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全部患者手術治療，頸側徑路13例，經口徑路2例。最少隨訪3年。術后病理：良性腫瘤14例(腮腺混合瘤7例、神經源性腫瘤6例、脂肪瘤1例)，惡性腫瘤1例(惡性多形性腺瘤)。MRI、CT檢查對腫瘤良惡性判斷的準確率分別為93%、80%，對腫瘤組織來源判斷的準確率分別為67%、50%。并發癥：頸側徑路發生暫時性面神經麻痹2例，副神經麻痹1例，局部血腫1例。經口徑路術后未發生并發癥。

咽旁間隙腫瘤的臨床表現

咽旁間隙位置深，是一個潛在的蜂窩組織間隙，上達顱底下至舌骨水平，內側為咽側壁，與咽隱窩、腭扁桃體相鄰，外側為翼內肌、腮腺深葉的腮腺鞘，后為椎前筋膜；莖突及莖突諸肌將其分為前、后兩部分，前隙內有上頜動脈的分支、下頜神經及其分支、淋巴結、腭帆提肌、腭帆張肌等，后隙內有內動脈、頸內靜脈、舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經、交感神經、頸深淋巴結上群等。腫瘤多為良性，生長緩慢，因此早期自覺癥狀多不明顯，就診時常發展至較大體積。

腫物常在大于3cm后才出現癥狀，且癥狀多不典型，出現誤診的情況也不少見，有誤診為扁桃體周圍膿腫、慢性扁桃體炎的報道。查體可發現無痛性咽側腫物或(和)腮腺、無痛性上頸部腫物、頸部搏動性腫物、舌體活動障礙等，癥狀和腫瘤的具體位置有關，可有咽異物感、發聲改變、耳悶、打鼾、吞咽困難、聲嘶、嗆咳、Horner’s征等。如果短期內腫瘤迅速增大、腫物疼痛較明顯、發熱，則常提示惡性可能。

咽旁間隙腫瘤的病理特征

咽旁間隙腫瘤的病理類型多樣，良性腫瘤中多為多形性腺瘤或神經源性腫瘤(包括神經鞘膜瘤、神經纖維瘤、神經節細胞瘤)，還可能為脂肪瘤、纖維瘤、頸動脈體瘤、血管瘤等。惡性腫瘤可為惡性多形性腺瘤、鱗狀細胞癌、淋巴瘤、黏液表皮樣癌等。

咽旁間隙腫瘤的影像學特點

MRI和CT增強掃描均能較準確地提示腫瘤性質及來源，MRA是一種無創性、能迅速得到血管影像的技術，可清楚地顯示腫瘤與頸部大血管的關系，進一步提供腫瘤的供血及某些疾病間鑒別診斷的信息。良性腫瘤的影像學特征：(1)涎腺來源腫瘤：一般來源于腮腺深葉，與腮腺相連分界不清，兩者間無脂肪間隙；多位于咽旁前隙；腫瘤多呈橢圓形或不規則分葉狀，邊界清晰；頸動脈鞘及莖突可受壓向內后移位；CT平掃呈與肌肉等密度或略低密度；MRI掃描T1WI為中等信號或低信號，T2WI為高信號或較高信號；可均質或不均質，增強掃描后多輕度強化，較大腫瘤內部可液化壞死。(2)神經源性腫瘤：大多數為神經鞘瘤，少數為神經纖維瘤；多位于莖突后咽旁間隙及頸動脈鞘周圍；腫瘤多呈橢圓形或圓形，邊界清晰；莖突一般向前外移位，可出現頸動脈向前、向外移位，頸內動、靜脈分離；腫瘤與腮腺之間可有脂肪間隙；CT平掃呈與肌肉等密度或略低密度；MRI掃描T1WI為中等信號，T2WI為較高信號；可均質或不均質，增強掃描后多輕度強化，內部可有囊變的低密度區。惡性腫瘤的影像學特征：平掃腫瘤形態不規則，密度不均勻、邊界不清晰，周圍組織如骨、肌肉、血管受侵犯；增強掃描后不均勻強化。

術前病理活檢

目前大多數學者不贊成行腫瘤切開或細針穿刺活檢，因為雖然有經驗的操作者在CT引導下行細針穿刺活檢能取得理想的陽性率，有報道對良性腫瘤準確率達90%，對惡性腫瘤達75%，但由于MRI、CT檢查也能達到接近的效果，有報道對腫瘤組織來源判斷的準確率可達80%，而穿刺破壞腫瘤包膜，易使腫瘤細胞污染周圍組織造成種植，又可能會損傷重要血管、神經等，且腫瘤本身可能為血管瘤或血供豐富，穿刺可能導致大出血，延誤手術時間，增加手術難度，因此對于考慮能完整切除的腫瘤，特別是考慮為良性的腫瘤，術前不建議活檢。

咽旁間隙腫瘤的手術治療

咽旁間隙腫瘤切除手術進路主要有頸側徑路、經口徑路、頸側-腮腺徑路，還有頸頜徑路、顳下窩徑路、側顱底徑路等。Papadogeorgakis等認為咽旁間隙腫瘤的手術徑路選擇取決于以下5個方面：(1)腫瘤距離口咽側壁的距離；(2)腫瘤的大小，腫瘤越大，手術徑路需要越寬敞；(3)如果懷疑為惡性腫瘤，需要更寬敞的手術徑路才能更好地保證切緣干凈；(4)血管性腫瘤常需要寬敞的手術入路，由于有大出血的風險，寬闊的術野能更有效地控制出血；(5)腫瘤與頸部神經、血管的關系。絕大多數學者認為，頸側徑路是最常使用的手術徑路，具有視野開闊、神經和血管暴露清晰、出血控制好、無菌條件好、并發癥少等優點，適合于大多數咽旁間隙腫瘤。本組病例中大部分均采取頸側徑路手術，手術過程順利，無嚴重并發癥；暴露腫瘤時注意避免損傷面神經下頜緣支；分離腫瘤時注意避免向咽腔穿通，增加術后感染的幾率；在切除腫瘤之前，應辨認、解剖并保護大血管、重要神經，以免發生嚴重并發癥；對于來源于咽旁后隙的腫瘤，還應注意避免損傷后組腦神經，以第1頸椎橫突為標志，常能更易地尋找后組顱神經。對于神經鞘膜瘤，要沿神經走行方向切開包膜，層層分離至光滑的瘤體，剝出瘤體，盡量保護包膜，以盡可能保留神經功能。

經口徑路美觀、微創，但因其視野狹窄、操作空間小、分離腫瘤時帶有盲目性，較容易導致腫瘤包膜破裂，損傷神經和血管幾率較大、術后復發幾率較高，適用范圍較小，而且術后感染的幾率也較頸側徑路高。本組病例中采取此術式的均為瘤體較小，明顯突向咽壁，位于頸動脈鞘內側的腫瘤，較好地利用了經口徑路的優點；根據腫瘤的位置可能需要先切除扁桃體或切開軟腭；如有出血，可用溫生理鹽水紗布暫時填塞壓迫止血，盡量避免盲目操作，取出腫瘤后應充分止血，并可填塞可吸收止血材料，用可吸收線縫合切開各層。但也有經口徑路切除最大徑達7cm的良性腫瘤的報道。對于少數體積巨大、惡性、侵犯顳下窩及顱底的腫瘤可能需在頸側徑路的基礎上加行各種類型下頜骨截斷或部分切除術、顳骨部分切除術等術式。

綜上所述，咽旁間隙位置深在，結構復雜，含重要血管、神經，腫瘤來源及病理性質多樣，治療難度大。MRI和CT檢查對術前評估有著重要意義。術前病理活檢多無明顯意義，不建議常規使用，特別是對于考慮為良性腫瘤的病例。治療方法以手術為主，徑路的選擇需根據腫瘤的性質、大小、位置、是否侵犯周圍組織來決定；頸側徑路優點多，并發癥少，是最常選用的手術徑路。

作者：羅偉梁健剛陳靖馮錦標單位：廣州市番禺中心醫院