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醫藥衛牛作為保障人之牛命、生存和生活的神圣事業，本身就是生命倫理的茂接載體，其內涵的倫理價值觀念以及全部醫藥衛生的制度、規范和行為皆表征著一個國家對生命的態度，因而，醫藥衛生事業關系重大，按照人人享有平等的生命權和人人享有衛生保健的價值目標進行醫藥衛生體制改革是一項彰顯生命倫理的邏輯起點和叮通約的價值路徑。即使在道德多元化的情境之下，生命倫理仍然能夠提供同道德異鄉人進行和平交流的語言，并且是“人們在啟蒙工程的廢墟上面對著道德分裂的悲劇仍然可以講的一種語言。”①只不過。醫藥衛生體制改革必須要遵循強大的公正的生命倫理規則，這是每一個國家在進行醫藥衛生體制改革所仰賴的價值信念。我國的醫藥衛生體制改革作為政治體制改革的一部分，其進程卻是步履維艱。時至2009年，《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(下稱《意見》)、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)>②的頒布拉開新一輪醫改的帷幕，本文即從倫理學的視角評析新醫改下的醫藥衛生體制改革，并試圖在更高的層面E為醫藥衛生體制改革的進一步深化提供倫理價值的精神基礎。

醫藥衛生事業的倫理價值取向

作為濫觴于人類社會成型之時的社會啞系統，醫藥衛生從一開始就關涉著人類的生命本身，并始終以維護人的身體健康和牛命保全為使命，因而具有深刻的神圣色彩，內涵著濃厚的倫理旨向和崇高的牛命倫理精神。一個社會是否具備充滿生命關懷和健康追求等倫理內涵的醫藥Ii生系統，是衡量一個社會幸福水準高低的重要標志之一。相應地，對于不合乎生命倫理精神的醫藥衛生體制要進行改革，以適應人類生命存在、保全和追求幸福的需要。作為一個倫理共同體，醫藥衛生體系的倫理要素有醫方、患方和包括衛生行政部門、藥品生產供應方和醫療保障體系等在內的第三方，這些倫理要素之間依靠制度安排和利益博弈所構成的醫藥衛生體制。而不同的倫理主體之間有著不同的倫理價值訴求，進而形成不同的價值取向。醫藥衛牛體制改革成敗的關鍵就在于各個倫理主體之間的利益和價值是否得到公平、正義的分配和實現。作為醫藥衛生體系的主導者，政府即衛生行政部門通過出臺衛生政策、實施重大衛生體制改革來體現I!生體制的倫理取向和倫理價值，政府的改革理念和價值取向也直接決定著醫藥衛生體制改革的走向。而判斷一個醫藥衛生體制是否合乎倫理的重要價值尺度應該在于這一體制的倫理取向是否能通過公正、合理、人人享有健康保健的衛生服務內容來體現生命倫理精神，因此政府的倫理責任乃至全部責任是否能得以落實就顯得尤為鶯要，也由此可以推斷出醫藥衛生體制改革的癥結和消解之道，當然可以想見的是，醫藥衛生體制改革不僅自身是一個系統工程，而且它同整個政治體制改革的系統工程也是休戚與共的，兩者是一種部分與整體的關系，理應在一個大系統中去考量倫理價值的實現。

醫藥衛生體制改革的倫理境遇及其根源

從尊重歷史和事實的科學態度出發，我國的醫藥衛生體制在歷史發展過程中幾經變革，其間都體現了不同的價值理念，并就總體而言這種作為倫理價值基礎的改革理念是逐漸趨于合乎生命倫理的價值原則，在總體取向上表現為從計劃經濟時代的公費醫療體制向市場經濟下的現代醫療體制轉換，具體而言，一方面醫藥衛生體制改革取得了重要的成就，比如基本形成了覆蓋城鄉的醫藥衛生服務體系；另一方面，由于在改革過程中，尤其是自2000年醫改全面啟動以后，在諸多矛盾交織、利益沖突的情況下，在作為主要任務的個體醫療保健方面出現了一系列“看病難、看病貴”的局面，并且公共衛生服務也可以面臨諸多挑戰，使得醫改陷入空前的困境，而在諸種表象之下醫改過程中內在的深刻矛盾也逐漸浮現。究其根源，第一。公立醫院的公立性和市場化改革的畸形矛盾。由于我國在轉型進程中，財力難以支撐構建純粹公益化的醫藥衛生體系，對公立醫院的投入嚴重不足，同時由于監管不力、市場化不夠成熟以及“以藥補醫”的權力模式，使得公立醫院呵以在利用壟斷性經營和市場化模式的雙蘑通道中既自力更生，又失去應有的規范從而在攫取利益的路徑中與其宗旨漸行漸遠，公立醫院反而成為醫藥衛生體系矛盾爆發的核心。第二，醫療保障體系不完善、覆蓋面過低。據2008年衛生部統計信息中心統計數據，在矛盾較為突出的2000年，個人衛生支出占到衛生總費用的59％，2007年下降到45．2％，而據2003年第三次國家衛生服務調查結果顯示，當時有44．8％的城鎮人口和79．1％的農村人口沒有任何醫療保障，基本上靠自費看病。第三，缺乏支撐醫藥衛生體制改革倫理價值取向和生命倫理精神，盡管政府財力有限，但由于醫療衛生是最基本的民生問題，對于生命的保全理應是最先得到支持的保障，醫療衛生自身公益性的本質不能變，否則會引發更為深層次的倫理危機和社會矛盾。因此，新一輪的醫藥衛生體制改革能否真正回歸到公益性的路徑上來是一個最根本的倫理價值取向問題。而公益性本身是以人權，尤其是最基本的生命權為核心的，這種覆蓋全部民眾的人權意識能否真正成為改革的動力也決定著醫改之路的內核。事實上，世界衛生組織業已規定醫藥衛生事業所要追求的三項目標，即(1)改善人類的衛生健康水平，降低和減少在衛生保健方面的不公平性；(2)提高人群對衛生服務合理需求的滿意度；(3)保證在資金、資源分配上的公平性，其實質就是“保障基本人權的實現，使每個人都享有生命權和健康權。”④因此，從根源上就應該把握住醫藥衛生體制改革的人權問題，做到真正“以人為本”，或者最基本的“以生命為本”，使人人真正享有醫療保健乃至健康幸福的權利，即新醫藥衛生體制改革的先決條件必須是倫理理念上的根本革新，這也是醫藥衛生體制改革歷史的深刻教訓和新醫藥衛生體制改革成功的基本前提。

新醫藥衛生體制改革的倫理評價

(一)倫理評價

由于醫藥衛生事業具有深刻的倫理內涵，因此對于醫藥衛生體制改革的評價也應該上升到倫理的高度，而倫理評價到底是看這一改革的動機還是看其最終的效果?是看其目的還是手段?本文認為對于醫藥衛生體制改革的倫理評價既要看其動機和目的。又要看其手段選擇和最終效果。動機：理念創新。根據《意見》所示，新醫改的理念相比以前有了重大的創新，目的和動機更加貼近醫藥衛生事業的本質屬性，更加合乎生命倫理精神。具體而言表現在：一是醫藥衛生體制總的理念回歸公益性，堅持“以人為本”，強調公平性，并在指導思想、基本原則、改革思路和重要政策措施方面保持一致；二是理念的制度化上升，即把基本醫藥衛生制度作為公共產品向全民提供，從而把醫藥衛生事業提高到一項國家基本制度建設的層面，這是一項具有歷史性的創新，是我國第一次從“基本制度”的高度規劃并趨于穩定地發展醫療衛生事業；三是系統化的改革理念，即覆蓋面廣、改革力度深、有層次差別并兼顧了各種利益關系和矛盾，另外在時間上有長遠的和近期的目標，規劃。路徑：系統工程。此次新醫改一個重要的特點就是規定明確的實施路徑，是一個系統工程。一方面《意見》根據改革理念，圍繞解決“看病難、看病貴”困境構建了一個基本框架。即“一個目標、四大體系、八項支撐”，其中公共衛生服務、醫療服務、醫療保障、藥品供應保障四大體系的建設具有明確的倫理指向，尤其是首次確立基本公共衛生服務均等化目標，不僅將公共衛生服務納入基本醫療體系，而且均等化的目標也凸顯了公益性和公平性的倫理價值取向。而另一方面，伴隨《意見》出臺的還有《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》，更加明確了規定了三年內的實施舉措，在逐步開始啟動四大體系的構建之外，還把醫療改革的重心即公立醫院的改革作為一項試點，其中確定的23項量化指標、加個時間節點，使得醫療改革的啟動有了可操作性和可及性。效果：樂觀預期。新醫改的重大革新不僅體現在合乎倫理精神的價值理念上，還體現在合理的、具有可操作性的實施路徑上，因而可以預期新醫改將有著樂觀的效果。比如在作為核心內容的四大體系構建上，公共衛生服務體系建設能夠改善人們的衛生環境，提高防病能力和應對公共衛生問題的能力，能夠從源頭上減少疾病的產生；醫療服務體系的建立，尤其是公立醫院的試點改革以及基層醫療衛生機構的建設能夠使得衛生資源得以合理分配，同時使得患者看病不再難；醫療保障體系的建設．即以基本醫療保障為主體，包含其他醫療保險和商業健康保險，覆蓋城鄉居民的多層次的醫療保障體系。能夠使各個層次的患者就l18醫有保障，看病不再貴；以國家基本藥物制度為基礎的藥品供應保障體系建設，既能作為人們安全用藥的保障，又能作為公立醫院消除“以藥補醫”試點改革的配套措施，從而在根源上緩解“看病貴”的難題。通過以上三點的分析可以作出一個簡要判斷，即新醫改在動機和目的上有著重大的理念創新，能夠合乎生命倫理精神，并且在手段層面上選擇了系統化的改荸路徑，因而在效果上應該有著樂觀的預期，但是預期僅儀是一種可能，在尚未實現之前我們也應該保持必要的清醒，乃至于從更高層面上提出新醫改所面臨的倫理挑戰，因為醫改本身就是一個長期、復雜的系統工程。

(二)倫理挑戰

第一，改荸能否真正系統落實。新醫改《意見》為醫藥n生體制改革勾勒出一幅宏大而富有倫理性的藍圖，但是從理論到實踐，從町能到現實仍然需要一個過程，《意見》中所規劃的體系構建和配套改革能否得到系統真正落實?政府空前的8500億財政投入能否得到預期效果?“看病難、看病貴”的困境能否得到解決?普通老百姓能否得到真正的實惠?這些倫理挑戰不僅儀是由于醫改作為一個基本和蘑大的社會系統工程，周期長、層次多且覆蓋面廣，是一項世界性難題，而且由于我困特有的國情，各種不平衡性、矛盾沖突顯著以及特有的政治、經濟和文化環境的綜合因素影響。只有在這一輪改革落實之后，結合改革的實際成效，才能對新醫改作出基本的，乃至于更高層面的倫理評價，而制約改革成敗的關鍵在于美好的改革藍圖是否能夠真正得以落實和實現，具體要看三個表現：一是政府是否真正本著“以人為本”的理念來增強實現“人人享有基本醫療衛生服務”這一目標的積極性和深層動力，并真正為之增加足夠的財政投入；二是政府所投入的財政資源能否真正公平到位并有其應有效率，其中重點在于醫療保障體系的建設，三是公立醫院的改革能否成功，是難關同時也是突破口所在。第二，改革能否真正切斷利益鏈。在改革開放以后，中國的醫藥衛生體制改革基本是沿循公益化和市場化兩條路徑探索。市場機制的引入一方面能夠促進衛生資源的合理配置、提高效率、調動各方面積極性，但另一方面由于我國特有的國情，尤其是在公立醫院中，“以藥補醫”的市場化模式使醫藥衛生事業公益化和市場化的角色都發生了異化。所以醫藥衛生體制改革的一個核心就是如何重新定位公益化和市場化兩者的角色和功能，其基本定位應該是建立以公益化為基礎的、政府為主導的、市場機制為補充的多元化體系，因為“衛生事業永遠不可能完全市場化，其效率主要是資源利用、分配和服務的效率，主要是政策的效率。”④而在改革過程中的關鍵點也是面臨的一個重大倫理挑戰就是如何切斷原有的醫藥衛生體制形成的利益鏈，進而重新按照新的醫改模式作出結構定位和價值排序。具體而言，其一，政府的先期8500億財政投入利益能否真正公平合理地得到分配?而各級地方政府能否打破原有的利益壁壘，真正積極投入到醫藥衛生體制的改革中來?其二，在對公立醫院的改革中，如果取消“以藥養醫”的機制，能否打破長期形成的市場化盈利模式的慣性和利益鏈?由于在政府的財政投入計劃中并沒有直接對應的補償機制，新設的藥事服務費等能否真的能調動醫療機構和醫務人員的積極性?其三。實行國家基本藥物制度的同時，也并沒有直接對應醫藥產業的補償機制，對于醫藥產業和整個醫療衛生體系又會產生怎么樣的影響?第三。政府如何承擔改革的責任。新醫改《意見》是政府主導的重大改革，回歸公益性并力爭打破原有的利益關系的格局值得贊賞，但是政府在作出如此重大的抉擇以后，盡管總體方向上符合生命倫理精神，但政府如何對改革的成敗承擔應有的倫理責任，因為如果沒有責任擔當就失去了倫理合法性的可能。比如，政府對于改革先期8500億的財政投入如果不能實現其效率，這種衛生資源流失的責任如何擔當?同時。這種責任不僅僅是面向醫療衛生改革本身，而且也是面向全體納稅人而言的。醫療衛生改革不能僅僅是改革的實驗，還應該實現其目標，“人人享有摹本醫療衛生服務”本身就是政府作出的一項莊嚴承諾。如果改革得不到落實，難題得不到解決．老百姓得不到實惠，“繼續實行一種‘唱高調制度’而不做根本改革，我們將會大失所望。”⑨改革就會陷入新的困境。

新醫改下衛生體制改革的倫理價值基礎

由于我國的特有國情，醫藥衛生體制改革必然面對各種困難和價值選擇，盡管此次新一輪的改革重新回歸公益性，并強調公平性、均等化等倫理原則，但是除此之外還應該有更高的倫理價值為醫藥衛生體制改革乃至于對后續的改革提供堅實的、相對完整的倫理價值基礎，即：如何在生態倫理的視域中完善充滿責任、正義和愛的精神的醫藥衛生體制，以實現其對于人之生命的敬艮、保健和幸福的價值旨歸。具體而言：生命倫理：人的生命充滿神圣性和平等性j由此每個個體生命都應享有基本的人權，尤其是享有基本的生命保全權和生命健康權。醫藥衛生體系作為這些基本生命權利的保障，理應把對于人之生命的敬畏以及對牛命保健和幸福的追求作為其最基本、最核心的價值取向，就如同史懷澤所認為的“善的本質是：保持生命，促進生命，使生命達到其最高度的發展。惡的本質是：毀滅生命，損害生命．阻礙生命的發展。”⑥只有當人認為一切生命都是神圣的并敬畏一切生命的時候，才是真正倫理的．也只有敬畏生命如斯，承認和實行它的人才具有根本的虔誠。因此，在醫藥衛生體制改革中，人永遠都應該是目的，而不是手段，整個體系的全部宗旨都應該圍繞著生命而不僅僅是最基本的醫療保健，當然，由于我國的現實狀況，現在的醫藥衛生體制改革只能從基本的醫療衛生服務為起點，但是對于生命的保全和幸福的追求理應成為全部改革的倫理價值基礎之一，并且應該成為整個醫藥衛生體制改革的出發點和歸宿。正義倫理：“正義是社會制度的首要價值^，正像真理是思想體系的首要價值一樣。”⑦同樣，正義也是醫藥衛生體制的重要價值基礎。醫療衛生作為公益性的事業，正義本身就是其倫理性的應有內涵，因為只有體現了正義倫理精神的醫療體制才能真正公平的分配衛生資源，才能使每個人平等地享有醫療保健權利。正義倫理精神在醫藥衛生體制改革中。一方面體現在處理義利關系的時候．能夠通過合理的制度安排保持在不同主體間利益的均衡和公平，真正做到“人人享有基本醫療衛生服務”；另一方面，正義倫理精神的體現不是也不應是平均化，目前應該可以采用與市場化有機結合的路徑，市場化本身是中性的，既叮以促使衛生資源的最優化配置，能夠達到福利經濟學意義上的帕累托最優，從而構建公平、和諧的醫療秩序，又要看到市場化不是萬能的，因為按照薩繆爾森的觀點，“市場競爭的結果，即使是有效率時，也不會是社會方面值得向往的，競爭市場本身并不必然保證符合于收入和消費公平分配的社會理想的后果”。⑧因而正義倫理精神的體現也需要系統化的考量，兼顧公平為基礎上的公平和效率的均衡。責任倫理：在醫藥衛生體制改革中。有政府、醫療機構、醫務人員、患者等諸多倫理主體，其中政府的責任最為重要，因為政府制定的衛生政策和管理決定著整個醫療衛生事業的發展方向和價值選擇，而且醫藥衛生關涉的是生命健康，世界衛生組織和聯合國兒童基金會于1978年9月在國際基本保健會議上通過的《阿拉木圖宣言》指明“健康是一種基本人權，達到盡可能高水平的健康是一個世界范圍的最重要的社會目標。”歷史證明，當權力沒有責任約束，甚至沒有法律約束的時候，就容易產生特權，并且責任擔當也失去了應有的意義。因此負責任的政府在享有人民賦予的權力的同時必然肩負著為人民謀求健康和幸福的神圣責任，同時政府對于醫藥衛生事業的發展不利也要承擔過失責任，只有如此，政府才能真正承擔醫藥衛生體制改革的責任。此外，其他倫理主體也應該承擔相應的責任，沒有責任的規范和約束作用就無法形成一個穩定的、合理的醫藥衛生體系。愛之倫理：醫藥衛生體制改革所遵循的倫理精神是有層次的，在責任倫理和正義倫理之上還應該有更高的倫理精神——愛，如果能上升到一種純粹的、宗教意義上的愛的精神，那么對于生命本身的這種終極關懷便可以使得醫藥衛生成為一種自覺的、神圣的事業。愛的精神是人之為人的內在屬性，是人的一種生存的、情感的、社會和諧的發展的需要．是傳統文化的精髓和本質，同時，愛的精神也是社會政治權威的根據，一個政治實體理應按照愛的精神來樹立權威。制定符合愛、符合公平正義的政策來實現最廣大入的意志。就醫療衛生事業而言，當代醫學的技術主體是西方醫學，而植根于基督教之愛的精神的西方醫學本身就有著神圣的倫理內涵，在當代中國醫學衛生事業缺乏倫理精神的同時．也缺乏最高的愛的精神指引。盡管中國的醫藥衛生體制改革不能夠直接120地運用宗教意義上愛的精神，但是其作為最高的倫理價值基礎尚有其必要性。生態倫理：生態倫理的視域是最合乎生命倫理精神的。醫藥衛生體制改革由于面向的是生命本身，因此理應在生態倫理的視域中找尋生命的存在模式。其一，自然生態環境的改變直接影響著生命的存在，如水污染、空氣污染、土壤污染等所帶來的生存質量下降以及“非典”、“禽流感”、“甲型流感”等公共衛生危機；其二，社會生態環境的改變也對生命狀態產生影響，如社會發展的不平衡、社會文化對于疾病和健康的認識、社會生活水平的提高對于慢性病的增加、社會競爭的加劇與籃力影響著人們的健康水平尤其是心理和精神健康等。其三，在整個生態倫理的視域中，也應有著不同的層次差異，真正構建在城鄉之間、地區之間的種種差異、不平衡中的多元生態化體系。生態既是生命的存在狀態，又是醫藥衛生事業本身能夠真正發揮其生命力的理念之一。

總體而言，新的醫藥衛生體制改革已邁出了重要的一步，在公益性、公平性等大方向正確的指引下，在醫藥衛生體制改革的倫理價值基礎之上循序漸進，各個主體之間相互協作，在利益的博弈和平衡中實現最高的生命倫理價值目標，在一個長期的過程中完成醫藥衛生體制改革的最終使命：每一個生命的健康保全和幸福可能。