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1以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的產(chǎn)生與發(fā)展

PBL是在我們的社會(huì)所面臨“知識(shí)爆炸”的背景下產(chǎn)生的。顯然,學(xué)習(xí)者不可能掌握如此膨脹和快速變化的全部生物醫(yī)學(xué)知識(shí)。然而,我們可以定義出范圍較小、且容易掌握的基本核心知識(shí)。另外,我們還要解決教學(xué)方法上普遍使用灌注式,只注重知識(shí)的傳授,忽視能力的培養(yǎng);內(nèi)容上基礎(chǔ)與臨床脫節(jié);課程安排上學(xué)生負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題。因此,人們提出了學(xué)校的課程應(yīng)當(dāng)是以學(xué)習(xí)過(guò)程為導(dǎo)向的,即課程的目標(biāo)應(yīng)該是使學(xué)生學(xué)會(huì)自我學(xué)習(xí)和解決實(shí)踐問(wèn)題為基本原則。PBL始于20世紀(jì)60年代加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院。之后,荷蘭的林堡大學(xué)、澳大利亞的紐卡斯大學(xué)、美國(guó)的哈佛大學(xué)、新墨西哥大學(xué)、南伊利諾斯大學(xué)等一些醫(yī)學(xué)院校不同程度地采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)。1988年召開(kāi)的西太平洋醫(yī)學(xué)教育會(huì)議和世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議(愛(ài)丁堡宣言)都提出了推廣以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法,并要進(jìn)一步研究和改革。目前世界上許多醫(yī)學(xué)院校都采用了PBL課程模式或教學(xué)方法。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù),全世界大約有1400所醫(yī)學(xué)院,其中約有150所采用了PBL,這個(gè)數(shù)字目前還在增加。美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)已將其作為醫(yī)學(xué)教育改革的基本原則之一,美國(guó)126所醫(yī)學(xué)院校,不同程度實(shí)施PBL的學(xué)校從1994~1995年的79%增至1998~1999年的94%[1]。

2以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的概念

PBL是指通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)。經(jīng)典的PBL應(yīng)該是一種課程模式,具有自己獨(dú)特的教學(xué)組織形式、教學(xué)過(guò)程和教學(xué)方法,可以看作是綜合課程的一種形式。PBL將問(wèn)題作為基本因素,將課程的內(nèi)容相互聯(lián)系起來(lái),讓學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)過(guò)程;學(xué)生小組討論和教師指導(dǎo)是教學(xué)的主要形式;課程強(qiáng)調(diào)問(wèn)題的解決,而不是單純獲取知識(shí)。然而,這里解決問(wèn)題又不是目的,它只是一個(gè)載體,學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)必要的知識(shí),學(xué)會(huì)正確的臨床思維和推理方法,培養(yǎng)自學(xué)能力。PBL也可看作為一種問(wèn)題式教學(xué)方法,其他課程模式中都不同程度地使用了PBL。但PBL不同于一般的教學(xué)方法,與課程的設(shè)計(jì)策略有著密切的關(guān)系。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)的病例討論或病例為引導(dǎo)有著較大不同,前者的主要目的是讓學(xué)生通過(guò)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的解決問(wèn)題過(guò)程學(xué)習(xí)新知識(shí),同時(shí)培養(yǎng)各種能力,主要強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí);而后者的主要目的是強(qiáng)化所學(xué)的知識(shí),加深對(duì)知識(shí)的理解,主要加強(qiáng)教師的教學(xué),也有其積極意義。

3以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的特點(diǎn)及應(yīng)用

典型的PBL具有以下特點(diǎn):1)取消常規(guī)講課;2)以病例或問(wèn)題為基礎(chǔ)定向?qū)W習(xí);3)全面采用綜合性課程;4)保證學(xué)生個(gè)人有選擇課程的自由;5)全面實(shí)施小組學(xué)習(xí),一般為6~8人的小組討論,每周2次,每次2小時(shí);6)小組的指導(dǎo)教師可以不是專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的人,而是“引導(dǎo)者”;7)不進(jìn)行系統(tǒng)講授,而是個(gè)別指導(dǎo)。總之,PBL是以學(xué)生為中心代替了以教師為中心,以綜合性課程代替了以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程,以重能力培養(yǎng)代替了重知識(shí)傳授,以小組討論和教師指導(dǎo)式教學(xué)方法代替了傳統(tǒng)的課堂講授。以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)可以貫穿醫(yī)學(xué)課程全程,也可以是局部的,用于課程的各個(gè)階段;可以以課程內(nèi)容的綜合為基礎(chǔ),也可以在學(xué)科的基礎(chǔ)上實(shí)施。然而,一所學(xué)校應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)課程的程度如何,應(yīng)根據(jù)各自學(xué)校的人才培養(yǎng)目標(biāo),學(xué)校的師資及教學(xué)條件,學(xué)生的接受能力,教師及學(xué)生的態(tài)度等多種因素來(lái)決定。美國(guó)芝加哥大學(xué)心理學(xué)博士富蘭克林•梅地奧認(rèn)為,隨著學(xué)生年級(jí)的提高,PBL的使用應(yīng)逐步擴(kuò)大,如25%→50%→50%→75%,而傳統(tǒng)教學(xué)方法使用可逐步減少,如75%→50%→50%→25%[2]。

4以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的基本教學(xué)過(guò)程

PBL的基本教學(xué)過(guò)程一般由提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)和總結(jié)5個(gè)階段組成。提出醫(yī)學(xué)或病人問(wèn)題是PBL學(xué)習(xí)過(guò)程的第一步,“不知道”將作為學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力。提出問(wèn)題后,學(xué)生要根據(jù)提出的問(wèn)題建立合理的假設(shè),然后去收集有關(guān)假設(shè)的資料,這也是學(xué)生的自學(xué)階段。此階段學(xué)生往往根據(jù)各自的興趣有所分工。自學(xué)結(jié)束后學(xué)生再回到小組,用所學(xué)到的新知識(shí)重新解釋問(wèn)題,最后,對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中,教師的作用主要是導(dǎo)向,使學(xué)生不偏離學(xué)習(xí)目標(biāo)。教師一般不直接回答學(xué)生問(wèn)題的對(duì)與錯(cuò),而是引導(dǎo)學(xué)生如何解決出現(xiàn)的問(wèn)題。目前,以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的有效考核方法并不多。有的應(yīng)用“改進(jìn)型論述題”(ModifiedEssayQuestions,MEQ)、“三步跳”(TripleJumpExercise)口試方法。這兩種方法是將考試分為幾個(gè)相關(guān)聯(lián)的部分,盡可能與學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程相一致,以便有效地評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。其它的方法包括多選題(MCQ)、病例分析、結(jié)構(gòu)化客觀臨床考試(OSCE)、學(xué)生日志等。

5以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的問(wèn)題設(shè)計(jì)

在PBL學(xué)習(xí)過(guò)程中,問(wèn)題不是隨意提出的,而是精心設(shè)計(jì)的,有一定的原則、層次和應(yīng)用形式。問(wèn)題的設(shè)計(jì)也是PBL學(xué)習(xí)方式的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

5.1問(wèn)題設(shè)計(jì)的基本原則

以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則:1)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)與學(xué)生學(xué)過(guò)的知識(shí)水平相適應(yīng)。以前學(xué)過(guò)知識(shí)的“激活”是問(wèn)題解決過(guò)程中的有利條件;2)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)成為學(xué)生進(jìn)一步獲取知識(shí)的動(dòng)力。為了達(dá)到這一目的,應(yīng)形成具體任務(wù),最好與學(xué)生未來(lái)將要從事的專(zhuān)業(yè)建立明確的關(guān)系;3)問(wèn)題應(yīng)與其被應(yīng)用的分析過(guò)程相一致。如果問(wèn)題用于小組討論分析,所提出的問(wèn)題應(yīng)有幾種不同的結(jié)果供討論。簡(jiǎn)短的問(wèn)題更適用于小組形式;4)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)學(xué)生直接完成一個(gè)或多個(gè)教學(xué)目標(biāo)。

5.2問(wèn)題設(shè)計(jì)的層次和應(yīng)用形式

問(wèn)題設(shè)計(jì)的層次可以從分子水平到社會(huì)水平,應(yīng)用者可根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的需要選擇不同的問(wèn)題。問(wèn)題的應(yīng)用形式可以是完整病史或病例描述,學(xué)生需要知道病人怎么了,并根據(jù)提供的材料明確進(jìn)一步做什么;部分或完全問(wèn)題模擬,學(xué)生通過(guò)詢(xún)問(wèn)不斷充實(shí)相關(guān)內(nèi)容;以教師或?qū)W生為指導(dǎo)目的的問(wèn)題,或是兩者的結(jié)合,前者由教師決定課程的內(nèi)容及順序,后者則由學(xué)生自己來(lái)決定。

6以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的主要優(yōu)缺點(diǎn)

概括起來(lái),以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)具有以下主要優(yōu)點(diǎn):1)培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。臨床問(wèn)題是一個(gè)醫(yī)生有效治療病人的中心環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)的一個(gè)突出特點(diǎn)是,決策常常是以不確定因素為前提的。因此,醫(yī)學(xué)課程不應(yīng)僅僅傳授學(xué)生解決問(wèn)題的具體知識(shí),還要讓他們具備推理和處理不只有一種結(jié)論問(wèn)題的能力;2)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力,為學(xué)生養(yǎng)成終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣奠定了良好的基礎(chǔ);3)形成一個(gè)整體醫(yī)學(xué)知識(shí)框架。這種模式可以通過(guò)學(xué)科綜合使學(xué)生學(xué)到整體醫(yī)學(xué)知識(shí),并且可以使他們?cè)缙诮佑|臨床;4)解決課程內(nèi)容過(guò)多問(wèn)題。PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生掌握最基本的教學(xué)內(nèi)容,可以減輕學(xué)生的負(fù)擔(dān);5)有利于學(xué)生批判性思維、團(tuán)隊(duì)精神、交流能力的培養(yǎng);6)具備其它改革模式共有的特點(diǎn),如學(xué)生能更加積極地參與教學(xué)活動(dòng),能得到及時(shí)反饋,有利于知識(shí)的貯存。PBL的主要缺點(diǎn)是學(xué)科知識(shí)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性較差、效率較低,并且對(duì)教育資源要求較高,包括教師和教學(xué)條件。有學(xué)者對(duì)美國(guó)和加拿大30多年來(lái)實(shí)施PBL畢業(yè)生的特征和優(yōu)勢(shì),與傳統(tǒng)課程畢業(yè)生進(jìn)行了對(duì)比分析研究[3],結(jié)果表明,PBL模式的學(xué)生在職業(yè)道德、專(zhuān)業(yè)能力、人道主義精神、個(gè)性心理素質(zhì)等方面已經(jīng)顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。具體表現(xiàn)為:他們更愿意從事基層衛(wèi)生工作,熱心于社區(qū)活動(dòng),關(guān)注病人心理健康;熱衷于教學(xué)工作;個(gè)人自信心、交流合作能力、臨床思維診斷能力較強(qiáng)。

7以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)課程內(nèi)容的主要特點(diǎn)

典型的以問(wèn)題為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程,一般都是在臨床前期實(shí)施以人體系統(tǒng)為體系的學(xué)科綜合,徹底打破學(xué)科式的課程體系。然而,在實(shí)際應(yīng)用中的綜合課程模式較為復(fù)雜、形式多種。一般來(lái)說(shuō),綜合性課程模式可以分為學(xué)科間的正常人體系統(tǒng)課程綜合、以器官為中心的課程綜合、以疾病為中心的課程綜合、以臨床癥狀為中心的課程綜合、混合式課程綜合等。美國(guó)夏威夷大學(xué)醫(yī)學(xué)院是得到美國(guó)RobertWoodJohnson基金會(huì)支持的院校之一。該校于1993年對(duì)原有課程進(jìn)行了改革,全程實(shí)施了以問(wèn)題為基礎(chǔ),以人體系統(tǒng)為體系的課程模式,課程具有代表性。其臨床前期具體課程內(nèi)容如下[4]:第一學(xué)年:單元2(12周):心血管、呼吸、腎臟疾病;臨床技能訓(xùn)練;社區(qū)醫(yī)學(xué);健康與疾病問(wèn)題。單元3(12周):血液、胃腸、內(nèi)分泌;臨床技能訓(xùn)練;社區(qū)醫(yī)學(xué);健康與疾病問(wèn)題。第二學(xué)年:單元4(16周):運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)、行為問(wèn)題;臨床技能訓(xùn)練;社區(qū)醫(yī)學(xué);健康與疾病問(wèn)題。單元5(12周):婦產(chǎn)科、兒科、青少年和老年醫(yī)學(xué);臨床技能訓(xùn)練;批判性評(píng)價(jià);健康與疾病問(wèn)題;選修課。初級(jí)衛(wèi)生保健與社區(qū)醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)(8周)。