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1國外遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的發(fā)展概況

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的概念最早由美國提出。50年代末,醫(yī)學(xué)發(fā)展趨于專門化和技術(shù)化,衛(wèi)生資源相對集中在城市,影響了衛(wèi)生服務(wù)潛力的充分發(fā)揮。為尋找解決辦法,美國學(xué)者(如Bird,1971;Bushshur,1975等)對利用電信技術(shù)聯(lián)系身處異地的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了研究,并提出了“Telemedicine”(遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué))的概念,最初的定義是指醫(yī)學(xué)保健專業(yè)人員利用電信技術(shù),進(jìn)行通訊交流,以提高醫(yī)學(xué)保健服務(wù)的普及性。

1.1早期的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動(第一代遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué))早期的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動中,美國國家宇航局(NASA)充當(dāng)了重要角色。60年代初,人類開始了太空飛行,為調(diào)查失重狀態(tài)下宇航員的健康及生理指標(biāo),NASA提供技術(shù)和資金在亞利桑那州建立遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)試驗(yàn)臺,為太空中的宇航員以及亞利桑那州Papago印第安人居住區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),其通信手段為衛(wèi)星和微波技術(shù),傳遞信息已包括心電圖和X光片。1964年,美國國家精神衛(wèi)生研究所提供48萬美元支持Nebraska心理研究所和112英里外一家州立精神病醫(yī)院之間通過雙向閉路微波電視進(jìn)行遠(yuǎn)程心理咨詢。1967年麻省總醫(yī)院與波士頓Logan國際機(jī)場醫(yī)學(xué)中心通過雙向視聽系統(tǒng)為機(jī)場的工作人員及乘客提供醫(yī)療服務(wù)。阿拉斯加州遠(yuǎn)離美國本土,地廣人稀,許多地區(qū)沒有醫(yī)生,為提高州內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平,1972年~1975年該州利用空中AST-1衛(wèi)星,使州內(nèi)其他地區(qū)通過衛(wèi)星地面接收裝置,直接獲得州立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。參與了這項(xiàng)工作的斯坦福大學(xué)通訊研究所,認(rèn)為衛(wèi)星系統(tǒng)可為處于任何地域的人群提供有效的醫(yī)療服務(wù)。其他早期遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動還有1974年NASA與休斯頓SCI系統(tǒng)的視頻遠(yuǎn)程會診試驗(yàn)等。早期遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動并非美國獨(dú)有,1977年加拿大太空計(jì)劃包括通過Newfoundland紀(jì)念大學(xué)實(shí)施遠(yuǎn)程教育和醫(yī)療、1984年澳大利亞實(shí)施過“西北遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)計(jì)劃”等。60年代初到80年代中期的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動被美國視為“第一代”遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué),這時期遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是緩慢而又有限的。從主觀上講,遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)沒有得到政府及社會的充分認(rèn)識和支持,沒有及時地推廣;客觀上講,當(dāng)時信息高速公路正處于新生階段,信息傳送量極為有限,遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)受到了通信條件的制約。

1.2現(xiàn)代遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動(第二代遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué))至80年代后期,隨著現(xiàn)代通信技術(shù)水平的不斷提高,一大批有價值的項(xiàng)目相繼啟動,它們代表了第二代遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué),其聲勢和影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了第一代。從Medline中所收錄的文獻(xiàn)數(shù)量看,1988年~1997年10年間遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)方面的文獻(xiàn)數(shù)量呈幾何級數(shù)增長。在遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的實(shí)施過程中,美國和西歐國家發(fā)展速度最快,聯(lián)系方式多通過衛(wèi)星和綜合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)網(wǎng)(ISDN),它們在遠(yuǎn)程咨詢、遠(yuǎn)程會診、醫(yī)學(xué)圖像的遠(yuǎn)距離傳輸、遠(yuǎn)程會議和軍事醫(yī)學(xué)等方面取得了重要進(jìn)展。

1.2.1現(xiàn)代遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在美國1988年美國提出遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)作為一個開放的分布式系統(tǒng)的新概念。即從廣義講,遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)包括應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù),特別是雙向視聽通信、計(jì)算機(jī)以及遙控技術(shù),向遠(yuǎn)方病人傳送醫(yī)學(xué)服務(wù)或醫(yī)生之間的信息交流。同時美國學(xué)者還對遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)與遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的概念作了區(qū)分,一個遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)是指一個整體,它通過通信和計(jì)算機(jī)技術(shù)給特定人群提供可理解的醫(yī)學(xué)服務(wù)。這一系統(tǒng)包括遠(yuǎn)程診斷、信息服務(wù)、遠(yuǎn)程教育等多種功能,它以計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)通信為基礎(chǔ),針對醫(yī)學(xué)資料(包括數(shù)據(jù)、文本、圖片和聲像資料)的多媒體特性進(jìn)行遠(yuǎn)距離視頻、音頻信息傳輸、存儲、查詢比較及顯示。

喬治亞州教育醫(yī)學(xué)系統(tǒng)(GSAMS)是目前世界上規(guī)模最大、覆蓋最廣的遠(yuǎn)程教育和醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)。這個網(wǎng)絡(luò)可進(jìn)行有線、無線和衛(wèi)星通信。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)是其中的一部分。喬治亞醫(yī)學(xué)院(MCG)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心于1991年成立,至1995年全州遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)已包括2個三級醫(yī)學(xué)中心(喬治亞醫(yī)學(xué)院和Emory大學(xué))、9個綜合性二級醫(yī)學(xué)中心和41個遠(yuǎn)端站點(diǎn),州內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)院、診所和大的醫(yī)學(xué)中心聯(lián)系起來,使病人不必遠(yuǎn)離家鄉(xiāng),只要通過雙向交互式聲像通道,就可接受專門治療。

美國的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)雖然起步早,但其司法制度卻阻礙了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的全面開展。所謂遠(yuǎn)程僅限于某一州內(nèi),因?yàn)槊绹笮嗅t(yī)必須取得所在州的行醫(yī)執(zhí)照,跨州行醫(yī)涉及到法律問題。德克薩斯州的跨州遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動就曾在美國國內(nèi)引起爭議。而對于軍隊(duì),這種情況就不存在。另外,美軍駐地分散在世界各地,和平時期軍人患病常常需要使用直升機(jī)后送,運(yùn)送代價極其昂貴,且很多病例根本沒有后送必要。美軍認(rèn)為軍隊(duì)的特殊環(huán)境特別適宜開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué),因?yàn)檐婈?duì)遠(yuǎn)離社區(qū),常常需要快速的醫(yī)學(xué)救護(hù),軍隊(duì)內(nèi)部有嚴(yán)格的組織,且不受州際法律的限制。1991年美軍率先在海灣戰(zhàn)爭中成功地實(shí)施了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué),由于美軍戰(zhàn)場傷亡不大,遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的作用沒有充分發(fā)揮。1992年美軍在美軍醫(yī)科大學(xué)召開了第七屆軍事醫(yī)學(xué)會議,會議深入討論了現(xiàn)代軍事醫(yī)學(xué)所面臨的問題,特別討論了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代軍事醫(yī)學(xué)中的作用。

1993年2月索馬里維和行動中,美軍對全球范圍內(nèi)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動進(jìn)行了嘗試,初步確定了前線部隊(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)基本組成,即包括空中衛(wèi)星、一臺高分辨力數(shù)字相機(jī)、一臺便攜電腦及附加軟件、可移動的全球衛(wèi)星接收裝置。整個維和行動中,美軍共向后方傳送了74份病例、248份醫(yī)學(xué)圖像,其中多數(shù)資料具有診斷意義,減少了不必要的后送,提高了衛(wèi)勤保障能力。美軍還在波黑等軍事行動中成功實(shí)施了遠(yuǎn)程醫(yī)療。多所美軍醫(yī)院參與了遠(yuǎn)程醫(yī)療活動,如華特里德(WalterReed)陸軍醫(yī)學(xué)中心,從1993年2月到1996年2月3年間,共進(jìn)行了240例海外遠(yuǎn)程會診,范圍包括:索馬里、克羅地亞、波黑、德國、海地、象牙海岸、埃及、巴拿馬、科威特、意大利、肯尼亞、維京島。為實(shí)現(xiàn)建設(shè)信息化軍隊(duì)的目標(biāo),1994年美國國防部建立了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)試驗(yàn)臺(DoDTelemedicineTestbed),啟動了多種遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)項(xiàng)目,其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化技術(shù)在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用,將遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)納入軍隊(duì)醫(yī)學(xué)服務(wù)系統(tǒng)(MHSS),此外根據(jù)工作需要,還成立了醫(yī)學(xué)管理技術(shù)辦公室(MATMO)負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

1.2.2遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在其他國家在歐洲,歐盟組織了3個生物醫(yī)學(xué)工程實(shí)驗(yàn)室、10個大公司、20個病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室和120個終端用戶參加的大規(guī)模遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)推廣實(shí)驗(yàn),推動了遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的普及。澳大利亞、南非、日本、香港等國家和地區(qū)也相繼開展了各種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動。1988年12月前蘇聯(lián)亞美尼亞共和國發(fā)生強(qiáng)烈地震,在美蘇太空生理聯(lián)合工作組的支持下,美國國家宇航局首次進(jìn)行了國際間遠(yuǎn)程醫(yī)療,使亞美尼亞的一家醫(yī)院與美國四家醫(yī)院聯(lián)通會診,不久這套系統(tǒng)在俄羅斯Ufa的一次火車事故再次得到應(yīng)用。這表明:遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)能夠跨越國際間政治、文化、社會以及經(jīng)濟(jì)的界限。

2我國遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀

廣州遠(yuǎn)洋航運(yùn)公司自1986年對遠(yuǎn)洋貨輪船員急癥進(jìn)行電報跨海會診,有人認(rèn)為這是我國最早的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動。由于無線電電報、電話會診與書面會診實(shí)際效果類似,且應(yīng)用范圍局限,診斷可信度差,因此這兩種方式不在本文遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)討論范圍中。伴隨計(jì)算機(jī)及通信技術(shù)的發(fā)展,我國現(xiàn)代意義的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動于80年代,1988年解放軍總醫(yī)院通過衛(wèi)星與德國一家醫(yī)院進(jìn)行了神經(jīng)外科遠(yuǎn)程病例討論,類似活動國內(nèi)其他單位可能也有過,但未見報道,也許是認(rèn)識上的原因,遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的概念當(dāng)時還沒有為廣大衛(wèi)生工作者接受。1995年3月,山東姑娘楊曉霞因手臂不明原因地腐爛,來北京求醫(yī),會診醫(yī)生一籌莫展,通過Internet向國際社會求援,很快200余條信息從世界各地傳回北京,病因被確診為一種噬肌肉的病菌,有效地縮短了病程。同年4月10日,一封緊急求助(SOS)的電子郵件通過Internet從北京大學(xué)發(fā)往全球,希望挽救一位患有非常嚴(yán)重而又不明病因的年青女大學(xué)生的生命。

10日內(nèi),收到來自世界各地的E-mail近1000封,相當(dāng)多的意見認(rèn)為是重金屬中毒,并為以后臨床檢驗(yàn)所證實(shí)(鉈中毒)。這兩例遠(yuǎn)程會診,在國內(nèi)引起巨大反響。并使更多的中國人從此認(rèn)識了Internet和遠(yuǎn)程醫(yī)療。我國的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動起步晚,發(fā)展卻極為迅速。各單位在建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等大量前期工作后,在此基礎(chǔ)上相繼開展了應(yīng)用服務(wù),并逐步建立了開放的分布式遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)。截止到1997年底,我國已展開工作的遠(yuǎn)程會診中心在10家以上,一些著名的醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院甚至個別邊遠(yuǎn)小醫(yī)院已相繼開展了各種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)工作。上海醫(yī)科大學(xué)“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)”由上海市教委、上海市交通大學(xué)和上海醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合開發(fā)研制,1995年建成使用。該系統(tǒng)依托中國教育科研網(wǎng)(CERN),范圍涉及上海地區(qū),是國內(nèi)較早實(shí)現(xiàn)的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)。1994年在國家衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下,國家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)(又名金衛(wèi)工程)由金衛(wèi)網(wǎng)絡(luò)工程公司投入建設(shè),該網(wǎng)絡(luò)可傳輸數(shù)據(jù)、語音、圖像,計(jì)劃覆蓋全國醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該網(wǎng)絡(luò)的建成除為各醫(yī)學(xué)單位建立信息管理系統(tǒng),包括病案管理、收費(fèi)系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)等外,還將為各個醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)提供一條平坦、寬闊的信息高速公路,可在網(wǎng)上開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)、教學(xué)、國際學(xué)術(shù)交流、信息服務(wù)等。金衛(wèi)工程通過3年多的努力,已取得北京—大連—廣州衛(wèi)生專網(wǎng)開通試驗(yàn)的成功,1997年5月首批連接了國內(nèi)20多家重點(diǎn)醫(yī)院。

其主要采用衛(wèi)星專用通訊網(wǎng)(VSAT)和國家公用數(shù)據(jù)通訊網(wǎng)(CHINADDN)兩種通信信道,通信代價較為昂貴。1995年底解放軍總后勤部衛(wèi)生部提出了軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)“三大工程”,并分別被列為國家“金衛(wèi)工程”軍字1、2、3號,其中軍字2號工程即為建設(shè)全軍醫(yī)藥衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程醫(yī)療會診。“三大工程”目前已取得階段性成果,有力推動了軍隊(duì)衛(wèi)生工作的現(xiàn)代化進(jìn)程。1995年底北京國防科工委514醫(yī)院利用衛(wèi)星系統(tǒng)與美國開通的跨越太平洋的脊柱外科遠(yuǎn)程病例討論;1996年5月解放軍總醫(yī)院通過電子郵件方式與濟(jì)南軍區(qū)150醫(yī)院進(jìn)行了遠(yuǎn)程醫(yī)療會診,并于1997年8月正式成立了“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心”,開展了以電子郵件、可視電話、ISDN為主要技術(shù)手段的各種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動;1996年8月南京軍區(qū)成立了“遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)會診中心”,經(jīng)過1年多的努力,現(xiàn)已建成1個中心、4個工作站、30多個會診終端。他們認(rèn)為電話線方式是現(xiàn)階段我國遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)用戶的首選方式,在電話線傳輸中,首選ISDN。如對方不具備IS-DN條件,則采用走公共電話網(wǎng)模擬信號的可視電話方式。

3遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)發(fā)展展望

3.1通信技術(shù)不斷改進(jìn),出現(xiàn)新的通信手段,使遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)工作質(zhì)量不斷得到提高;

3.2應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓寬,應(yīng)用范圍更加廣泛。

3.3開放的分布式遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)不斷向兩個方向擴(kuò)展,即宏觀上,遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)跨越國界和時空,國際間遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)達(dá)到實(shí)用程度,形成基于Internet、電子商務(wù)、移動通信技術(shù)的全球醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò);從微觀上,遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)將滲透到家庭,使病人在任何時間和地點(diǎn)都能得到所需要的醫(yī)療服務(wù)。

3.4不同地域的醫(yī)療資源通過Internet有機(jī)地結(jié)合在一起,組成網(wǎng)上“虛擬醫(yī)院”,使醫(yī)療資源得到最大限度的利用。美國未來學(xué)家阿爾文•托夫勒曾預(yù)言:“未來醫(yī)療活動中,醫(yī)生將面對計(jì)算機(jī),根據(jù)屏幕顯示的從遠(yuǎn)方傳來的病人的各種信息對病人進(jìn)行診斷和治療”,這種局面正在到來。預(yù)計(jì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)將在今后不太長時間里,取得更大的進(jìn)展。