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【摘要】

護理文書是病案的一部分，是醫(yī)院最重要的醫(yī)學資料，也是醫(yī)務人員臨床中的原始記錄文件和重要的法律文件。只有提高對護理文書的重視，加強對護理文書質量的管理，有效提高護理人員的法律意識、責任心和自我保護意識，加強護理人員的溝通能力，才能有效減少因護理文書導致的醫(yī)療糾紛。

【關鍵詞】

護理文書；現狀；醫(yī)療糾紛

護理文書與醫(yī)療文書一樣都是醫(yī)院非常珍貴的醫(yī)學資料，與醫(yī)療文書、檢驗記錄以及其他各種證明文件共同組成住院病案，是醫(yī)務人員臨床中的原始記錄文件。護理文書能夠客觀、真實、全面地反映護理工作的服務質量和技術水平，為臨床醫(yī)療提供重要信息，也是考核護理人員的參考資料，更是發(fā)生醫(yī)療護理糾紛時重要的法律依據。因此，護理文書也顯得越來越重要，在醫(yī)療糾紛等事件中作為法律依據，保護醫(yī)患雙方的利益，并可以起到一定的監(jiān)督作用，提高護理人員法律意識、責任心等作用。

1導致護理文書書寫不到位的原因分析

1.1護理人員法律意識淡薄、責任心不夠強，同時缺乏自我保護的意識以及缺少良好的職業(yè)道德護理隊伍趨于年輕化，由于護士年齡較小，經驗不足，責任心也不夠強，再加之對護理文書的重要性認識不到位，不了解一旦出現醫(yī)療糾紛，護理文書是很重要的是自我保護的法律依據，導致只重視臨床操作而忽略了護理文書書寫方面的問題，存在著書寫不及時、不到位、缺乏連續(xù)性以及前后矛盾等問題，從而破壞了護理文書的法律憑據作用［1］。

1.2護理文書記錄缺失，缺乏真實性護理文書記錄不客觀、不及時、不完整是導致醫(yī)療糾紛發(fā)生時的主要條件，由于護理文書記錄具有連續(xù)性、完整性、真實性等特征，才能全面的反映護理工作的內容［2］。現存在以下問題（：1）護理文書不夠客觀。有些護理人員為保證護理文書的完整性，在沒有及時觀察并記錄的基礎上妄加猜測，導致內容不真實，并缺少對護理措施、護理效果的評價［3］。（2）有些護理人員在書寫護理文書時找不到記錄的重點，常記錄平平，缺少臨床意義，特別是在患者病情出現轉變時更應該仔細記錄，如危重癥搶救等。（3）由于護理人員工作繁忙等原因，護理人員之間也存在著代簽字的問題，字跡前后不符，從而失去了護理文書的真實性。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷舉證倒置也存在著很多困難，因為在記錄過程中已經失去了真實性和法律的依據性。

1.3對護理文書書寫質量不夠重視，管理者監(jiān)管不嚴格護理人員沒有認識到護理文書書寫質量對護理質量的影響，很多護理人員都存在“重臨床、輕書寫”的情況，護理工作本身就很繁瑣并且經常有緊急的病情需要處理，在這種情況下護理人員往往都輕視護理文書書寫［4］。管理者也沒有用制度嚴格要求，并且沒有嚴抓環(huán)節(jié)病歷。這樣就給醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

2加強護理文書書寫的規(guī)范培訓，有效防范醫(yī)療糾紛

2.1應充分重視護理文書的重要性在護理工作中，護理人員要充分認識到護理工作的重要性。護理文書是護理人員在工作中對患者的身體健康、基本生命體征、疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療效果的體現［5］。同時也能反映護理人員護理水平和責任心，更是自我保護的手段和法律武器［6］。因此，要擺正心態(tài)，正確認識護理文書的重要性。

2.2加強法律意識加強法律知識的學習，同時加強業(yè)務培訓，提高護理人員的整體水平［7］，護理文書是護理工作中最重要的文字材料，具有法律效用，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時舉證倒置的材料，是客觀反映治療過程的材料，同時也可以維護患者的合法權益及約束自我。醫(yī)院管理者應定期組織護理人員學習《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》等法律條款，充分認識護理文書的書寫也是履行法律義務的一部分。加強護理人員護理文書書寫的基本功，學會在大量信息中間提取對病情判斷有幫助的信息，及時、準確地記錄。醫(yī)院要為護理人員創(chuàng)造進修和繼續(xù)教育的學習機會，讓護理人員都能得到進一步學習的機會。

2.3加強醫(yī)護、護護、護患之間的交流和溝通能力由于醫(yī)療工作非常繁忙，醫(yī)護之間的溝通也相對較少，因此更應該反復核對記錄內容與醫(yī)生的是否保持一致，避免醫(yī)護記錄前后矛盾，失去了真實性。另外，護理人員如果參加了搶救等突發(fā)工作，也要在事后及時、客觀、真實地補錄病歷里需要填寫的內容。在日常的護理工作當中，護理人員之間要相互關照，相互幫忙，寬以待人，營造一個和諧的工作環(huán)境，并且在交接班時要全面、準確，以免出錯。醫(yī)護與患者之間一直存在著信息不對等的情況，患者的自我保護意識不斷加強，護理人員在與患者及家屬交待病情等方面要格外注意措辭，交待的要全面，避免發(fā)生不必要的糾紛。

2.4規(guī)范書寫內容，加強環(huán)節(jié)質控醫(yī)院管理科室應加強對護理文書書寫內容進行監(jiān)控，定期組織培訓，科內應組織反復研讀省內的《病歷書寫規(guī)范》，按要求書寫，內容充實，不許涂改，保證病歷完整性，核查無誤后方可簽字。

3結論

護理文書是客觀記錄護理人員在護理過程中患者的生命體征、病情變化、護理措施的一種原始記錄，同時也是反映護理質量和水平的縮影［8］。要加強提高護理人員整體水平及護理工作質量，完善護理文書書寫，最大限度地客觀反映治療過程，既保障患者的合法權益，也是自我保護的手段，更對促進醫(yī)院健康發(fā)展有著重要的意義。

參考文獻

［1］范景芳.提高護理文件書寫質量防范醫(yī)療糾紛［J］.護理實踐與研究，2010，7（5）：81，108.

［2］郜然.護理文書書寫和管理質量在防范護患糾紛中的作用分析［J］.中外醫(yī)療，2012，31（7）：171.

［3］李文艷，王會平，王紅梅.護理文書中潛在的醫(yī)療糾紛［J］.中國中醫(yī)藥現代遠程教育，2010.8（7）：165.

［4］譚玉芹.規(guī)范護理文件書寫，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（36）：330，332.

［5］丁春芳，朱俊.提高護理文書書寫質量與醫(yī)療糾紛的預防［J］.中國誤診學雜志，2011，11（36）：9016-9017.

［6］吳彥麗.淺談加強護理文書在降低醫(yī)療糾紛中的作用［J］.中外醫(yī)療，2011，30（32）：121.

［7］黃秋霞.三級質量控制在護理文書書寫中的作用［J］.中外醫(yī)療，2013，32（10）：149-150.

［8］李艷會.論護理文書在提高護理質量降低糾紛中的作用［J］.中外醫(yī)療，2013，32（35）:161-162.

作者：徐夢 單位：黑龍江中醫(yī)藥大學