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醫學鑒定是指鑒定人運用醫學理論知識、醫學科學技術手段等，對醫患雙方所爭議的有關醫學科學問題進行鑒別和判斷，做出客觀公正的醫學鑒定結論［1］。現階段，醫療侵權責任導致的醫療糾紛案件在各級醫院都有報道，并已成為當下的敏感話題。作為醫療侵權責任鑒定形式之一的醫學鑒定，對醫療糾紛的判定具有一定的科學性。

1醫學鑒定為醫療侵權責任的定責提供了依據

1．1對醫療侵權行為進行醫學鑒定是決定醫療侵權責任的關鍵醫療侵權責任是指依照侵權責任法的相關規定，侵權人因實施侵害或損害他人民事權益而應當擔負的法律后果［2］。在實踐中絕大多數的醫療糾紛是由于醫療侵權行為所引起的，因此，解決醫療糾紛及其損害責任承擔的關鍵在于認定醫方是否存在醫療侵權行為，并在醫療侵權責任歸責原則的指導下，確定醫療侵權責任的承擔［3］。其實，對于醫療侵權責任的主體行為學界均有不同的紛爭，有關文件也明確，在診療過程中，醫方因過失造成患者人身損害但不構成醫療事故的損害或者其他損害的行為，也應當屬于醫療侵權行為［4］。而醫療行為受諸多因素影響，如自身疾病因素、醫學發展水平有限、患者配合程度、醫療行為本身具有侵襲性等，導致醫療效果也具有不確定性，醫務人員對醫療行為無法準確預測和把握，法律也不能將醫療技術的高風險轉嫁給醫療機構承擔［4］。因此，科學地界定醫療侵權責任，醫學鑒定是必不可少的。

1．2對醫療損害、醫療過錯和因果關系進行醫學鑒定是定責醫療侵權責任的因素楊立新教授認為，醫療損害責任中的主觀過錯表現為醫療機構及其醫務人員在診療行為中存在過失，而非故意［5］。在現實生活中，醫療侵權行為絕大多數以過失出現，極個別情況不能完全排除醫務人員在診療行為中故意侵害患者。在醫學鑒定過程中，認定醫務人員是否存在醫療過失時，應以該領域普通醫務人員的醫療水平為參照標準，考慮當地的醫療條件、醫療水準、醫療的地域因素、醫療專門性因素等。同樣，醫學作為具有探索性、經驗性的特殊學科，目前仍有許多病因不為人知，即使已知病因，也仍有一半難以治愈，對很多藥品副作用的認識也在不斷探索中［6］。另外，在侵權行為及損害賠償法的核心問題上因果關系是主要因素［7］。在醫學鑒定過程中，醫方的診療行為與患者損害后果之間有無因果關系是醫患雙方爭議的焦點，是鑒定組需要重點鑒定的事項，也是確定醫療侵權責任參與度的重要依據。

1．3對醫患雙方提供的醫學材料進行醫學鑒定是醫療侵權責任的重要依據醫學鑒定是醫療侵權案件確認的前提，在醫療侵權案件中，對醫療事件未做出醫學鑒定前，還談不上定責，但醫患雙方已著手整理和收集對己有利的相關證據。在醫學鑒定的實踐中，醫患雙方提交的鑒定材料包括患者就診期間的門(急)診病例、住院病歷原件、醫學影像片、醫患雙方的陳述和答辯材料以及其他材料。作為患方，需要提供病例資料、相關收費單據來證明與醫院存在醫患關系，提供客觀的診斷證明來證實損害后果存在。提供材料是醫患雙方為醫學鑒定實施的有利依據，若雙方均產生爭議，則移交司法鑒定。

2從醫學鑒定角度分析醫療侵權責任產生醫療糾紛的原因

2．1醫療水平對疾病發展的轉歸無法控制在醫學領域里，疾病的發展總是不可預測的。同樣，隨著醫學的進步與發展，醫生對疾病的診治水平及技術雖然取得了巨大進步，但醫療行業的特殊性決定了醫療結果的不確定性及風險性，當地醫療水平也不能完全控制所有疾病的發展，其主要因素包括:一是醫療條件。如醫療發達地區和綜合性大醫院相對于落后地區和小醫院來說，技術先進、設備齊全、人才豐富，無論是治療能力還是醫療技術水平對疾病發展的控制程度相差懸殊。二是醫療水準。主要體現在實踐水準上，而且注重醫療的專業性因素，隨著時代的進步與發展，醫療技術逐漸呈現出高度專業化，專業分工愈來愈細，專科醫師對其專門領域內的關注度比一般醫師要高，卻忽略了專業領域外的注意度，在對待同一患者的同一病癥上產生分歧。三是醫療試驗。醫師在做試驗性治療時除了征得患者的知情同意外，對患者的癥狀、機體承受力、預防風險等各方面進行了充分考慮，以最大程度的避免損害結果發生［8］。雖然患者知情，但是當出現意外時，有些患者因為求治愈心切，又不想承擔責任，總會尋找各種理由來強調醫療行為的問題。

2．2醫療診斷對疾病的治療有一定的誤差醫學本身是一門不斷發展的學科，醫學上的疑難雜癥也是千變萬化的，而醫務人員的醫療技術水平是有限的，在工作中，作為醫務人員，一是把自身的理論運用到實際中，二是在實際中獲取新問題，這一過程，對于不同資歷的醫務人員，在臨床經驗方面有很大的差異，如果出現診斷失誤，勢必造成治療上的不利，導致糾紛的發生。強調的是，醫務人員在診斷過程中，并非故意行為，只是根據本人的已有水平和現有的臨床經驗對患者進行診斷，診斷定位不同，患者接受的治療就會產生一定的誤差。

2．3醫療技術對病情的診斷有很大的影響疾病的診斷多以儀器作為輔助工具，儀器使用的熟練程度可以幫助臨床醫務人員對疾病的正確診斷，使治療順利進行。但目前，影像操作的醫務人員的技術水平不一，患者及其家屬經常會尋求多家醫療機構，對當前病情進行求診，然后綜合多家意見，對最初醫院的診斷自行判斷。如果患者出現異常，患者就會認定這種異常是由該家醫院造成的，最終發生醫療糾紛。其實，患者在醫院就診時，考慮多的是醫務人員能百分百治愈患者的疾病，但并未意識到自身疾病的發展狀況。對醫務人員在醫療過程中醫療技術上是否存在過錯，與損害后果之間有無因果關系及責任程度，是患者強烈要求得到證實的。

2．4個別新聞媒體的不實報道加大了醫療糾紛當發生醫療糾紛時，患者往往會以弱者的身份尋求媒體，擴大影響力，而新聞媒體在沒有調查清楚的情況下，由于缺乏監督與規約，對事實未明的醫療糾紛做失實報道，造成不良社會影響，從而激化醫患之間矛盾。

3在醫學鑒定范圍內預防醫療糾紛的對策

3．1加強業務知識學習，提高醫療技術水平學習無止境，多關注國內外的醫學動向，提高醫療技術水平。在醫院，醫療技術水平是患者最為關注的因素，也是醫院的靈魂，要想提高醫療技術水平，首先要有廣博的醫學知識和過硬的醫療技術水平，醫院要以“派出去學，請進來教，引進來培養”的模式，把骨干外送學習，將經驗帶回，不斷提高醫務人員的診療水平，針對疑難雜癥重點研究，取得患者信任。

3．2加強職業道德教育，增強工作責任心從實踐中看，大部分醫療糾紛的發生與醫療行為相關。作為醫務人員，首先，尊重職業道德，要學會換位思考，從患者的健康出發，圍繞患者的疾病展開工作;其次，要有極強的工作責任心，對于醫療行為要有判斷能力，保證病例書寫的完整性。

3．3強化法律意識，確保醫療安全在職業環境下的醫務人員必須嚴格強化質量安全意識，嚴格按規章制度實施醫療行為。在強化制度的同時，要著眼于自知、自律。在實施有風險的診療措施時，不能認為患者簽字就可以擺脫后期可能出現的責任追究，因為患者簽字只說明其知情與甘冒風險。所以，必須要時刻增強行為規范的自律性，只有保證醫療質量和安全，才能遠離糾紛。

3．4加強醫患溝通，及時解決疑惑部分患者沒有專業的醫學知識，缺乏系統的疾病知識，認為診斷不明是醫務人員誤診導致，醫務人員需要對患者及其家屬明確交代患者的疾病機理及并發癥的可能，使患者有心理準備，及時給予建議，對于隨時出現的病情變化在遵循醫德的情況下要及時聽取和尊重患者及家屬的意見，避免出現意外，注重對患者病情變化治療的及時溝通。

3．5加大新聞媒體對醫療糾紛報道的監督和諧醫患關系是構建和諧社會的一個重要部分，其中新聞媒體的正面報道對和諧醫患關系具有一定的作用。引導群眾理性對待醫療糾紛，對未經醫學鑒定的醫療糾紛案件，報道中不應帶有傾向性，更不能擅自對案件定性。應多從醫學角度出發，多普及醫學科學和衛生保健相關的知識，與醫務人員共同宣傳，同時，呼吁有關部門加大對媒體的監管力度。

［參考文獻］

［1］薛若冰，薛華新．淺談醫學鑒定與法醫學鑒定［J］．山西科技，2006(2):84，89．DOI:10．3969/j．issn．1004-6429．2006．02．038．

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［4］鄭雪倩．論醫療侵權的歸責與舉證［J］．醫院院長論壇，2009，6(3):50-54．DOI:10．3969/j．issn．1673-1700．2009．03．015．

［5］楊立新．《中華人民共和國侵權責任法》精解［M］．北京:知識產權出版社，2010:241．

［6］陳現杰．中華人民共和國侵權責任法條文精義與案例解析［M］．北京:中國法制出版社，2010:195．

［7］王澤鑒．民法概［M］．北京:北京大學出版社，2009:164．

［8］陳現杰．中華人民共和國侵權責任法條文精義與案例解析［M］．北京:中國法制出版社，2010:201-202．

作者：趙艷杰 徐利平 陳莉莉 單位：南京軍區杭州療養院海勤療養區經管科