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1美國糖尿病專科護理發展現狀

1．1DSN及其相關概念定義統一作為專科護理的起源國，在1921年就對DSN已經有了清晰權威的定義，并且這些定義為澳大利亞、荷蘭、日本、中國等多個國家所引用：DSN是屬于高級實踐護士（APN）中的一個專科分支，指具備一定執業資格、在糖尿病領域進行系統化的理論和實踐培訓、具備相應的糖尿病專科護理能力、能熟練運用糖尿病專科護理知識和技術為糖尿病患者提供專業化服務、經考核合格獲得專科資格證書的注冊護士。美國的糖尿病專科護士以高級糖尿病管理護士（BC－ADM）、糖尿病教育護士（CDE）、糖尿病專科護士／開業護士（CNS／NP）的身份進行專職的糖尿病工作［10，11］，調查顯示，截止2004年，美國共有14689名CNS／NP。

1．2學術權威管理機構成熟，培養認證體系統一直到1980年美國的護理專科化發展已經進入了成熟階段，成熟歷時70多年的糖尿病專科護理已經形成了一套以自下而上發端于學術權威系統、網狀交叉管理模式為特征的統一培訓認證體制。以教育部提供的DSN培養的教育基金、政策支持為基礎，美國國家護理聯盟評估委員會（NLNAC）和美國高等護理教育委員會（CCNE）制定的糖尿病護理教育質量標準為依托，來對DSN進行統一教育培訓，培訓結束之后，將進行統一考核，通過以后頒發糖尿病專科資格證書，證書是全國承認的。而證書的頒發和認證主要是由美國護理專科委員會（ABNS）在各地州的全國護士局聯合委員會（NCSBN）協助來進行的，同時美國糖尿病教育者資格認證委員會（NCBDE）專門負責糖尿病教育護士（CED）進行認證、美國護士認證中心（ANCC）負責糖尿病管理護士（BC－ADM）進行認證，而認證的標準是由國家能力認證組織（NOCA）創建的獨立性權威認定組織認證機構委員會（NCCA）進行建立的。而準入標準不斷在提高，1974年，美國護士協會（ANA）提出專科護士需達到碩士學位水平。2004年美國護理學院協會（AACN）提出，至2015年，包括專科護士在內的所有高級執業護士需統一達到博士學位水平，完成1000h的臨床實習。

1．3工作地點以社區為主，以合作實踐為主要工作模式美國DNS工作是以合作實踐模式在社區和病房進行。①社區：美國的糖尿病專科護士主要工作場所是集中在社區的糖尿病中心，和團隊（由坐診醫師、糖尿病專科護士、營養治療師、社區護士或家庭護士組成）一起對社區人群開展糖尿病教育、個案護理等，一旦發現病人病情變化，馬上與中心聯系。②院內：院內的工作模式是以糖尿病護士為樞紐，各個病區的糖尿病聯絡護士為輔助。糖尿病聯絡護士負責對病人的初步評價、轉入，糖尿病專科護士針對病人情況進行專科評估、確定問題、做好記錄等，同時也肩負著對其他相關醫務人員的糖尿病護理知識培訓。同時，在美國DSN擁有處方權，這讓美國DSN工作更具獨立性和多樣性。

2中國糖尿病專科護理發展現狀

2．1DSN及其相關概念不統一在1990年，我國才第1次提出專科護理概念，落后美國90年，并且我國的糖尿病專科護理概念是引用了美國的DNS概念，由于國情和資源的不同，在引用外國對于糖尿病護士定義的同時又產生了新的概念。專業護士（SCN）：在某些特殊崗位，要求護士在上崗之前必須經過3個月～6個月專業培訓，獲得相應培訓證書的護士稱為專業護士，對學歷沒有特別規定；而有的護士為專科護士（CNS）；專科護士是護理研究生畢業并獲得專科護理能力認定資格。所以目前在我國對糖尿病護士沒有一個統一規范的分類和定義。

2．2權威管理機構不健全，理論上引用美國培養模式，實際尚無統一培訓認證體系雖然在1992年，我國香港就已經誕生了第1批DSN，但是在2000年，我國大陸才開辦了第1個專科護理培訓班，落后美國91年，我國的培訓模式是引用美國的成熟模式，但在管理模式上不同于美國，我國是由衛生廳自上而下發端于權利系統的垂直管理模式，沒有權威的專科護理培訓認證機構，所以經過10多年的發展，我國的DNS仍處于低層次探索階段。目前，我國的DSN培養尚無統一模式，具有地區多樣性。組織形式大體分為3種：①中國東南部沿海發達地區如江蘇省、廣東省、上海市等以與我國香港聯合辦學為主。②內陸地區如貴州省、湖北省以自主辦學為主。③部分特殊有條件的醫院進行直接派送出國學習，如邵逸夫醫院直接將護士派送到美國羅馬琳達大學醫學中心的糖尿病中心進行直接培訓。培訓時間一般以3個月和1年為主。培訓形式主要采取江蘇省的脫產分階段集中理論學習與臨床護理實踐相結合的方式，但是貴州省、邵逸夫醫院培訓形式是全脫產學習。最終考核則是醫院自行組織考試形式和內容，一般為筆試考核、護理實踐技能考核、組織答辯。護士考試合格之后培訓組織自主頒發證書，證書與美國不同，無法實現全國承認。在準入條件方面，與美國較高并且統一的準入條件不同，我國無統一準入條件，各地區要求不一樣，基本上要求大專以上學歷、2年以上工作經驗。總之，國內的培訓準入標準、時間、形式、內容、證書認證尚無統一標準。

2．3工作地點以病房為主，工作內容繁雜，角色職能沒有得到充分體現與美國不同的是中國DSN的工作主要集中在病房而不是社區，但是工作模式與美國基本相同即以糖尿病護士為樞紐，各個病區的糖尿病聯絡護士為輔助。由于國內編制數量少，醫療資源有限，所以國內糖尿病專科護士較少，大多數都身兼數職，常常要完成與專科職責不相關的工作，從而增加了護士的負擔和降低了護士工作質量和熱情。我國有部分DSN在社區工作，通過健康宣教、篩查管理、隨訪，對社區糖尿病人、高危人群進行監控，建立一對一管理模式和雙向轉診，做到早發現早干預。我國的門診DSN主要集中在香港，工作主要包括臨床護理、臨床管理、教育工作、護理顧問、臨床研究，而且除了香港的DSN有處方權，我國其他地區的護士沒有處方權。

3展望

隨著人民生活水平不斷提高以及糖尿病等慢性疾病發病日益增高，專科護理的發展已經是迫切需要解決的問題。由于我國糖尿病專科護理發展是直接借鑒國外已發展成熟的模式，直接省略了早期探索階段，所以會存在不適現象，暴露出了很多問題：①概念不統一，在科研、文獻中無法清晰的定義；②培訓認證體系不統一不完善，使我國DSN培養方向不一致，DSN專業水平參差不齊；③權威學術機構不健全；④DSN角色重疊和職責不明確，降低DSN工作效率質量。所以我國應結合國情，以美國成功的經驗為借鑒，加強對于學術權威系統的建立和明確其在DSN發展中的職能，同時在概念的明確、培訓模式、資格審核認證體系、護士職能角色上進一步明確和完善。讓我國DSN培養方向清晰一致，最終以循序漸進為原則探索出一條適合我國的糖尿病專科發展道路，提升護理質量和水平，進一步促進護理事業。

作者：楊嬌楊明瑩單位：昆明醫科大學第二臨床學院昆明醫科大學第二附屬醫院