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121世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育面臨的挑戰(zhàn)

1•1全球面臨的挑戰(zhàn)隨著人口增長、年齡老化、新技術(shù)和新藥物的應(yīng)用、人類健康需求層次的提高,使醫(yī)療費(fèi)用以高于國民生產(chǎn)總值的速度增長,國家衛(wèi)生總費(fèi)用已超過了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力。而高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品的層出不窮,更加劇了有限衛(wèi)生資源與無限增長的衛(wèi)生需求之間這一全球性的矛盾。如何在保證或提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下,促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化,合理應(yīng)用現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)如藥物、診斷和治療措施等,充分發(fā)揮有限衛(wèi)生資源的效率,控制醫(yī)療費(fèi)用上漲,已迫在眉睫。而要形成醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)療實(shí)踐行為,最有效的方法是從醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教育抓起。為此,我們將面臨新的挑戰(zhàn),即如何使醫(yī)學(xué)教育適應(yīng)21世紀(jì)的需要。

1•2信息時(shí)代的挑戰(zhàn)在當(dāng)今知識(shí)爆炸的時(shí)代,臨床醫(yī)學(xué)研究突飛猛進(jìn),日新月異。據(jù)估計(jì),1992年全世界每年約有200萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種生物醫(yī)學(xué)雜志上,年增長率約為6•7%。一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師需要每天不間斷地閱讀19篇本專業(yè)的文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展、新研究結(jié)果。因此,如何在信息的海洋中既系統(tǒng)、全面而又快速、有效地獲取所需要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),掌握快速閱讀和正確評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本原則和方法,并將設(shè)計(jì)科學(xué)、結(jié)果真實(shí)和可靠的文獻(xiàn)用于臨床醫(yī)療、科研和醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐,是臨床醫(yī)務(wù)工作者、科研人員和醫(yī)學(xué)生必備的基本技能。

1•3知識(shí)更新1956年,哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長Burwell教授曾說過:醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)中,有一半在10年內(nèi)將證明是錯(cuò)誤的,而糟糕的是,沒有一位教師知道,哪一半是錯(cuò)誤的。這就形象地說明,隨著時(shí)間的飛逝,我們現(xiàn)有的知識(shí)和臨床技能正在逐漸過時(shí)。Ransey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識(shí)的情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)師能否合理選擇高血壓藥物取決于從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限,而不是根據(jù)患者靶器官損害的嚴(yán)重程度進(jìn)行醫(yī)療決策。為了更新知識(shí)和提高臨床技能,臨床醫(yī)師常常參加一些繼續(xù)教育(continuingmedicaleducation,CME)項(xiàng)目的培訓(xùn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview,SR)有關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)卻發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)的、灌輸式CME項(xiàng)目雖能短時(shí)期內(nèi)增加知識(shí),卻既不能改變臨床醫(yī)師的長期臨床實(shí)踐行為,也不能改善疾病的最終結(jié)局。因此,如何使醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)會(huì)主動(dòng)更新過時(shí)的知識(shí),成為一名終身的自我教育者,急需改變傳統(tǒng)的、灌輸式醫(yī)學(xué)教育模式。

1•4我國現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教育存在的問題我國高等學(xué)校教學(xué)工作長期存在教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法過死、人才培養(yǎng)模式單一與社會(huì)用人單位接口過窄的問題。我國培養(yǎng)的大學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足是很大的弱點(diǎn)。因此,改革教學(xué)方法,加強(qiáng)創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng),加強(qiáng)學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中的主導(dǎo)地位,培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力,是我國高校教學(xué)改革的重要任務(wù)。循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉,強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)遵循和應(yīng)用科學(xué)證據(jù)。在疾病的診斷和治療過程中,應(yīng)將個(gè)人的專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有的最好研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮,為每個(gè)病員作出最佳的醫(yī)療決策,這是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式(即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、直覺進(jìn)行醫(yī)療決策)的挑戰(zhàn)。從醫(yī)學(xué)教育的角度看,循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式,它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn),提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有最好證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和解決問題的能力,樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀,為規(guī)范今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)。在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的原則和方法,幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧,在臨床醫(yī)療決策中將現(xiàn)有的最好臨床研究證據(jù)融入到臨床判斷中,將極大地提高疾病的診治水平,改變目前醫(yī)學(xué)教育的局面。

221世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的方向—循證醫(yī)學(xué)教育和再教育

1982年McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行了以“病人問題為中心的自學(xué)課程培訓(xùn)(problem-based,self-directedlearningprogram)”,其基本思想和方法就是當(dāng)今循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的初型。目前,許多發(fā)達(dá)國家都在改進(jìn)本科生、研究生和繼續(xù)教育課程的教學(xué)目的和方法,強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)療和以問題為基礎(chǔ)的自我教育式的學(xué)習(xí)方式,其基本步驟如下:第1步:從臨床實(shí)踐中,提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題;第2步:檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù);第3步:根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性;第4步:應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問題,指導(dǎo)醫(yī)療決策;第5步:評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率,進(jìn)一步提高。

2•1如何在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)

2•1•1新入校的醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)教育的對(duì)象主要為臨床醫(yī)學(xué)生,但對(duì)新入校的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)盡早開設(shè)此課程,介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則,讓學(xué)生從思想上認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢,引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)事物發(fā)展的雙重性,既不能盲目肯定,也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),為避免可能形成的不良觀念和行為模式,規(guī)范醫(yī)學(xué)生的職業(yè)行為打下基礎(chǔ)。

2•1•2臨床前期的醫(yī)學(xué)生(preclinicalstudent)臨床前期的醫(yī)學(xué)生,應(yīng)教會(huì)他們必備的基本技能,包括如何正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和如何快速、有效地查尋相關(guān)文獻(xiàn)資料,重點(diǎn)是為他們?cè)谂R床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)打下基礎(chǔ)。應(yīng)先講授相關(guān)理論和原則,再結(jié)合真實(shí)或模擬的病例進(jìn)行實(shí)踐和討論。例如,根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,提出需要解決的具體問題,指導(dǎo)學(xué)生采用正確的檢索策略,查尋有關(guān)的文獻(xiàn)資料,對(duì)所檢出的文獻(xiàn)認(rèn)真閱讀和嚴(yán)格評(píng)價(jià),以明確文獻(xiàn)的真實(shí)性、臨床重要性和推廣應(yīng)用價(jià)值。未進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),在上百人的課堂上組織有效的討論有一定的難度,討論病例由教師提供,分小組進(jìn)行討論。

2•1•3進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生和各級(jí)臨床醫(yī)師臨床實(shí)踐每天都會(huì)面臨許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題,而問題的解決常常是通過被動(dòng)接受同事或上級(jí)醫(yī)生提供的知識(shí)和信息,或從教科書上查尋答案,以這種被動(dòng)方式獲得知識(shí)雖然方便,卻可能不可靠或已過時(shí)。講課、查房、專科病例討論及大查房是實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和各級(jí)臨床醫(yī)師接受繼續(xù)教育的主要形式之一,但多數(shù)仍是采用灌輸式的方法。采用以問題為基礎(chǔ)的自我教育方式,可變被動(dòng)為主動(dòng),充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性以解決臨床實(shí)際問題。其基本方法為:由主管病人的醫(yī)師報(bào)告在醫(yī)療實(shí)踐中遇到的疑難病例、提出需要解決的問題、提供查尋的最新研究證據(jù),大家一起討論、評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和實(shí)用性,最后結(jié)合主管的病例制定診斷、治療決策,指導(dǎo)實(shí)施、全程監(jiān)測和后效評(píng)價(jià)。教師或上級(jí)醫(yī)師的作用在于指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師采用正確的檢索策略和途徑系統(tǒng)、全面地查尋研究證據(jù),正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值,如何將文獻(xiàn)的結(jié)果與具體病人的病情相結(jié)合以解決臨床實(shí)際問題。

2•2如何有效地進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)要有效地開展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué),必須與日常的臨床實(shí)踐緊密相連,否則讓人感覺只是學(xué)術(shù)上的海市蜃樓,可望而不可及。為此:(1)教授循證醫(yī)學(xué)的教師必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和掌握查尋、閱讀文獻(xiàn)的技能,具有滿腔的熱情;(2)選擇的評(píng)價(jià)資料應(yīng)該是學(xué)生經(jīng)常遇到的和重要的臨床問題,特別是有爭議且目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的問題,這樣有利于使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的實(shí)用性和重要性,啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性;(3)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的原則應(yīng)盡可能簡明、扼要,不要讓學(xué)生望而生畏,如診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià),應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)研究對(duì)象是否包括了各型病例和可能混淆的病例,如輕、中、重度患者,治療和未治療的患者等?診斷性試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了盲法和獨(dú)立的比較?(4)創(chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。例如:除了常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫Medline和中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫外,應(yīng)提供目前世界上經(jīng)過評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(cochranelibrary、bestevidence)或相關(guān)的雜志(evidence-basedmedicine、clinicalevidence)、書籍(evidence-basedcardiology)等,以幫助教師和學(xué)生快速、有效地查尋信息;(5)注意將現(xiàn)有的最佳證據(jù)用于臨床決策,指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐,并后效評(píng)價(jià)效果,總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn),從中發(fā)現(xiàn)存在的差距或不足,用以指導(dǎo)進(jìn)一步的實(shí)踐。

3循證醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐與展望

自1982年McMaster大學(xué)將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育,已引起全世界的廣泛關(guān)注。許多國家已將他們的經(jīng)驗(yàn)引入自己的醫(yī)學(xué)教育中,特別是研究生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。美國20%以上的大學(xué)開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程。巴西為本科生、護(hù)士、臨床和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課程,培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)碩士、博士,從事高層研究、教學(xué)和管理。澳大利亞已將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一,已納入醫(yī)學(xué)生必修課程。意大利、英國、荷蘭等國家也已對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。四川大學(xué)于1999年率先對(duì)醫(yī)學(xué)生、研究生、臨床醫(yī)務(wù)人員、中華醫(yī)學(xué)系列雜志的編輯、衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生廳局、計(jì)生委和中管局的管理干部等進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

通過解決臨床實(shí)踐中遇到的問題而獲得有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的最新重要信息,是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)、終身的自我教育的過程。由于缺乏經(jīng)驗(yàn),在實(shí)踐初期將會(huì)遇到許多困難。首先應(yīng)改變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育思想和模式,其次應(yīng)培養(yǎng)一批能實(shí)踐和傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的教師和臨床醫(yī)師,以推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用。為此,我校早在1984年即為研究生、1987年為本科生開設(shè)了臨床流行病學(xué)課程,該課程除教授學(xué)生進(jìn)行嚴(yán)格的臨床科研設(shè)計(jì)、提供高質(zhì)量的原始臨床研究外,其主要目的之一就是培養(yǎng)學(xué)生閱讀和嚴(yán)格評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力,為在臨床實(shí)踐中開展循證醫(yī)學(xué)奠定了良好的基礎(chǔ),并于1999年率先嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的教育中,在新設(shè)置的以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)行為能力為主要宗旨的綜合課程“臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論”中開設(shè)了2學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)課程;在7年制的醫(yī)學(xué)生中試開了12學(xué)時(shí)的循證醫(yī)學(xué)課程。

2001年已為研究生、住院醫(yī)師和在國家繼續(xù)教育項(xiàng)目中開設(shè)了此課程,深受學(xué)生和廣大臨床醫(yī)師的歡迎和好評(píng),并獲批準(zhǔn)在內(nèi)科學(xué)二級(jí)學(xué)科下招收臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究方向的碩士、博士研究生。同時(shí)應(yīng)衛(wèi)生部科教司的要求,正在籌備開設(shè)循證醫(yī)學(xué)研究方向的研究生進(jìn)修班,已獲得衛(wèi)生部、國家教委及相關(guān)部門的大力支持。為在中國教授循證醫(yī)學(xué)摸索一套適合我國國情的教學(xué)模式,用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法指導(dǎo)醫(yī)學(xué)教育,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在以后的生涯中能夠成為一名合格的醫(yī)師,規(guī)范醫(yī)療實(shí)踐行為奠定基礎(chǔ)。