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【摘要】抽查我院骨科出院病歷876份護理記錄，發(fā)現(xiàn)有256份護理記錄不合格，存在問題主要有：記錄缺乏真實性；記錄缺乏準(zhǔn)確性及完整性；記錄缺乏安全宣教相關(guān)知識；記錄缺乏功能鍛煉連續(xù)性；記錄缺乏一致性。主要原因為：法律意識淡薄；記錄缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度；業(yè)務(wù)水平低，專業(yè)知識不扎實；醫(yī)護溝通欠缺等。意見：注重培養(yǎng)護士的法律意識；提高護理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；加強醫(yī)護溝通；規(guī)范護理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)；強化護理記錄的質(zhì)量管理等對策，切實提高護理記錄的書寫質(zhì)量，減少因病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷分析；對策

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》［1］的出臺，對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，減少因病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛，通過總結(jié)分析我院骨科出院病歷876份，對不合格的256份護理記錄中有關(guān)存在的問題進行分析，并提出防范對策，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

抽取合山市人民醫(yī)院骨外科2007年1月至2008年12月876份的出院病歷護理記錄，以廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳護理質(zhì)控中心關(guān)于《護理記錄書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，進行質(zhì)量評價，其中不合格的護理記錄為256份，占29.2%。

2結(jié)果

見表1。表1256份護理記錄缺陷分類

3缺陷原因分析

3.1記錄缺乏真實性主要表現(xiàn)在字跡潦草、簡化、涂改、用字不規(guī)范、不按規(guī)定修改等現(xiàn)象，為求記錄整潔美觀，存在某個人的筆跡完成多人的護理記錄。隨著舉證責(zé)任倒置的施行，護理記錄作為舉證的內(nèi)容之一，記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性十分重要。忽視記錄的法律效應(yīng)，任意涂改、重抄、重新組裝，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將會帶來不良后果。

3.2記錄缺乏準(zhǔn)確性及完整性護理記錄是否做到客觀、準(zhǔn)確、及時、真實、完整，就必須做到資料收集準(zhǔn)確。由于護士法制意識比較淡薄，傳統(tǒng)的護理習(xí)慣只注重做，不注重寫；加上個別護理人員工作主動性差，值班時不是按照護理級別的要求定時巡視病房、客觀地記錄患者的病情變化，而是隨意、簡單、憑主觀想象來書寫護理記錄。所以護理記錄就會出現(xiàn)漏記、存在著與患者的病情嚴(yán)重不符現(xiàn)象。如：1例腰椎間盤突出的患者，由于合并心動過緩，入院時脈搏只有45次/min，而護理記錄記80次/min。1例股骨骨折的老年患者，合并糖尿病、高血壓，入院時只注重記錄專科情況，無糖尿病、高血壓的相關(guān)觀察記錄及用藥、飲食指導(dǎo)記錄。護理評估不準(zhǔn)確，記錄不完整，不能提供有效的護理措施，不能為醫(yī)生提供有效的治療依據(jù)，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

3.3記錄缺乏安全宣教相關(guān)知識突出表現(xiàn)在康復(fù)理療、使用儀器、功能鍛煉時告知相關(guān)的安全內(nèi)容記錄不全?？祻?fù)鍛煉是骨科患者促進痊愈的重要過程，涉及好多告知內(nèi)容，告知中該說明白而沒有明白，給患者帶來不必要痛苦，也給醫(yī)院帶來負面影響；如下肢骨折的患者下地拄拐行走的注意事項，下肢避免負重多長時間；對功能鍛煉的患者注意每天要鍛煉的方式、次數(shù)、時間等。以上這些是骨科患者功能鍛煉時必不可少的安全宣教內(nèi)容，而護理記錄又未體現(xiàn)告知患者相關(guān)因素注意事項，只注重口頭宣教，不重視記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，空口無憑，無法律效力為自身提供保護依據(jù)，導(dǎo)致院方證據(jù)無力。

3.4記錄缺乏功能鍛煉連續(xù)性主要原因是護士只注重臨床護理操作，未及時對功能鍛煉效果進行評價，記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循序漸進的鍛煉過程，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。如：腰椎間盤突出摘除術(shù)患者，術(shù)后1天麻醉消失，囑家屬做被動直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后2～3天，囑患者做主動直腿抬高練習(xí)，術(shù)后1周開始做腰背肌功能鍛煉?；颊呒凹覍偈欠衽浜?，鍛煉的效果如何，護理記錄均未體現(xiàn)，只記錄已囑患者加強功能鍛煉，患者能配合。

3.5記錄缺乏一致性由于人力不足，護理人員承擔(dān)著大量的治療、護理工作，護士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗不足，以及醫(yī)護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫(yī)護人員之間缺乏溝通導(dǎo)致醫(yī)療記錄與護理記錄不一致［2］。如：護理記錄為“患者足背動脈搏動尚可，五指可輕微活動”。而醫(yī)療病程記錄上為“患者足背動脈搏動弱，五指不能背伸”。從而使病歷所具有的法律依據(jù)作用減弱，是存在醫(yī)療糾紛的隱患。

4護理對策

4.1注重培養(yǎng)護士的法律意識在法制日益健全的今天，護理人員不僅要有熟練的操作技術(shù)，還必須有依法施護的法律意識。因此，為強化護理人員的法制觀念，增強自我保護能力，我們有計劃地組織護理人員開展了法律、法規(guī)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，多次請法律專家就“如何規(guī)避護理糾紛”做專題講座，舉辦“法律知識”競賽活動，通過對典型糾紛案例的剖析，讓護理人員懂得哪些記錄資料在醫(yī)療糾紛中起著重要的舉證作用，懂得如何規(guī)范的書寫護理記錄，如何保證護理記錄的客觀性、真實性和完整性，以提高護理人員對護理記錄重要性的認識。使護理人員從觀念上轉(zhuǎn)變、思想上重視、行動上落實。

4.2提高護理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平護士素質(zhì)的高低，決定了護理記錄書寫的質(zhì)量。長期以來我國護理教育以中專教育為主，雖然近些年通過自考、函大等繼續(xù)教育，大部分護理人員的理論水平已得到了進一步的提高，但還是不能滿足醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的需要。為此，我們通過抓三基訓(xùn)練、每月的業(yè)務(wù)查房、?？浦R培訓(xùn)、病例分析討論等，采取互動形式，提出護理記錄中的難點、疑點，大家討論解決，努力幫助護理人員提高專業(yè)理論知識和溝通交流的技能，希望通過護理人員整體素質(zhì)的提高，以達到提高護理記錄書寫質(zhì)量的目的。

4.3加強醫(yī)護溝通，確保醫(yī)護記錄一致在醫(yī)療護理行為中加強護士責(zé)任心，嚴(yán)格落實責(zé)任護士參與醫(yī)生查房制度，有利于掌握患者重點資料，醫(yī)護信息得到及時交流，提高護士專業(yè)水平的同時也提高護士的記錄水平，保持護理病歷與醫(yī)療病歷的一致性。

4.4規(guī)范護理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療事故處理條例》及廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳護理質(zhì)控中心關(guān)于《護理記錄書寫基本規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)要求，進一步規(guī)范護理記錄的書寫，遵照科學(xué)性、及時性、客觀性、真實性、完整性的原則，要求護士做到3個隨時、3個重點、3個不能有。即有病情變化隨時記，發(fā)現(xiàn)護理問題隨時記，特殊檢查、治療用藥及手術(shù)前后隨時記;重點記錄客觀事實，重點記錄護理行為，重點記錄確實做過的事情;主觀描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有［3］。并結(jié)合我院的實際情況及骨科的專業(yè)特點制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價鍛煉效果），并不斷補充完善護理記錄標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)?？谱o理特點，避免因護理缺陷而引起的醫(yī)療糾紛。新晨

4.5強化護理記錄的質(zhì)量管理加強護理記錄的質(zhì)量監(jiān)控，實行由責(zé)任護士、科室質(zhì)控小組、護士長組成三級把關(guān)質(zhì)控責(zé)任。要求責(zé)任護士下班前再次認真檢查護理記錄是否做到客觀、真實、及時、準(zhǔn)確。護士長每天要檢查各班次的護理記錄，重點是危重患者的護理記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時向當(dāng)事人反饋修改?？剖屹|(zhì)控小組每周對運行的護理記錄抽查至少1次；另外護理部、質(zhì)控員定期或不定期地抽查運行中的護理記錄或通過夜查房檢查危重患者的護理記錄；對出院病歷的護理記錄，護士長、質(zhì)控員要認真、仔細查對，杜絕不合格的病歷歸檔。護士長每月針對護理部的反饋及檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，分類歸納，總結(jié)分析，查找原因并制定出相應(yīng)的整改措施。通過這種分級負責(zé)，層層把關(guān)，抓好環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量，不斷提高護理記錄書寫質(zhì)量。

【參考文獻】

1衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

2張菊如.護理記錄書寫存在的問題及對策.家庭護士，2006，4（2B）:44.

3盧敏，楊曉媛，王紅梅.外科護理文書存在的風(fēng)險及管理對策.護理學(xué)雜志，2007，22（4）:35-36.