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建立職責分工明確的衛生行政管理體制和醫院管理架構，有利于統籌協調和資源整合

澳大利亞三級政府在醫療衛生系統中所承擔的作用不同，聯邦政府主要負責國際事務、資金籌措；制定衛生法律、政策和標準。州政府主要負責提供醫療服務和維護人群健康，管理公立醫院和社區衛生服務機構。在州政府下設立若干個衛生區(與行政區劃無關)，行使州政府的醫療衛生管理職能。如新南威爾士州有18個衛生區。市政府主要負責環境衛生。公立醫院的管理與運作一般有三個層次:一是宏觀管理監督層，即醫院董事會，負責監督管理醫院工作，對醫院的建設和發展做出評價，對所存在的問題和解決方案給予監督；二是院內事務決策層，即院長，負責提出醫院發展規劃和戰略布署，對醫院的日常工作進行決策；三是執行層，即醫療、護理和總務三大部及其下層的有關部門與科室，具體完成醫院的各項日常工作，維持醫院各項功能的正常運轉。醫院董事會的組成由醫院所在地區的社會各界賢達人士組成，包括律師、會計師、教授、管理專家等。其成員均為志愿者，不在醫院獲取報酬，其職能包括聘任醫院院長，審查批準醫院的年度工作計劃、財務預決算，審批大型設備的購置、更新和基建項目計劃，評價醫院的運行狀況和院長的工作業績，溝通醫院與社會各界的聯系，爭取和接受社會各界對醫院的捐贈。院長是醫院的最高行政官員并直接向董事會負責。醫院的人事管理與分配機制完全市場化。主要有兩種管理形式:一是全職職工，如管理人員、低年資醫生(實習醫生、住院醫生)及教學醫院的教授，崗位相對固定，實行全日制工作。二是合同制管理，如護士和絕大多數高年資醫生、專科醫生是自由職業者，與醫院簽訂合同，工作時間彈性較大，可以同時在多家醫院執業。

注重管理患者的需求和就診途徑，醫療秩序良好有序

在澳大利亞，患者就醫首診都是家庭醫生，不允許自行前往醫院就診，家庭醫生根據病情將患者轉往專科醫生或醫院進一步就診，醫院根據病情輕重，按順序收入醫院進行住院治療，等待時間從幾天到數月都有；對于急癥患者來說，可以直接到醫院急診科就診，但分診護士先要對患者按照輕、中、重分級，醫生根據分級情況給與診治:瀕死的患者要求馬上進行搶救；危重的患者要求10min內給予救治；非緊急的患者要求在2h給予處置；不符合急診條件的患者將轉回給家庭醫生。這種分級分層就診的模式，使得患者就診路徑清晰，無論是首次就診還是住院治療，就診秩序良好，醫療路徑暢通，科學高效管理，有效避免了醫院內的病人多、病種雜、治療效率低的混亂局面，這種以時間換取空間的做法，以病情輕重作為唯一標準的“以人為本”的治療理念，使等待的患者更容易接受和配合醫院的診治，構建了和諧的醫患關系。同時，也最大限度地利用了現有的醫療服務資源，使其發揮最大的經濟和社會效益。此外，政府還通過鼓勵民眾購買私人醫療保險、支持和培育私立醫院等多種方式，不斷發掘社會資源，對公立醫療機構做出有益的補充，這也將會給患者多一份選擇，多一些關愛。如患者可以在私立醫院就診，選擇手術醫生、住院時間以及附加的醫療服務項目等。全民醫療保險只提供基本醫療的保障，這樣全民醫保與私人醫保的組合就可以滿足不同患者的需求。

建立基于服務產出的政府撥款機制、不斷提高醫院的運行效率

政府對公立醫院實行全額撥款，主要按照出院患者或門急診患者數量等醫療服務量的相關指標進行撥款。采用按病種加權撥款方式(DRG)，即按不同病種分類給予經費補助，具體做法是按照國際疾病分類標準ICD的要求，將疾病分為956個病種，每個病種的編號定為DRG編碼，根據每個病種的病情程度、診治技術復雜程度和費用的消耗，經過專家委員會論證給予不同的權重系數，如所有病種權重系數均值定為l(稱1個權重點)，則顱骨骨折為1.37，正常分娩為0．3876，肝臟移植為17.05。政府根據醫院的工作量即各病種收治數按每個權重點給予經費補助。私營的保險公司為投保的病人向醫院支付費用也參照此法執行。若想獲得更多的收益，醫院必須注重提高效率、加強管理，努力縮短平均住院日，提高床位周轉率等，據調查，澳大利亞醫院平均住院日為6.5d。

部門聯合、統籌設計，構建醫療質量與安全系統

澳大利亞建立有科學完備的國家-州-醫院的三級醫療質量與安全體系。國家層面設有醫療安全及質量委員會(以下稱委員會)，其主要職能是領導協調全國醫療質量與安全工作。主要負責收集、分析、說明、傳播有關醫療質量與安全的信息，制訂醫療質量與安全的國家標準、指南和實施方案，報告各州有關醫療質量與安全的績效指標，提出改善醫療安全與質量的戰略性決策等。其注重考察醫療機構四方面的情況:醫療措施是否適宜、醫療措施是否有效、安全措施是否到位、是否對患者造成傷害、患者體驗是否良好。委員會根據以上四方面，制定了十條具體指標，法律要求所有醫院(包括公立醫院和私立醫院)必須要嚴格執行，在每兩年進行一次的醫院認證時，認證機構要向委員會報告這十條指標的完成情況。以上指標包括:①醫療機構安全與質量的管理。包括建立管理機構、監測系統；建立董事會高管定期審閱、分析安全報告并及時反饋結果的工作機制等；②與患者建立伙伴關系。通過各種調查方式，了解患者的需求，傾聽患者的心聲，經常這樣做可以提高患者滿意度、降低死亡率和感染率，縮短住院天數；③預防和控制醫院內感染。患者繼發院內感染后，不僅花費大、患者痛苦加大，同時還易產生抗體，引發更嚴重的院內感染；④藥物使用安全；⑤患者識別以及相應的工作程序；⑥臨床交接工作；⑦輸血和血液制品管理；⑧預防和管理壓瘡。高風險的患者要給與特制床墊，經常翻身，確保不發生壓瘡；⑨發現危重患者出現病情惡化并做出反應；10預防跌倒及造成的傷害。以新南威爾士州為例，設有臨床卓越委員會，成立于2004年8月，是由董事會管治的法定衛生企業，委員會的行政總裁直接向衛生部部長匯報醫療情況。其使命是，通過為病人提供更優秀和更安全的醫療衛生服務，建立人民對新州醫療衛生的信心。該委員會通過實施各種項目來提高醫院的醫療質量與安全。如開展“兩旗之間”項目，患者各項生命體征通過不同顏色的區域標注，從而檢測出病情正在惡化的病人。建立醫療事故管理報告系統，通過原因分析和調查，發現哪里出錯、為什么出錯以及防止再次發生需采取的必要措施，從而提高醫療質量與安全。在醫院層面設有醫療質量與安全的管理部門，關注各項績效指標，并不斷改善工作。這些指標將作為醫院認證的重要標準，也作為政府給予撥款的重要依據。聯邦政府、州政府和醫院組成的三級醫療質量與安全體系構建了全方位、多角度的醫療質量安全屏障，為捍衛全民的身體健康和生命安全提供了高質量的醫療救助保障。

澳大利亞醫療衛生系統的不足與挑戰:

①由于全球人口老齡化趨勢加快，科學技術和醫療手斷日益進步，儀器設備更新換代，高科技藥物層出不窮，使醫療費用不斷上漲，造成政府提供的醫療供給與民眾日益增長的醫療需求間的矛盾不斷加大。②由于政府提供的免費服務，澳大利亞患者就診率和住院率較高，使非急診病人的住院等候時間仍很長，有的甚至需要等數月或更長的時間，造成政府提供的醫療資源短缺與民眾過高的醫療期望值間的矛盾不斷加大，對構建和諧醫患關系產生不利因素。

澳大利亞衛生系統給我們的幾點啟示:

①逐步完善由政府、社會、單位、個人共同承擔醫療衛生經費的籌資模式，逐步加大對醫療衛生事業的經費投入，使衛生總費用不斷提高，在保證政府投資的情況下，要積極探索將社會資本引入到醫療衛生事業中，如開辦股份制醫療機構、增設商業性醫療保險等，成為對公立醫療機構和居民基本醫療保險重要補充，尋找到醫療服務公平與效率的最佳結合點。②不斷提高醫院的運行效率，增強醫療服務的供給能力，引入基于醫療服務產出的政府撥款機制，根據出院病人的數量以及輕重程度等因素，綜合其他條件進行撥款；廣泛開展對醫院的績效考核，將醫院的所有重點工作進行量化，制定出評價指標，并結合完成情況評分，將分數作為醫院評審、院長考核的重要依據，以此促進醫院服務績效的改善。③加強患者期望管理，建立有序高效的就診途徑，加快建立家庭醫生和社區衛生服務中心的建設，編織好衛生服務的網絡，成為患者與醫院間重要的橋梁和紐帶，推行預約診療和層級就診模式，通過宣傳教育、醫保制度、雙向轉診等措施，逐步形成“小病在社區，大病到醫院，康復回社區”患者就醫導向，使患者就醫途徑有序，從而使醫療資源配置效益最大化。④建立醫療服務安全與質量全方位管理模式，對醫療服務的供方和需方都給予關注，既強調醫院內醫療服務的安全性和有效性，建立相關評價指標和運營考核機制，同時又要注重醫療服務消費者的意見，建立患者滿意度的測評體系，鼓勵患者參與醫療質量的促進以及區域衛生醫療規劃的制訂，通過兩方面共同作用，從而使醫療服務質量持續改進。⑤充分運用現代科技手段，提高醫院管理的有效性。推行使用電子病歷，充分利用醫院信息系統(HIS)、檢驗信息系統(LIS)、放射信息系統(RIS)、醫學圖像管理系統(PACS)、醫院辦公自動化系統(OA)和社會保險等業務系統等，對醫院各種信息進行收集和處理，為醫院經營評估、醫療質量控制、醫療風險規避、成本核算分析、衛生資源合理配置等提供有力的技術支持。

作者：朱江華單位：北京老年醫院