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摘要：文章剖析了醫療糾紛欠費的法律性質，認為醫患雙方存在醫療服務合同關系，患者方享用醫療服務后不支付醫療費用屬違約行為；由此，重點分析了相關訴訟案由、管轄法院的選擇及法律適用，并從醫療機構內部管理、確定適格被告、簽署還款協議和全面收集證據等方面提出了應對策略。

關鍵詞：醫療糾紛欠費；法律分析；策略應對

一、引言

據不完全統計，我國公立醫院每年的患方欠費都達到100億元人民幣。醫療欠費往往伴隨著醫療糾紛；較之一般的醫療欠費，醫療糾紛欠費的處置更為棘手。實務中，一方面患者經常以醫療機構存在過錯為由向法院提出醫療損害責任糾紛之訴，醫療機構此時如果以患者欠費為由進行抗辯或提起反訴，法院往往會以不屬于同一法律關系為由駁回；另一方面，在醫療機構通過訴訟對糾紛欠費進行追繳的過程中，也面臨著法律適用、適格被告、訴訟時效、管轄法院等法律問題，患者經常會以醫療機構存在過錯為由進行抗辯。厘清這些法律問題，對醫療糾紛欠費的解決有著很強的現實指導意義。

二、對醫療糾紛欠費的法律分析

（一）醫療糾紛欠費的法律性質

由于我國《合同法》并沒有把醫療服務合同規定為有名合同，《侵權責任法》第七章又專章規定了醫療損害責任，導致法學理論和實務界圍繞醫患關系是否屬于合同關系產生了爭議。以中國社科院梁慧星教授為代表的一部分民法學者認為醫患關系屬于民事法律關系，應受民法調整；另有一些學者則以醫患關系中雙方具有一定不平等性、經常違背自愿原則為由，否認醫患關系是合同關系。筆者認為，合同關系的締約雙方并不存在絕對意義上的平等和自愿；具體到醫患關系，表面的不平等和偶發的不自愿都是雙方基于公平原則下對各自利益的考量和選擇，合同締約和履行過程中的一些特例并不能否認醫患關系中醫療機構提供醫療服務、患者支付醫療費用的基本事實，雙方締約和履約的過程是符合《合同法》和《民法通則》對于“合同”的定義的，故醫患關系應屬于非典型合同關系（即無名合同關系）的一種。

另一方面，《侵權責任法》第七章專章規定醫療損害責任并不能否定醫患關系是合同關系的性質，事實上在醫療服務合同之外的其他合同履行過程中，同樣會經常發生由于一方違約同時也侵害了對方權益而導致違約責任和侵權責任競合的情況，法律此時也賦予受損害方選擇合同之訴或者侵權之訴的權利。比如我國《合同法》第一百二十二條規定：“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任。”因此，考察醫療服務活動的實質和過程，醫患關系本質上是一種醫療服務合同關系。“合同要約是患者掛號，醫院發掛號單是承諾”，醫療機構負有按照診療規范向患者提供醫療服務的義務，有知情同意、隱私保護等附隨義務；同時患者也負有向醫療機構支付醫療服務費用的義務，若享用醫療服務后不支付醫療費用即屬于違約行為，醫療機構有權通過法律途徑進行追繳。

（二）醫療糾紛欠費訴訟案

由醫療糾紛欠費訴訟的第一步是起訴，起訴就要選擇合適的案由，這也是法院立案的依據之一。如上所述，醫患關系性質上是一種特殊的合同關系，患者有支付醫療費用的義務，享用醫療服務后不支付醫療費用即屬于違約行為，故醫療糾紛欠費訴訟的實質就是合同違約之訴。根據《民事案件案由規定》第十條的規定，醫療糾紛欠費訴訟應以醫療服務合同糾紛作為案由。

（三）對醫療糾紛欠費訴訟的管轄管

轄法院的選擇首先要看醫患雙方有無簽署還款協議。如果雙方簽署了還款協議并在協議中對管轄法院進行了約定，那自然由協議所約定的法院管轄；如果雙方沒有簽署還款協議或者簽署的協議中沒有對管轄法院進行約定，那么根據《民事訴訟法》的規定，應由被告住所地或者合同履行地人民法院管轄，起訴方有選擇權，醫療機構可選擇被告住所地或醫療服務合同履行地即醫療機構所在地法院管轄。

（四）醫療糾紛欠費訴訟的法律適用

1.民事領域。在起訴的案由、訴訟時效和管轄法院等程序問題上適用《民事訴訟法》的相關規定，在實體法方面適用《民法通則》和《合同法》等民事法律法規；如果患者有擔保人，可能還會涉及到《擔保法》的一些規定。

2.行政領域。由于醫療糾紛欠費較之一般欠費的特殊性，在訴訟過程中不可避免涉及到醫療機構是否具有過錯等診療問題，因此《醫療機構管理條例》《醫療事故處理條例》《執業醫師法》等行政管理色彩較濃的法律法規也有可能被雙方援引或作為依據。

三、醫療糾紛欠費的策略應對

（一）建立欠費管理制度，加強醫療機構內部控制醫療機構要派專人定時核查患者欠費情況，針對欠費金額超過一定額度的患者，及時通知所屬科室護士長或主管醫生進行督促催繳；醫療機構HIS系統應建立醫囑鎖定權限審批制度，欠費超過一定額度須履行一定的審批手續才能解除鎖定重開醫囑；把醫療欠費管理納入醫療機構績效考核，明確欠費追繳的責任科室和部門，對追討無效的欠費由臨床醫生、護理組及科室按規定分攤各自應承擔部分并從績效中扣除，等等。以此，加強醫療機構欠費管理的事前和事中控制，防患于未然，這是醫療糾紛欠費管理的重中之重。

（二）及時核實患者身份信息，確定適格的被告對有可能欠費的患者，醫療機構管理部門和當事科室應要求其提供身份證復印件等身份信息；戶口地址與經常居住地不一致時，必要時由醫療機構保衛科等部門通過公安機關獲得其真實姓名、地址、聯系方式，以便為將來的訴訟作準備。在醫療糾紛欠費訴訟中，被告自然應該是不支付醫療費用的患者，但具體到個案中，顯然沒那么簡單———如果患者為限制民事行為能力或者無民事行為能力人，醫療費用的支付義務應由其法定監護人來行使，相應的被告也應該是患者的法定監護人；如果患者已經死亡，那么其有繼承權的第一順位繼承人應該是被告；如果患者與醫療機構簽署有還款協議，且患者提供了擔保人，那么醫療機構就應以患者和擔保人作為共同被告。

（三）簽署還款協議，約定管轄法院醫療機構通過訴訟追討欠費能否成功，是否簽署還款協議起著關鍵作用。還款協議除了約定還款的數額和期限外，還可要求患者提供擔保人，同時約定如果患者不能及時履行還款義務時的管轄法院。實踐證明，如果能簽署清晰有效的還款協議，醫療機構通過提起訴訟最終追討欠費成功的可能性就大大增加。

（四）通過多種形式及時催收欠費，避免超過訴訟時效。根據《民法通則》的規定，醫療糾紛欠費訴訟應適用兩年的普通訴訟時效，醫療機構應在知道或者應當知道患者欠費之日起兩年內提出訴訟，否則將喪失勝訴權。醫療機構應增強訴訟時效意識，及時催收欠費并靈活運用時效中斷規則，避免超過訴訟時效。當醫療欠費發生后，醫療機構應設定專人負責欠費催收工作，為每一例醫療糾紛欠費建立專門檔案，設立催收時間表。除電話催收外，還可及時向患者發出催交通知單或者對賬單，并要求對方簽收，及時催促患者及其家屬按時交費———即使不能還款，也能起到中斷訴訟時效的作用。對一些惡意欠費患者，應通過委托律師事務所等法律事務機構向其發出律師函等方式進行催收，“在所發生的糾紛沒有提起訴訟之前，通過律師簽發律師函，可以起到順延訴訟時效的效用”。

（五）全面收集證據，作好訴訟準備打官司就是打證據，在醫療糾紛欠費訴訟中，醫療機構除了需提供患者身份信息、還款協議、費用清單等患者欠費的證據之外，還需結合醫患雙方存在糾紛等實際情況，提供患者住院期間的病歷等診療資料，既證明醫療機構已經履行了醫療服務合同，向患者提供了醫療服務，又可作為醫療機構診療行為符合診療規范的證據。當然，如果該醫療糾紛已經進行醫療事故技術鑒定或者司法鑒定，且鑒定結論載明醫方沒有過錯，則該鑒定意見書也可作為醫療糾紛欠費訴訟的重要證據。

參考文獻

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作者：安建輝；韋堅；唐勇