椎管內麻醉鎮(zhèn)靜作用范文
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1.1鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測
為定性定量地反映椎管內麻醉的鎮(zhèn)靜作用,近年來的研究工作應用了各種針對鎮(zhèn)靜程度及意識水平的監(jiān)測手段。OAA/S評分(Observer’sAssessmentAlertness/SedationScore)。VRS評分(VerbalRatingScore)。自我鎮(zhèn)靜評分。Ramsey評分等從主觀角度反映了椎管內麻醉后病人的鎮(zhèn)靜水平加強。麻醉后,鎮(zhèn)靜評分較之前有明顯區(qū)別,感覺阻滯范圍與其顯著相關,由感覺阻滯水平預測以評分表示的鎮(zhèn)靜程度(Pk)有顯著意義[10,11,12]。
腦電圖(EEG):在椎管內麻醉后,刺激動物中腦網狀結構腦電波“去同步化”作用減弱[13]。雙譜指數(BIS)與麻醉深度、鎮(zhèn)靜程度以及睡眠相關性好,對椎管內麻醉產生的鎮(zhèn)靜監(jiān)測表明,麻醉前后BIS值有一定變化[10,11],但麻醉平面預測BIS的Pk較小[10],麻醉組與對照組BIS均值無顯著差異[11]。硬膜外布比卡因既不影響地氟醚麻醉下BIS變化,也不影響地氟醚濃度與BIS的線性回歸關系[14]。這說明BIS可能并不是監(jiān)測這一特殊鎮(zhèn)靜類型的敏感指標。腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP):屬于短潛伏期聽覺誘發(fā)電位,可以反映腦干的功能。研究表明椎管內麻醉后BAEP波III潛伏期延長,BAEP波III的潛伏期與鎮(zhèn)靜水平有顯著性相關[10]。以上指標從客觀角度反映了椎管內麻醉的鎮(zhèn)靜作用。
1.2椎管內麻醉減少全麻藥用量
椎管內麻醉產生鎮(zhèn)靜作用的一項重要的證據就是可以減少術中鎮(zhèn)靜藥或全麻藥的用量。國內外對此都有相關研究。由于對達到鎮(zhèn)靜程度的參照點不同,節(jié)省藥量的結果有所不同。本文在此不詳述。
1.3鎮(zhèn)靜作用的影響因素
對影響因素的研究有不同結果。有研究認為,椎管內麻醉阻滯節(jié)段的高低與鎮(zhèn)靜水平呈顯著相關[12]。但也有研究認為,鎮(zhèn)靜程度與麻醉平面無關[11]。硬膜外應用利多卡因的濃度和劑量不同,會影響吸入性全麻藥的用量[16];而不同劑量的布比卡因用于腰麻不影響咪唑安定需要量[17]。
2椎管內麻醉鎮(zhèn)靜作用的機制
2.1傳入神經阻滯理論
上行投射系統(tǒng)和中腦網狀激活系統(tǒng)對覺醒的維持起重要作用。傳入理論認為肌肉張力感受器和肌梭的活性可以調節(jié)大腦的興奮性并維持覺醒。反之,張力感受器和肌梭的傳入沖動減少,會降低意識覺醒水平。
椎管內麻醉后,麻醉區(qū)域運動神經阻滯產生運動障礙,感覺神經阻滯抑制了傷害性刺激及本體感覺傳入沖動,可以減少網狀激活系統(tǒng)—丘腦—皮層興奮性,降低其維持覺醒的作用,此即傳入神經阻滯理論。傳入沖動減少使皮層興奮性降低的機制可能在于腦干傳導異常。通過對腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)的觀察發(fā)現,椎管內麻醉后BAEP波III潛伏期延長。Anthony和Dofas等人[18]對硬膜外麻醉時腦干傳導的研究顯示:硬膜外麻醉后,BAEP波I、III、V及I~III、I~V潛伏期以及中潛伏期聽覺誘發(fā)電位(MLAEP,反映原始聽覺皮層電活動)的Na和Pa波潛伏期均與鎮(zhèn)靜水平顯著相關。BAEP和MLAEP的變化與感覺阻滯出現及消退時的鎮(zhèn)靜水平顯著相關,進一步說明中腦機制可能在硬膜外麻醉產生的鎮(zhèn)靜中起主要作用。
2.2椎管內局麻藥通過腦脊液擴散直接作用于腦干和大腦皮層
Eappan和Kissin在鼠動物試驗中,鞘內注射布比卡因后,未能在腦組織及頸髓檢出布比卡因。而且,間接證據表明蛛網膜下腔的布比卡因并未過度向頭端擴散。結果說明,局麻藥直接作用于腦干產生了椎管內麻醉鎮(zhèn)靜效果這一理論尚缺乏有力證據,但不排除在高平面椎管內麻醉可能起一定作用。
2.3椎管內局麻藥吸收入血作用于中樞神經系統(tǒng)
硬膜外麻醉對照靜脈注射局麻藥以產生相同血漿利多卡因濃度的研究發(fā)現,靜脈組并不出現明顯鎮(zhèn)靜作用。硬膜外對照靜脈注射利多卡因的研究表明兩種方法節(jié)省全麻藥作用有顯著差異[5,7,8]。因此,在正常麻醉劑量范圍內,椎管內麻醉局麻藥吸收入血不是椎管內麻醉鎮(zhèn)靜的作用機制,但不排除較高血藥濃度時參與減少全麻藥劑量的作用。
總之,椎管內麻醉產生鎮(zhèn)靜作用的機制并未完全闡明。目前,傳入神經阻滯理論為普遍接受,但有無其他機制參與尚不清楚。
3臨床應用
了解了椎管內麻醉可以產生鎮(zhèn)靜作用這一事實,表現為對鎮(zhèn)靜藥敏感性增加和減少全麻藥用量等特點,可以引起我們的注意并指導臨床工作。
1椎管內麻醉時復合應用鎮(zhèn)靜藥
椎管內麻醉時術中合用鎮(zhèn)靜藥可以緩解病人緊張焦慮情緒,易于誘導睡眠,減輕牽拉反應等不適癥狀,這種方式在臨床工作中經常用到。1988年,Caplan等人[19]對近一段時期應用椎管內麻醉術中發(fā)生心跳驟停的病例進行的回顧性研究發(fā)現,在除外了病人身體情況差及麻醉操作失誤以及麻醉中疏于觀察等原因,剩余病例的共同特點是使用了正常劑量范圍的鎮(zhèn)靜藥物。研究表明,椎管內麻醉合用咪唑安定鎮(zhèn)靜,減少潮氣量、分鐘通氣量及平均吸氣流速的作用較分別應用這兩種干預的作用總和大。在靜注咪唑安定后,上呼吸道阻力明顯增加。機體通過增加吸氣相肋間肌和呼氣相腹肌的活動來進行代償。高位椎管內麻醉可能由于引起肋間肌和腹肌的運動阻滯而干擾了這一代償機制,也可能因為椎管內麻醉對鎮(zhèn)靜藥敏感性增加而影響到其對呼吸和氣道的作用。
椎管內麻醉時,病人對鎮(zhèn)靜藥的敏感度增加,用較小的劑量即可產生滿意的鎮(zhèn)靜效果,劑量過大反而可能影響呼吸。了解椎管內麻醉的鎮(zhèn)靜作用有助于避免鎮(zhèn)靜藥過量,尤其在年老體弱、呼吸功能不全或俯臥位手術等情況應引起注意,減少鎮(zhèn)靜藥劑量或不用。
2椎管內麻醉復合全麻
椎管內麻醉復合全麻是臨床上胸腹部手術較為常用的一種麻醉方法。其優(yōu)點包括減少應激反應、減少全麻藥用量、利于術后腸道恢復;還可能減少失血、降低心律失常、心肌缺血、深靜脈血栓的發(fā)生;麻醉恢復平穩(wěn)、縮短住院時間等優(yōu)勢使這一技術應用日趨廣泛。而缺點是血流動力學指標波動較大(低血壓和心動過緩),伴淺全麻時會導致術中知曉。
椎管內麻醉復合全身麻醉時,椎管內麻醉本身具有阻滯傷害性刺激的傳入以及鎮(zhèn)靜效應,使全麻藥用量明顯不同于單純全麻時。因此,有必要進行BIS、AEPI等監(jiān)測以避免麻醉過深或由于血流動力學波動減少全麻藥用量而引起術中知曉。
Inagaki等人研究發(fā)現,硬膜外應用利多卡因能使異氟醚麻醉蘇醒MAC值明顯降低,蘇醒時間延遲[5]。并在另一項研究中取得了蘇醒延遲的類似結果。因此,椎管內麻醉復合全麻時應加以注意,適當延長術后蘇醒期的觀察時間。
小結
綜上所述,椎管內麻醉的鎮(zhèn)靜作用已越來越引起臨床麻醉醫(yī)生的重視,但仍有一些有待探討和解決的問題。如其確切的作用機制、更恰當的復合鎮(zhèn)靜藥、全麻藥給藥方案、合適的反映鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測手段等。需要進一步的工作來完善對椎管內麻醉鎮(zhèn)靜作用的研究。