產生傳統社會的“禮治秩序”。更進一步，要使某種道德規范成為社會普遍認可和具有穩定性的社會規范，必須要以“互惠”作為人們的基本行為準則。社會系統的穩定性，部分依賴于相互之間可能的滿意交換，即作為交換的互惠38。既然互惠構成社會系統穩定性的根本性成因，那么互惠就不僅僅只是一種行為策略，即以合作對合作，以懲罰或威懾對背叛，它更是一種社會倫理和道德規范39。互惠不是單純的利益算計，而是信任、情感、義務和算計等要素的混合。互惠也不是為謀求即時的眼前的經濟利益，而是為了在長期交往中建立強大的社會網絡，并且在需要時得到各種有價資源與無價資源的幫助40。正如科爾姆所說：互惠由三種更為根本的要素社會平衡義務、愛的相互作用、利益的相互性推動，而這三個要素本身又是由一系列更為基本的心理要素推動的41。由是觀之，赤腳醫生時期的醫患關系是由互惠性社會道德規范來維持的。在這種道德規范模式下，赤腳醫生時刻受到來自患者及周邊村民的輿論壓力，使之不敢逾規，久而久之逐漸養成了一種自覺的行為習慣，使之不致逾規。與此同時，赤腳醫生也獲得了村民們的普遍理解與信任、尊敬與愛戴、支持與合作。這種基于身份平等性的互惠性道德規范不但使醫患雙方均能夠從中受益，而且他們之間情感上的交流與融合事實上也培育出一種“我為人人、人人為我”的平等互助的社區精神，這種精神即使是在法治、制度健全的社會當中仍然是不可或缺的。毋庸諱言，赤腳醫生與村民形成的互惠性社會道德規范具有消極性、缺乏制度支撐等局限性。在中國傳統文化的影響下，絕大多數赤腳醫生以道德完善為人生追求，以博得好名聲為心理滿足。無論是受媒體宣傳和社會表彰的“綁架”，還是受父老鄉親明星似的“追捧”，推動赤腳醫生行為的動力來源是外在力量。它促使赤腳醫生不得不按照社會對自己的要求來塑造、表現和發展自身的行為，以使自己的表現和社會期望相符合42。也就是說，赤腳醫生是以“己”為出發點、以“不逾規”為基本行為邏輯，它與現代意義上的以“他人權利”為出發點、旨在“增進他人福祉”的積極性道德規范要求顯然不相符合，因而是一種原始樸素的消極道德規范。其次，該時期的道德規范明顯缺乏法治和契約等制度性支撐與配合。有研究證明，克服醫患關系緊張局面的一個重要途徑是促進社區衛生服務機構與居民之間建立長期合同或伙伴關系（即簽訂預約服務），以及居民與團隊醫生之間的相互信任感43。如果說契約性規范在熟人社會中還顯得不那么重要，那么隨著利益分化時代的來臨，契約應該成為構建中國現代互惠規范的基礎。法治是在各個自由社會中始終被當作維護社會秩序的工具。法治與規范社會資本緊密相連，甚至在廣義上被認為是規范的重要構成部分。在法治中國，推動法治建設無疑是培育規范社會資本的必然選擇。唯有當法治成為一種扎根于民眾內心深處的價值追求，才能具備頑強持久的生命力，并使規范社會資本由手段上升為目的，變成一種非人格的至高主宰44。概括起來講，社會道德、契約和法治應相互補充、相互支持，從不同層面共同構筑成互惠規范的完整理論體系。

（三）同質性橫向關系網絡同質性關系是指處于相似社會位置上的行動者之間的聯系，而異質性關系則是處于不同社會位置上的行動者之間的聯系。雖然以異質性為基礎的弱關系理論在美國或西方世界具有很強的解釋力，但是移植到中國來卻有很大的局限性或者說“失靈”，這揭示出中國人更經常地運用同質性的強關系來采取行動，以實現他們的自我利益。作為信息和資源流動主要渠道的同質性關系，更有可能是人們最主要的物質和情感支持來源45。正是這種同質性的橫向關系網絡將赤腳醫生和農村居民的利益和情感緊緊紐結在一起，使他們雙方成為命運共同體，為了維護人們的健康而集體行動。這其中的邏輯關系是：集體情感和集體意識使人們結成橫向關系網絡，橫向關系網絡有助于實現社會團結和社會合作，社會團結和社會合作將會最大化共同利益，共同利益的最大化將會充分實現人們的自我利益。這一邏輯推理的結果對于日趨“原子化”和關系疏離的農村社區而言顯然具有重大意義。也就是說，共同情感和集體意識對于農村社區建設而言非但沒有“過時”，反而應該著力培育和提升，使之成為現代農村社區建設的精神紐帶與靈魂。同樣，農村社區的醫患關系重塑也應以擴大共同利益、培育共同情感、樹立共同目標為方向，為實現穩固持久、協作共贏的醫患關系而努力。赤腳醫生時期所形成的同質性橫向關系網絡有兩大缺失：即個體意識的缺失和異質性的缺失。中國農村集體經濟時期的一個顯著標志是個體意識的隱褪和集體意識的彰顯。如果說在高度同質化的社會中可以依賴強制壓抑個人意識從而保持社會一致性，那么在人們利益和觀念高度分化的當代中國繼續忽視和抹殺個體意識顯然不合時宜了，這就需要由尊重不同個體意識的有機團結取而代之。其次，雖然同質性關系網絡是農村醫患雙方獲取利益和情感支持的最主要來源，但是不能因此而忽略了異質性關系網絡的重要性。理論與實踐均已證明，異質性關系比同質性關系在獲取資源方面更有優勢，行動者社會網絡的異質性越高，所獲得的社會資源就會越豐富。只是建立異質性關系會面臨諸多困難，因而異質性關系被個人利用的機會也比較低。同理，強調赤腳醫生和農村居民建立同質性關系網絡并不意味著異質性關系網絡可有可無。相反，建立以農村社區居民為中心的醫療衛生服務協同服務網絡可以更好地進行健康服務。這就表明社區醫生雖然是農村社區服務的主體，但是還應整合與協同醫療衛生資源以及社會、社區多方面的資源，拓展包括公共衛生機構、二三級醫療衛生機構在內的整個服務提供體系，以及外部基層行政力量、民辦非營利組織等中觀組織和宏觀社會層面的社會資本46。

五、結論與討論

20世紀80年代以來，隨著傳統農村合作醫療制度的瓦解，赤腳醫生退出歷史舞臺，轉變為鄉村醫生。這一改變不僅是名稱上的，而且也是實質上的47。居于市場轉型期的鄉村醫生表現出典型的個體性特征。農村居民從此失去了赤腳醫生對他們健康狀況的庇護，鄉村醫生和村民之間的服務關系呈現出典型的短暫性、間斷性和脆弱性。農村居民步入了一個漫長而艱辛的盲目自由擇醫時代，這種狀態直到今天仍然沒有實質性改觀。由于鄉村醫生的角色已淪為純粹的牟利者，傳統醫患關系間那種信任、互惠、合作、寬容、友愛等價值觀日漸式微乃至消亡，雙方也由過去的合作者、共同體演變成為利益的潛在或顯在沖突者，連接醫患兩頭的那根纖細的線繩已然無法承受起任何風吹草動，面臨隨時可能斷裂的風險。在這樣的時代背景下，社會各界開始從不同視角集體反思健康、和諧的醫患關系何以可能？顯著區別于以往的研究，本文給出的答案是，以社會資本理論工具挖掘赤腳醫生制度“遺產”，從中探索對于當代中國具有重要啟示的歷史經驗。研究發現，以信任、規范和網絡為基本要素的社會資本對于赤腳醫生時期的醫患關系具有強解釋力。具體來講，在社會資本理論視角下，以社會相似性信任為核心、以互惠性社會道德規范為基本內容、以同質性橫向關系網絡為支撐，三者相互依賴、共同塑造出赤腳醫生和農村居民健康、和諧的醫患關系。雖然它們不可避免地具有一定的歷史局限性，但是這并不妨礙我們在新醫改進程中學習、借鑒其合理價值理念及有益的本土經驗。進一步拓展開來，可以發現此次探索之旅的價值和意義遠不止于此。我們從中獲得的重大啟發是，改革若要取得成功，除了科學設計和努力推進體制、機制“顯性改革”外，還有賴于另一場看不見的“隱性改革”。厄普霍夫（Uphoff）將社會資本分解為結構性（structural）社會資本和認知性（cognitive）社會資本兩個方面。相比于前者，認知性社會資本更為內在和主觀，它包括促使人們走向合作的規范、價值觀、態度和信仰等48。“隱性改革”的范疇和內容更大程度上涉及的是不可見的認知性社會資本，主要表現為信任互惠、誠實守信、公平團結、互愛互助、協同合作等形式。它們一方面通過影響“顯性改革”的制度空間和成本從而影響改革命運，另一方面自身也往往需要不斷改造和提升。“顯性改革”與“隱性改革”互為表里，須臾不可分離。忽視“隱性改革”而單純進行“顯性改革”，往往會由于制度設計和制度安排植根于貧瘠的“土壤”、或者由于基層組織和民眾的機會主義行為導致改革不成功。可見，只有“隱性改革”和“顯性改革”并舉方能確保改革取得成功。新醫改幾年來效果不彰。除了體制機制改革滯后之外，還存在改革理念偏差和忽視“隱性改革”兩大根源。所以，未來的研究應著眼于兩個方面：第一，樹立“去行政化”改革新理念，破除長期束縛基層醫改的各種行政性壟斷和不當行政管制，使政府、市場和社會各居其所、相得益彰。第二，進行超越醫療衛生體制改革范疇的、涉及到社會體制改革、文化體制改革、倫理道德改革等深層次領域的大規模協同“作戰”，即展開“另一場看不見的醫改”。

作者：張奎力單位：中國社會科學院社會學研究所副研究員