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摘要：簡析中醫學“透法”歷史淵源，揭示“透法”是治療“因郁致病”的一種重要方法。乳腺疾病多為肝氣郁而不舒，氣機不暢所致，“郁”為乳腺病核心病機，“透法”貫穿在治療乳腺疾病中始終，強調治療乳腺疾病原則為宣暢氣機、透散郁邪，臨床醫案亦表明“透邪”在治療乳腺病中重要性。

關鍵詞：乳腺病；郁；透法

中醫學“透法”是臨床上一種常見治療方法，即用輕清透散藥物，使邪氣由里達外，由表而解，由深出淺的一種治療方法，既強調達邪外出，也強調宣暢氣機。雖然“透法”不屬于八法之中，但卻在臨床上廣泛使用，尤其運用于“因郁所致之病”，在歷代醫家論述中均有提及。“因郁致病”最早可追溯于《黃帝內經》中“五氣之郁”的論述，“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，“郁”即氣不暢達，蘊結留滯。張介賓注釋《內經》提出：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃致當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。故或郁于氣，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。郁而太過者，宜裁之抑之；郁而不及者，宜培之助之。大抵諸病多有兼郁，此所以治有不同也。”其又根據“五郁致病”特點提出“因其勢解之，散之，升之，揚之”，此正是中醫“透法”之雛形。清代葉天士將透法運用在溫病衛氣營血各個階段，進一步擴大了透法臨床應用。國醫大師李士懋在《火郁發之》一書中系統論述了透法運用，強調了中醫因勢利導的特點，對于因外邪致病者，透以引邪外出；對于內傷者，透以順氣理滯，給邪以出路［1-3］。

1“郁”為乳腺病核心病機

早在《黃帝內經》中便有記載：“足陽明胃經，行貫乳中；足厥陰肝經上膈，布胸脅繞乳頭而行；足少陰腎經，上貫肝膈而與乳聯。”后世諸多醫家多認為：男子乳頭屬肝，乳房屬腎；女子乳頭屬肝，乳房屬胃。從經絡循行角度可見乳腺疾病多與肝、胃、腎相關，尤與肝密切聯系。葉天士認為“女子以肝為先天”，女子屬陰，以血為本，以血為用，具有經、孕、產、乳等特殊生理表現。肝藏血，主疏泄，肝氣不舒、沖任不通，沖任為氣血之海，上行為乳，下行為經，乳汁雖由后天脾胃水谷精微化生，亦受肝影響。朱丹溪在《格致余論•乳硬論》論述：“乳房，陽明所經；乳頭，厥陰所屬。乳子之母，不知調養，忿怒所逆，郁悶所遏……憂怒郁悶，昕夕積累，脾氣皆阻，肝氣橫逆，遂成隱核，如大棋子，不痛不癢，數十年后方瘡陷，名曰乳巖……若于始生之際，便能消釋病根，使心清神安，然后施之以治法，亦有可安之理。”正常生理下，乳房由先天之精與后天水谷精微滋潤濡養，受肝調節而出現氣血消長。病理情況下，可由于肝氣不疏而導致氣血不通，郁結致病，乳絡不通則脹滿疼痛，氣血瘀積則結為腫塊。隨著現代快速生活節奏，許多人都承受著巨大精神壓力，長期情志不舒，日久致肝失條達，郁而成疾。另一方面，現代生活條件提升，飲食結構發生變化，人們偏向肥甘厚膩，飲食失宜，故容易出現脾失健運。《景岳全書》認為：“凡脾胃不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。脾土運化失調，則濕聚成痰，痰凝氣滯，痰氣郁結交阻于胸前而成腫塊。歷代醫家論述乳腺疾病多從肝、胃入手，全國名老中醫林毅教授博采眾長，兼收并蓄，結合多年臨床實踐，認為“乳腺病不離乎肝，不止于肝”，創造性提出“六郁是乳腺病基本病機”，因各種原因導致脾胃損傷，濕邪內生阻于中焦，升降樞紐受阻，諸郁叢生，導致乳腺疾病發生發展［4］。因郁致病亦有虛實之分，因情志內傷、飲食不節或外感六淫而引起肝、脾、腎等臟腑功能失調，繼而導致氣血運行紊亂，日久出現氣郁、血郁、痰郁、食郁、火郁等，蘊集乳絡，發為乳病，此謂實郁。另患者因臟腑功能減弱出現氣血陰陽耗損，沖任失調，繼而出現氣痰瘀結于乳絡，發為乳病，此謂虛郁。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中提出：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁病生焉”，可見臟腑之病均可致郁。總的來說，乳腺病病機可歸結為臟腑功能失調，經脈乳絡阻塞，氣血運行不暢，氣滯血瘀痰凝，郁結于乳房而形成結塊，亦或郁滯于局部化火、熱火內結乳房而發生乳病。雖然乳腺病包括乳癖、乳巖、乳核、乳癰、乳疬等多種不同疾病，病程呈動態變化，但析其病機，“郁”為乳腺病核心，貫穿乳腺病始終。

2“透法”指導乳腺病的治療

乳腺病可由多種因素致病，究其病因主要在于肝氣郁而不舒，氣機不暢所致，正所謂林毅教授提出的“治療乳從氣，不離乎肝，不止于肝”的理論，乳腺病雖為“六郁致病”，但需從氣論治。李用粹在《證治匯補》提到：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先。開提為次，至于降火化痰消積，猶當分多少治之。”但凡“郁”者皆因以調暢氣機為主。《外證醫案匯編》指出：“治乳癥，不出一氣字定矣……無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡之品，使乳絡疏通，氣為血之帥，氣行則血行……自然壅者易通，郁者易達，結者易散，堅者易軟”。故根據“木郁達之”的原則，治療乳腺病時首當順應肝木條達之性，通過疏肝氣、散肝郁以通暢郁滯病機，進而使氣、血、津液在乳腺中能夠正常發揮作用。乳腺病初期常常以四逆散或逍遙散之類經典方劑，配合理氣散滯之藥如香附、川芎、青皮、佛手、香櫞、生麥芽等以疏透肝郁。肝郁日久化火，火郁于內，此時當遵循“火郁發之”之旨，以升陽散火湯之類方劑配合丹皮、竹葉、薄荷等清熱宣散之藥使得郁火透于體外。氣機郁滯影響到血和津液的運行，則可引起血瘀痰聚，形成瘀血、痰飲等病理產物，而瘀血痰濁的形成，又可加重氣的郁滯，終致瘀血、痰濁結于乳絡，發為腫塊。痰濁內生時，宣暢氣機同時應當配合化痰，可選取玄參、浙貝之類藥物，因勢利導，在理氣化痰同時可引邪外出。瘀血阻滯則當理氣活血，此時需要配伍連翹、玄參之類藥物以清解透邪，正所謂葉天士“入營猶可透熱轉氣”。女性生理狀態常為“氣常有余，血常不足”，因此女性容易出現情緒波動，肝失疏泄，氣有余則易氣郁，血不足則肝失濡養，在治療乳腺病需要強調氣血通暢，在用藥時也應以理氣活血并用，常用香附、柴胡等氣分中血藥，郁金、川芎、莪術、丹參等血中氣藥，以及青皮、枳殼、厚樸等理氣藥。臨證中常常配伍蘇梗、檳榔、萊菔子調暢三焦氣機，使得上下貫通，透邪有路。乳腺病日久易入厥陰，如乳巖，竇漢卿在《瘡瘍經驗全書》中指出：“乳巖乃陰極陽衰，虛陽積而與，血無陽安能散，故此血滲于心經，即生此疾。”此時患者多為陰寒極盛，陽氣郁結之象，正如尤在涇所說“積陰之下必有浮陽”，此時治療應當選取烏梅丸溫陽解郁，陰寒得以散發則郁結之陽氣得以溫煦臟腑。附典型醫案：楊某，女，43歲，老師。2017年6月7日初診。主訴：左側乳腺癌術后1年余。現病史：患者于2016年6月體檢時發現左乳腫物，就診于我院，細針穿刺病理考慮為：左側乳腺癌，遂在全麻下行左側乳腺癌改良根治術，術后病理提示浸潤性導管癌Ⅱ級7分。免疫組化：ER（+），PR（-），CerbB2（+++），HER2（+++）。術后予常規化療，化療時間2016年7月至2017年2月，并予內分泌治療。曾口服中藥治療，自訴效果欠佳。刻診：精神疲倦，形體消瘦，面色晦暗，惡寒，畏風，晨起口苦，納差，眠差夢多，凌晨3-5點易醒，大便1天1次，不成型，小便暢。舌紅苔黃膩，脈弦細。西醫診斷：乳腺癌。中醫診斷：乳巖（陽虛火郁）。治法：溫陽透寒，清解火郁。處方：烏梅丸加減：烏梅30g，細辛6g，黃連6g，黃柏6g，黨參20g，當歸15g，干姜10g，黑順片10g（先煎），蜀椒6g，桂枝10g，麥芽10g，貓爪草20g，山慈菇20g。每日1劑，水煎服，共14劑。2017年6月21日復診：自訴服藥后疲倦明顯減輕，晨起無口苦，納可，夜眠較前明顯改善。守前方服用14劑。其后患者多次來我院門診就診，口服中藥調理，身體狀況良好，乳腺癌未出現復發轉移。按：初診時患者自訴凌晨3~5點時易醒，《傷寒論》記載：“厥陰病欲解時，從丑至卯上”，厥陰主時正是凌晨1點至7點，故從厥陰論治。肝為厥陰之臟，內寄相火。患者行手術切除病灶，耗氣動血，刻診時見其疲倦乏力、惡寒畏風，一片陽虛之象。臟腑虛寒，陽氣餒弱，肝疏泄失常，相火郁而未能輔助君火行事，故影響心神，夜眠差。全國名老中醫姚荷生教授曾指出：“厥陰從陰陽論，為兩陰交盡，一陽初生之經。”［4］陰之初盡，陽之欲張，厥陰欲解而陽氣虛衰不解，陰陽之氣不相順接，進一步使相火郁而為熱，故見晨起口苦，舌紅苔黃膩，即“積陰之下，必有伏陽”。此正形成了陰陽錯雜之癥。國醫大師李士懋認為：烏梅丸所治為厥陰臟寒之寒熱錯雜，是由陽氣餒弱而郁所致。故擬方選用烏梅丸溫陽透寒，清解火郁［5］。方中以烏梅為君，入肝經以疏透厥陰，調理厥陰樞機不利；附子、干姜、蜀椒溫煦虛寒之臟以加強驅寒；黃連、黃柏清解郁滯之火邪，制約椒、附、姜之辛熱；黨參、當歸補益氣血、顧護正氣；桂枝、細辛通陽透寒，使得陽氣布散五臟，陰寒之邪得以外透，此為全方最妙之處。

3小結

“郁”貫穿于乳腺病發生、發展和轉移的全部過程，在乳腺病的發生、發展、預后和轉歸中具有重要的意義，故治療時可在不同乳腺病之中運用中醫學“透法”，強調調暢氣機、透散郁結的原則，這為中醫治療乳腺病提供一種新思路。

參考文獻：

［1］馬竹溪.透法淺探［J］.內蒙古中醫藥，2012（14）：115.

［2］張揚，扈曉宇，楊芳，等.淺析透法的歷史源流及運用特點［J］.中醫雜志，2012（7）：558-559.

［3］李士懋，田淑霄.火郁發之［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012：365.

［4］劉英鋒，姚荷生.從寒溫理論溝通看厥陰主風病機與烏梅類方活用之理論探討［J］.中華中醫藥雜志，2013（1）：27-31.

［5］李玉昌，扈有芹，李朋濤.國醫大師李士懋教授論肝陽虛［J］.環球中醫藥，2016（12）：1509-1512.

作者：楊澤填 邱芳華 李東曉 鄧奔騰 楊振淮 單位：廣州中醫藥大學附屬廣州中醫院