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摘要：

在實施人民調解制度的過程中，我國普遍所采用的是評價式調解方式，該方式在發揮其優勢的同時也面臨著發展的困境。在我國醫療糾紛人民調解中引入被國外廣泛使用的促進式調解方式，不僅可以克服在醫療糾紛人民調解中單純采用評價式調解方式的弊端，而且可以促進我國調解制度的現代化轉型。

關鍵詞：

促進式調解；評價式調解；醫療糾紛人民調解；日本醫療糾紛調解制度

在我國醫療糾紛的調解過程中，人們較多地使用了評估式調解而忽視了促進式調解，而根據國外相關研究及其實踐經驗顯示，促進式調解有著十分重要的社會意義，有必要對其進行深入研究。

一、“評價式調解”與“促進式調解”的概念解析

根據主持調解的主體，醫療糾紛調解可以分為行政調解、人民調解、民間調解、仲裁調解和法院調解。從調解所分布的領域來看,醫療糾紛調解又可以分為訴訟調解和訴訟外調解。“訴訟調解”所指的是由法院主持的以及在法院授權下進行的調解,其他均屬于訴訟外調解。二者的主要區別在于：訴訟調解具有較強的規范性約束力,而訴訟外調解則比較靈活,規范性約束力不強。根據調解風格，卡提娜•福斯特（KatinaFoster）將調解分為評價式、促進式、轉化式、敘事調解等模式。[1]學者王瑋則把調解模式分為評價式、促進式、轉化式、修復正義式和融合式等不同類型；[2]范愉教授則按照中立第三方調解人在糾紛解決中的作用，將其劃分為評價式調解與促進式調解[3]———前者也稱為“評估式調解”，是指居于中立地位的第三方調解人，根據其經驗、專業判斷為當事人提供意見和建議，使其盡快明確自己的法律權益以及處境的優劣，拋棄不切實際的要求，作出妥協和讓步，從而迅速解決糾紛；后者則是指作為中立地位的第三方調解人主要是發揮中介作用，以促進合意為基本目標，一般不向當事者提供意見、判斷和建議。根據已有研究成果，筆者作如下界定：所謂“評價式調解”是指醫療糾紛調解員提供與爭議有關的法律規定、事實依據，以及提供相關意見，試圖藉此說服醫患雙方解決糾紛；而所謂“促進式調解”則是指醫療糾紛調解員為了消除醫患之間的認知分歧、促進自主對話，為醫患雙方構筑一個平等溝通和感情宣泄的平臺，并在調解員的幫助下，找出雙方共同的利益所在，實現修復醫患之間良好關系的目標。

二、評價式調解在醫療糾紛調解中的成績和困境

通過對香港的促進式調解考察后，有著豐富實務經驗的王瑋認為，內地法院調解和人民調解都應當歸屬為評價式調解，它在醫療糾紛化解工作中發揮了積極的作用。[4]原衛生部、司法部、中國保監會三部門于2010年1月聯合下發《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》文件，正式聯合推動新型醫療糾紛處理機制。從該制度推行至2014年5月，全國醫療糾紛人民調解組織已發展到3396個，人民調解員達2.5萬多人；2013年共調解醫療糾紛達6.3萬件，調解成功率為88%，有力地維護了醫患雙方的合法權利。[5]

在實踐中，作為評價式的醫療糾紛人民調解具有以下優勢：一是將醫療糾紛及時引導到院外處理，避免患者與醫院的直接沖突；二是第三方行業性、專業性調解組織通過由醫學專家、法律專家等對醫療行為的評鑒，依法進行理賠，為醫療糾紛的解決提供重要依據；三是具有快速、中立等優勢，如“南平解法”最長不超過一個月，最快3天結案。[6]可是，另一方面，應該看到，目前國內的醫療糾紛仍在激增、暴力傷醫事件依舊頻發。據統計，2013年全國醫療糾紛12.6萬起，每年以11％的速度遞增；2003~2013年惡性傷醫事件共計56起（2013年就達到16起；醫生被殺的新聞報道也常見于報端）。可以預見的是，隨著經濟發展和國民權利意識的不斷增強，醫療糾紛發生率必將大幅增長。這些都將對我國醫療糾紛解決能力帶來極大的考驗。面對艱巨的醫療糾紛調解任務，使用單一的評價式調解方式已經難以滿足需要了，范愉教授的研究成果表明：“國家和社會公眾以及主管機構對于正式的準司法化調解過于倚重，過多地強調依法調解和法庭化調解；而對合意促進型及基層社區自治性民間調解有所忽視。”相對于范愉教授的“準司法化調解”，日本學者棚瀨孝雄先生將我國人民調解制度側重于司法的這一特性，定義為“準審判過程”，認為缺乏對情感訴求的應對。[7]目前，作為評價式醫療糾紛人民調解遭遇以下困境：一是采用評價式調解解決爭議，難以慰藉感情上的傷害。醫調委調解普遍采用人民調解與醫責險相結合的模式，通過調解評估醫療行為是否存在過失，進而認定醫方是否承擔責任而解決糾紛，保險公司認同醫調委的調解而支付賠償。這種調解方法，所涉及的僅僅是對錯和責任大小以及金錢的賠償等三方面。但是，在醫療糾紛中，患者所追求的不單單是金錢的賠償，還有感情上的訴求。這種“非黑即白”的對抗模式，難以撫慰感情上的傷害，難以實現醫患雙方對感情、人際關系修復的需要。

二是評價式調解模式阻礙了醫患對話和情感的傳達。醫患糾紛調解的主體應是醫患雙方，無論寧波解法、南平解法，還是山西模式，目前普遍的解決模式主要采用是評價式調解模式。調解機構受理醫療糾紛調解后，醫方把幾乎所有的解釋溝通工作都交給了調解員。按照現代調解理論，只有當事者才能真正解決問題，調解員只能幫助當事者解決問題而不能代替當事者解決問題。這種調解方法，盡管能夠達到息訴罷訪的目的，但這未必能消除患方對醫方的不滿及憤慨。三是評價式調解模式忽視了對醫方的心理關懷。在醫療糾紛個案處理過程中，往往認為患者才是弱者，才是受害者，需要同情與關懷，需要感情慰藉，存在這樣一種向患者傾斜保護的思維定式。事實上，沒有任何一位醫務人員希望醫療糾紛發生，處于醫療糾紛折磨中的醫生同樣也是弱者和受害者，往往會陷入深深的自責和茫然中難以自拔，因此也需要得到心理關懷。如果當事醫生知道自己的醫療行為存在過失，他會深深自責。如果醫療事故發生后，沒有去查明事故發生的原因，當事醫生在下一次面臨同樣的場景時，會茫然不知所措，擔心出現同樣的過失，這是對醫生的極大的傷害。所以，醫療糾紛發生后，不僅僅患者是受害者，醫師也是受害者，也需要提供心理的關懷。

四是評價式調解未能很好地貫徹當事者的意思自治原則。美國賓夕法尼亞大學臨床倫理調解課程創立者愛德華•伯格曼在2014年太原國際醫療糾紛調解研討會與培訓班大會上發言中提到“患者的自主決策權比被強加的決策贏得更多的順從”，[8]在醫療糾紛人民調解工作中，雖然也要求盡力做到“事實清楚”“分清是非”，但是，在該問題上，評價式調解與促進式調解的要求是不一樣的。與評價式調解相比，促進式調解是以當事者之間的合意為基礎的，更能徹底地體現當事者的意思自治原則。也就是說，只要當事者的合意內容不違反相關的法律規定，也不會對第三者的合法權益造成損害，當事人就可以自愿地選擇調解方式結案，在此基礎上，自由地處分自己的合法權益。退一步說，在具體事實的認定和是非的明辨比較困難的情況下，不必強調一定要實現“事實清楚”“分清是非”，只要當事人經過分析利害、權衡得失之后能夠達成合意即可，不然反而不利于糾紛的解決。

三、促進式調解在國內外的發展現狀

近年來，在我國臺灣地區和香港特區以及澳大利亞、美國、日本等地，促進式調解逐漸都得到重視。2008年，臺灣地區仲裁協會通過了《仲裁協會爭議調解中心調解規則》，該規則共計32條，同時采用促進式和評價式調解模式：調解人應就當事人雙方的利益考慮，力促當事人達成和解；如調解成立，在符合一定條件下，可與法院確定的判決有同一效力。倘若調解不成立，經雙方書面同意亦可另行進入仲裁程序。在此制度的指引下，促進式調解在化解臺灣的醫療糾紛方面得到了一定發展。不過，臺灣地區仲裁協會爭議調解中心副執行長兼調解員李紀宏認為，在臺灣，不管是民事紛爭方面的法院調解、依據鄉鎮市調解條例進行的調解，還是各種勞動爭議以及消費者權益保障爭議，在現行的法律法規下，基本上都屬于評價式調解。在我國香港特區，《香港國際仲裁中心調解規則》第一條規定：“按本規則所進行的調解，是一項保密、自愿、非約束性和私下的解決爭議的過程，透過一位中立人士（調解員）協助當事人協商達致解決方案。”也就是說，香港規定調解員在調解過程中，必須始終保持中立，只做程序的主持者，不需要在雙方當事人之間分清是非責任，也不能提供任何一方以法律判斷，更不能對雙方的糾紛給予解決方案或建議，只需要引導雙方當事人放棄各自所堅持的立場，尋求共同的利益點，以尋求雙方利益的最大化。

[9]在美國，訴訟外醫療糾紛解決機制包括無過錯救濟、早期中立評價、監察員制度、事實調查、仲裁和調解制度等，而醫療糾紛調解模式又分為芝加哥模式、約翰霍普金斯醫院模式、賓夕法尼亞醫療糾紛處理模式以及密執安大學危機管理模式。其中賓夕法尼亞醫療糾紛處理模式特別強調事后的關懷；而密執安大學危機管理模式則重在促進雙方自主對話和修復良好的醫患關系。這與日本的醫療糾紛調解員制度有著諸多相似的地方，樹立了促進式調解應用的良好范例。在日本法學界，學者棚瀨孝雄很早就提出了促進式調解理念，他強調：調解是指具有中立性的第三方，通過當事者之間交換或者提供正確的信息，從而幫助當事者達成合意的場面……像這種第三方始終不過是當事者之間自由形成合意的促進者，從而與能夠以自己的判斷來強制當事者的決定者區分開來。因而調解中中立性的第三者是調解的促進者而非決定者。[10]今日，體現促進式調解理念，以早稻田大學教授和田仁孝為首建立的日本醫療糾紛調解制度顯示出了強大的生命力。與上述各地相比較，我國在推進促進式調解方面則顯得進展滯緩。主要原因有兩點：一是法制建設滯后。《民事訴訟法》第十六條規定：人民調解委員會依照法律規定，根據自愿原則進行調解。目前，我國國民的權利意識正在增強，依法治理的理念正處上升階段，凡事都講究依法處理，這是可以理解的。但是，美國法社會學家布萊克曾指出，“有困難找警察”、有糾紛上法院的做法容易使民眾患上“吉諾維斯綜合征”，使社會失去自救能力和自治能力。[11]二是公民社會不夠成熟、社會自治能力低。當前，我國仍處于社會轉型期，傳統社會結構解體、社區共同體觀念缺失、社會自我整合不力、社會自治程度不高，成熟的公民社會遠未建立，因此，目前我國的社會資本并不高，社會力量解決民事糾紛的能力并不高。但是，評價式調解這種“非黑即白”的糾紛解決對抗結構只能息事寧人，被破壞的社會關系并沒有得到修復。調解的本質是中立第三方引導當事人雙方自主解決糾紛，從而達成共識并形成調解協議。因此，隨著公民社會的成熟以及社會資本的充裕，培育社會自主解決糾紛的能力必然是社會發展的大趨勢。

四、在醫療糾紛人民調解中引入促進式調解的路徑選擇

促進式調解是以當事者雙方的最大利益為目的，因其自主參與程度高，彼此對抗性及攻擊性最小；參與者通常會克服沖突情緒，學會寬宥對方，并提升當事雙方的自身責任感以及他們對話、合作和塑造合意的能力。促進式調解的上述優點，可以克服準司法化的評價式調解模式常常以法律的論點，只一味地訴求自己主張的正當性，力圖徹底否定對方的可靠性和正當性，進而會擴大雙方之間的不信任和情感對立的非人性化的一面。[12]而且，評價式調解模式片面強調抽象規則與權利，而忽視了人與人之間的理解與關懷，在處理案件時只抽象地考慮與法律相關的事實而不顧案件的具體情境、當事人的具體狀況和當事者所認為的重要情節，片面強調公平地適用法律而忽視了案件對人們之間關系的破壞等。其實，醫患雙方在要求查明事實真相、希望得到對方的真誠對待、建立防止類似事故再發生機制等方面都存在著相同的需求。促進式調解能夠以醫患雙方深層次的共同需求為前提，通過對話促進信息的共享和認知的改變，不僅解決糾紛問題，而且增進醫患理解，慰藉被傷害的感情。醫療糾紛的解決不能只是“息訴罷訪”，醫療糾紛的解決也并不意味著醫患雙方溝通的終結。醫療糾紛發生后，下一次患者能否坦然面對該醫生，在對患者進行心理關懷的同時，還應注重加強對糾紛中的醫生的心理關懷，這是促進式醫療糾紛調解工作的更高目標。所以，促進式醫療糾紛調解更重在良好醫患關系的修復。

鑒此，建議在醫療糾紛人民調解中引入促進式調解模式，把它看作是醫療糾紛調解的第一階段。而評價式調解，可以看作是醫療糾紛調解的第二階段。當促進式調解達不成合意時，在醫患雙方自愿的基礎上，進入目前普遍所采用的評價式調解模式。筆者認為在醫療糾紛人民調解中逐步形成適用于我國的促進式調解制度，根據實際需要邊實踐邊完善，不失為一條合理路徑，也符合國家衛計委提出的“積極構建以人民調解為主體，院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合、相互銜接的制度框架，建立和完善具有中國特色的‘三調解一保險’醫療糾紛預防和處置體系”的政策性要求。同時，建立促進式醫療糾紛調解也是符合我國調解制度的現代化轉型的需要。長期以來，各地形成了行政、司法、衛生、公安、保監、財政、醫調委等部門通力協作，“橫向到邊、縱向到底的網絡”醫療糾紛調解機制。[13]但以發展的眼光來看，國家政治控制的范圍終將逐漸收縮，國家壟斷糾紛解決將逐步顯示出其弊端。如何讓促進式醫療糾紛調解在我國調解制度的現代轉型中顯示出其強大的自發性權威？促進式調解隊伍的職業化是關鍵，以下為實施要點。

（一）建立嚴格的調解員職業倫理規范1.做自主對話的促進者。醫療糾紛調解員不是相互傳達雙方當事人的意見，代替雙方當事人進行對話，而是努力提供雙方當事人對話的場所，促成他們之間面對面的自主對話2.并不發表自身的判斷、見解和評價。醫療糾紛調解員站在中立立場，傾聽來自醫患雙方的訴求，理解和感受雙方的處境，不壓制雙方的對話。3.醫療糾紛調解員的工作目標，不只是醫療糾紛的解決，而是重在良好醫患關系的修復。醫療糾紛即使解決了，醫患雙方仍然有很多地方希望得到對方真心誠意的說明。醫療糾紛調解員的使命，正是將這未完的對話努力向前推進。[14]4.醫療糾紛調解員要富有同理心，用心傾聽來自雙方的傾訴。切身感受雙方的處境，設身處地地理解雙方的苦衷，敏銳捕捉住問題背后糾紛產生的真正原因。上述職業倫理規范可以概括為堅守“三不”及“三要”原則：“不表示個人的價值或是非觀、不介入評斷當事人的是非、不表露對案件的情緒。要引導雙方了解各自的利益點、要引導雙方一起來尋找共同的利益所在、要用中立的態度控制場面。其優點是當事人自主參與程度高，易于修補彼此的關系；以當事人雙方的最大利益為著眼點，容易達到醫患雙贏的目的”。[15]

（二）開發系統合理的促進式調解員培訓教育體系醫療糾紛調解培訓教育制度應在社會建構論的基礎上，以敘事醫學為核心，結合談判學理論而創建。在我國，在法制現代化的宏大敘事中，作為評價式的人民調解在實現復興的同時，出現了與司法權威相融合的趨勢，只針對案件本身依法形成解決糾紛方案，一般不考慮對糾紛不產生直接影響的隱藏在糾紛背后的深層原因。而促進式調解考慮的因素很廣泛，它不僅要接納雙方的感情訴求，要注重挖掘當事者背后心理、社會、環境的影響因素，更要尋找當事者深層的共同利益點，努力促成合意。所以，在課程開發過程中，要加大敘事醫學引入課程的力度充實課程的人文關懷理念。同時，要注意與傳統人民調解技能相區別。現階段評價式人民調解重在尋找糾紛解決方案時，講究“法、理、情”交融，調解員要進行感情渲染、劃分責任、平衡雙方利益。而促進式醫療糾紛調解則要求不預設立場，放空、放下自己的想法，不表明好惡，充滿好奇、專注傾聽、溫柔地陪伴。當技能貧乏時，傳統人民調解的技能便會乘虛而入。所以，針對評價式人民調解的“東方經驗”，開發出技能比較課程，加強促進式調解技能的專業化、規范化訓練更顯重要。

（三）開展包括促進式調解員資格認證在內的行業自治管理為了進行醫療糾紛調解員的資格認證以及對培訓機構舉辦相關課程時進行課程質量的認定，多地成立了醫療糾紛調解員協會來承擔該項職能。資格認證是促進式調解得以職業化的必要前提。建立調解員的資格認證制度，規定從業人員必須具備的知識結構、專業技能和工作經驗等，能夠提高從業人員的進入門檻，防止參差混雜的現象。對于在職人員推行資格認證制度，能夠改變對工作績效評價模糊狀態，使有貢獻、有責任心的調解員快速成長起來。資格認證意味著要有一個具體負責創設調解員資格標準的組織或機構，為符合標準的人頒發執照，并負責對調解員資格、培訓和評估進行審查。我國也有必要針對促進式調解的特點，單獨設立行業自治組織—促進式調解員協會，采納申請人資格證書和考試制度，公民個人申請后進行必要的培訓，并經過促進式調解員協會認證后，方可列入促進式調解員名冊，供當事人選擇自己信任的調解員時使用。

五、結語

促進式調解作為一種全新的貫徹當事者意思自治原則、彌補人文關懷缺失的調解模式，受到世界主要國家和地區廣泛關注，今后能夠對我國醫療糾紛調解工作產生一定的正向促進作用，值得研究和逐步實踐推進。

參考文獻

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[7][11][日]棚瀨孝雄,糾紛的解決與審判制度[M].王亞新譯,中國政法大學出版社,2004:24.

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[13]“調解的發展現狀與趨勢”暨北京仲裁委員會調解中心成立大會在本會成功舉辦[EB/OL].（2011-09-30）.京仲裁委員會調解中心成功舉辦“溝通談判技巧培養及調解實務訓練”[EB/OL].

[14]南平市創新醫患糾紛第三方調解機制[EB/OL].（2015-07-24）人民網專題策劃2015全國創新社會治理典型案例征集活動官網

[15]晏英.敘事醫學在日本醫療糾紛調解中的應用及啟示[J].醫學與哲學（人文社會醫學版）,2014（35）:67-71.

作者：晏英 單位：山西大學政治與公共管理學院