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摘要:目的分析輸血病歷中存在的問題，加強(qiáng)輸血病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛。方法隨機(jī)抽查我院2012年至2014年輸血?dú)w檔病歷，每月20份，共720份。檢查輸血申請(qǐng)單、病歷首頁、輸血治療知情同意書、輸血前檢測(cè)、輸血適應(yīng)癥、輸血病程記錄、輸血護(hù)理記錄、輸血醫(yī)囑、輸血不良反應(yīng)、輸血前評(píng)估及療效評(píng)價(jià)10個(gè)項(xiàng)目，計(jì)算缺陷率和合格率。針對(duì)存在的問題醫(yī)院進(jìn)行了質(zhì)量管理干預(yù)，持續(xù)改進(jìn)輸血質(zhì)量。2012年為改進(jìn)前，2013年為改進(jìn)中，2014年為改進(jìn)后。結(jié)果2012年115份輸血病歷存在不同缺陷，比率為47.9%，2013年78份輸血病歷缺陷率為32.5%，2014年32份輸血病歷缺陷率為13.3%。結(jié)論定期開展輸血病歷質(zhì)量檢查并進(jìn)行管理干預(yù)，能有效提高輸血病歷質(zhì)量，提高醫(yī)、護(hù)輸血質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)安全輸血相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)識(shí)，確保輸血安全，避免醫(yī)療糾紛。

關(guān)鍵詞：輸血病歷；質(zhì)量分析；持續(xù)改進(jìn)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)作為一門重要的獨(dú)立學(xué)科，得到迅速的發(fā)展，它在醫(yī)學(xué)救治中起到不可替代的作用輸血治療是臨床搶救生命的一種特殊手段，隨著社會(huì)的不斷不進(jìn)步，人們的法律意識(shí)普遍增強(qiáng)，包括因輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來越多。輸血病歷是判斷臨床用血是否安全、合理、科學(xué)的依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，因此通過隨機(jī)抽查我院2012年至2014年輸血?dú)w檔病歷，每月20份，共720份，分析輸血病歷中質(zhì)量管理中存在的問題，探討通過加強(qiáng)質(zhì)量管理，促進(jìn)輸血管理規(guī)范化，提高臨床輸血安全，避免醫(yī)療糾紛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取2012年至2014年輸血?dú)w檔病歷每月20份，共720份。

1.2方法

依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[4]、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《病歷書寫規(guī)范》、《云南省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》等輸血相關(guān)政策性文件，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定《輸血病歷檢查考核表》對(duì)輸血申請(qǐng)單、病歷首頁、輸血治療知情同意書、輸血前檢測(cè)、輸血適應(yīng)癥、輸血病程記錄、輸血護(hù)理記錄、輸血醫(yī)囑、輸血不良反應(yīng)、輸血前評(píng)估及療效評(píng)價(jià)10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行檢查分析，并進(jìn)行管理干預(yù)。

1.2.1檢查內(nèi)容

⑴病歷首頁：血型填寫、輸血記錄是否完善。

⑵用血醫(yī)囑：醫(yī)囑時(shí)間、血液制品、數(shù)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況。

⑶病程記錄：輸血指征、輸血品種、數(shù)量、輸注過程觀察、有無輸血不良反應(yīng)、輸血方式、輸血評(píng)價(jià)、輸血量與發(fā)血量是否一致。

⑷護(hù)理記錄：是否記錄輸血起止時(shí)間、滴數(shù)、輸血不良反應(yīng)情況、輸血執(zhí)行是否雙簽名。

⑸輸血治療知情同意書：書寫項(xiàng)目是否完整，患者基本信息是否正確，醫(yī)患雙方簽字是否規(guī)范，檢驗(yàn)結(jié)果是否與報(bào)告單一致。

⑹輸血（配血）報(bào)告單內(nèi)容是否完整，配血、復(fù)核、發(fā)血、取血、核對(duì)、執(zhí)行者簽名是否符合規(guī)范，輸血開始、結(jié)束時(shí)間是否符合要求。

⑺輸血前檢測(cè)項(xiàng)目包括：血常規(guī)、乙肝兩對(duì)半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗體等項(xiàng)目檢查是否完善，檢測(cè)或采樣時(shí)間是否在輸血前。

⑻術(shù)中輸血記錄出血量、輸入量、輸血血液品種、時(shí)間記錄是否完善。

⑼輸血申請(qǐng)單：是否執(zhí)行輸血申請(qǐng)的分級(jí)管理制度及審核，大量用血審批情況。⑽輸血不良反應(yīng)回報(bào)及處理記錄情況。

1.2.2持續(xù)改進(jìn)措施

⑴醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、輸血科依據(jù)相關(guān)輸血法律法規(guī)及輸血技術(shù)規(guī)范制定了本院《輸血技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，規(guī)范了醫(yī)、護(hù)臨床用血，使醫(yī)院臨床用血工作有據(jù)可依，全院執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，并對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。2012年為改進(jìn)前。

⑵2013年醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、輸血科加強(qiáng)對(duì)臨床用血監(jiān)管，每月抽查20份輸血病歷，對(duì)不合格病歷進(jìn)行全院公示，制定獎(jiǎng)懲規(guī)定，并于年底對(duì)輸血病歷質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)并10份以上的醫(yī)生及護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行表彰。

⑶輸血管理委員會(huì)充分發(fā)揮監(jiān)管作用，每年召開2次會(huì)議，在會(huì)議中對(duì)臨床用血進(jìn)行分析、總結(jié)、討論，制定改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)輸血質(zhì)量。

⑷針對(duì)輸血治療知情同意書填寫項(xiàng)目不規(guī)范，輸血管理委員會(huì)進(jìn)行了討論，規(guī)定取血時(shí)護(hù)士攜帶知情同意書，輸血科審核合格后再發(fā)血。

⑸輸血科接受輸血申請(qǐng)單時(shí)進(jìn)行審核：包括：填寫項(xiàng)目是否齊全、輸血前檢測(cè)項(xiàng)目是否完善，檢測(cè)或采血時(shí)間是否在輸血前，是否執(zhí)行輸血申請(qǐng)分級(jí)管理制度及審核制度。

⑹針對(duì)醫(yī)院尚未啟用術(shù)中手麻系統(tǒng)，術(shù)中輸血記錄不規(guī)范，醫(yī)院制定了術(shù)中用血記錄表，規(guī)范術(shù)中輸血記錄。

⑺制定了輸血科、臨床科室、麻醉科的溝通制度，及時(shí)協(xié)調(diào)臨床用血。輸血科負(fù)責(zé)日常工作的協(xié)調(diào)、溝通及監(jiān)管，定期對(duì)用血工作進(jìn)行分析總結(jié)。

1.31.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS20.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)算資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

720份輸血?dú)w檔病歷，從12個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行分析，其中2012年缺陷病歷115份（47.92%），2013年缺陷病歷78份（32.5%），2014年缺陷病歷28份（11.67%）。醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量合格率明顯提高，2012年改進(jìn)前、2013年改進(jìn)中、2014年改進(jìn)后比較，輸血輸血病歷質(zhì)量明顯改進(jìn)，效果明顯，特別是輸血后評(píng)價(jià)、術(shù)中輸血記錄、輸血申請(qǐng)單。用血量較大的科室輸血病歷質(zhì)量高于用血量少的科室。

3討論

輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是臨床治療疾病和搶救患者的一種不可替代治療手段，其重要性與風(fēng)險(xiǎn)并存。病案是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一，病歷質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平及管理水平，輸血病歷是判斷臨床用血是否安全、合理、科學(xué)的依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。輸血病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是確保輸血安全不可缺少的重要環(huán)節(jié)。我院輸血病歷質(zhì)量存在一些問題。2013年醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，為了改進(jìn)輸血病歷質(zhì)量，規(guī)范管理臨床用血，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、輸血科及輸血管理委員會(huì)制定了適用于醫(yī)院的《輸血技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，內(nèi)容涵蓋輸血管理制度，各級(jí)各類人員職責(zé)、血液儲(chǔ)存、運(yùn)送、發(fā)放、輸注、輸血文書書寫等操作規(guī)程，并由輸血科對(duì)全院進(jìn)行每年2次培訓(xùn)和考核，輸血科每月隨機(jī)抽查20份輸血病歷，對(duì)檢查情況及時(shí)反饋給各臨床科室并在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部對(duì)相應(yīng)人員進(jìn)行處罰。輸血管理委員會(huì)每年召開2次會(huì)議，對(duì)醫(yī)院臨床用血情況進(jìn)行分析總結(jié)，制定相應(yīng)對(duì)策，持續(xù)改進(jìn)輸血質(zhì)量。

我院輸血病歷質(zhì)量合格率明顯提高，2012年改進(jìn)前、2013年改進(jìn)中、2014年改進(jìn)后比較，輸血病歷質(zhì)量明顯改進(jìn)，效果明顯，特別是輸血后評(píng)價(jià)、術(shù)中輸血記錄、輸血申請(qǐng)單。用血量較大的科室輸血病歷質(zhì)量高于用血量少的科室，這與科室重視、培訓(xùn)、考核力度有關(guān)，通過多次培訓(xùn)、考核及檢查、處罰，臨床醫(yī)生合理用血水平提高，輸血過程規(guī)范，輸血文書書寫規(guī)范。總之，制定輸血病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范書寫輸血病歷，不僅是保障臨床輸血安全、同時(shí)也是保護(hù)患者、醫(yī)療單位和醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益的需要。定期開展輸血病歷質(zhì)量檢查，針對(duì)存在的問題制定相應(yīng)整改措施，持續(xù)改進(jìn)輸血質(zhì)量，對(duì)安全用血，防范和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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作者：王寧1；高晶2 單位：1、曲靖市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，2、曲靖市第二人民醫(yī)院輸血科