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一、目前腫瘤學臨床帶教面臨的問題

（一）輪轉(zhuǎn)醫(yī)師腫瘤專業(yè)知識的匱乏，導(dǎo)致了缺乏腫瘤臨床思維腫瘤學是一門綜合性極強的學科，要求從事腫瘤治療的臨床醫(yī)師需要具備多學科的理論知識和臨床技能。腫瘤學在本科教學中沒有單獨設(shè)置課程，各學科也不可能專門對腫瘤進行臨床帶教，臨床醫(yī)生在前往腫瘤科輪轉(zhuǎn)前掌握的腫瘤學知識較少，因此，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對腫瘤學的知識了解比較局限，缺乏腫瘤治療的臨床思維。

（二）缺乏統(tǒng)一的帶教標準，導(dǎo)致腫瘤的臨床帶教無統(tǒng)一章法可循經(jīng)過幾十年的努力，我國已經(jīng)逐漸建立起具有中國特色的腫瘤防治體系，但是腫瘤學的臨床帶教卻始終處于相對滯后的狀態(tài)。大部分醫(yī)學院校課程體系中未能專門設(shè)置腫瘤學課程，各臟器腫瘤只是在相應(yīng)的學科中講授，造成內(nèi)容分散，基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系不緊密等。在衛(wèi)計委公布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準與方案中，也未設(shè)置腫瘤學住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)方案及至腫瘤科輪轉(zhuǎn)時的培養(yǎng)標準、帶教要求，如何帶教腫瘤科臨床醫(yī)師，并無標準的、統(tǒng)一的章法可循。

二、腫瘤學臨床帶教方面的探索

雖然在腫瘤學臨床帶教方面面臨諸多的問題，國內(nèi)也缺乏統(tǒng)一的培養(yǎng)標準及帶教要求，我院還是在腫瘤學臨床帶教方面做了一些探索并實踐。

（一）開展多學科的臨床討論，并請輪轉(zhuǎn)醫(yī)師一并參與多學科工作團隊（multidisciplinaryteam，MDT）模式，是兩個以上相關(guān)學科的專家組成固定工作組，針對某種疾病進行定期的臨床討論會［2］。通過MDT，各相關(guān)學科的臨床醫(yī)師針對某腫瘤一并探討，發(fā)表各自意見，共同研究治療方案。我院定期舉辦各科腫瘤的MDT，如肺癌的病例討論會聯(lián)合呼吸科、胸外科、放射科、病理科等相關(guān)科室共同參與，相關(guān)專家均會對展示病歷提出見解，給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師一個很好的綜合學習平臺。帶教老師可針對所帶教的臨床醫(yī)師進行有針對性的點評，切實提升輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床思維能力。MDT為來腫瘤科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)師提供了一個多學科學術(shù)交流、資源共享的平臺，有助于輪轉(zhuǎn)醫(yī)師開拓視野，提高臨床思維能力，值得推廣應(yīng)用。MDT在國外的大型醫(yī)院已經(jīng)成為疾病治療的重要模式，英國癌癥診治指南規(guī)定，所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過相關(guān)MDT會診［2］。

（二）利用床邊教學培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床思維輪轉(zhuǎn)期間，帶教老師應(yīng)選擇診斷明確、癥狀典型的代表性病例作為臨床教學的主要病例。引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師從腫瘤學的思維進行病史采集，規(guī)范體格檢查，發(fā)現(xiàn)并記錄陽性體征；引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師注意腫瘤病例的血液學、影像學等檢查結(jié)果，觀察患者治療期間的病情變化和不良反應(yīng)；引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對所學的病例進行綜合分析，幫助輪轉(zhuǎn)醫(yī)師建立腫瘤學臨床思維。在帶教過程中，可定期選擇一些疑難病例進行病例討論。讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師積極發(fā)表見解及看法，對輪轉(zhuǎn)醫(yī)師提出的疑問進行深入討論，可使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師從帶教老師及其他臨床醫(yī)師的發(fā)言和討論中真正學到有益的思維方式，從而切實提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師腫瘤學的臨床分析思考能力。

（三）鼓勵實踐，切實加強輪轉(zhuǎn)醫(yī)師臨床能力的培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以培養(yǎng)臨床能力為主。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師按照培訓計劃，在帶教老師的指導(dǎo)下在相關(guān)科室開展臨床工作。對于在腫瘤科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)師來說，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后應(yīng)達到腫瘤專業(yè)高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的水平，要求掌握腫瘤科常見病、多發(fā)病的診治，能解決部分腫瘤科的疑難病例。帶教時注意理論聯(lián)系實踐，在臨床帶教工作中鼓勵輪轉(zhuǎn)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、并指導(dǎo)其解決問題。提高輪轉(zhuǎn)醫(yī)師學習的主動性和積極性，可定期讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對某個疑難病例進行獨立分析和講解，帶教老師之后指出存在的問題與不足。臨床帶教目的主要是“授人以漁”，給輪轉(zhuǎn)醫(yī)師原則性、方向性上的引導(dǎo)和指點。鼓勵輪轉(zhuǎn)醫(yī)師實際動手，在輪轉(zhuǎn)醫(yī)生從事臨床操作時“放手不放眼”，及時糾正錯誤的手法，確保輪轉(zhuǎn)醫(yī)生經(jīng)過臨床輪轉(zhuǎn)后，能夠達到腫瘤專科高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師的水平。腫瘤是一種全身性的綜合疾病，會并發(fā)各系統(tǒng)的并發(fā)癥，因此，胸穿、腹穿、腰穿等基本操作是腫瘤科醫(yī)師所必須掌握的基本能力。只有放手讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師操作，然后指出其不足之處，才能切實加強輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的臨床實踐能力。

（四）加強循證醫(yī)學思維培訓對于從事惡性腫瘤治療的醫(yī)生來說，如何選擇最適當?shù)臋z查手段、最佳的治療方案，是必需面對的問題，合理科學的臨床決策對于改善患者生存質(zhì)量、延長患者生存期、節(jié)約患者及社會支出都具有重要作用。然而科學決策的前提，取決于循證醫(yī)學的證據(jù)。循證醫(yī)學的目的是要求醫(yī)生“在為患者診治過程中，準確、公正并自覺地運用現(xiàn)有的最佳證據(jù)，做出相對正確的臨床決策”。循證醫(yī)學強調(diào)的是個人經(jīng)驗與最佳臨床證據(jù)的有機結(jié)合。腫瘤學的NCCN指南平均每1～2個月就要更新一次，每年全球腫瘤學ASCO會議以及中國腫瘤學CSCO會議就有大量新的臨床結(jié)果發(fā)表；以前曾經(jīng)是臨床一類的證據(jù)在知識的不斷更新中很有可能會降為二類證據(jù)，而以前是二、三類的證據(jù)也有可能最后逐漸上升為一類證據(jù)［3］。因此，在知識爆炸的時代，腫瘤治療的方案更新速度之快，遠非書本知識所能企及。在進行腫瘤臨床帶教的同時，應(yīng)該加強循證醫(yī)學思維培訓，讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在今后的臨床工作中學會從快速涌現(xiàn)的醫(yī)學成果中吸收有用的、正確的以及最新的臨床證據(jù)，學會用循證醫(yī)學思維去評估各種臨床問題。

三、結(jié)束語

腫瘤學的迅速發(fā)展與腫瘤科臨床帶教體系的相對滯后，對21世紀醫(yī)學教育體系提出更高要求，對帶教老師也提出了很大挑戰(zhàn)［4］。我院作為醫(yī)學院校附屬醫(yī)院，有著濃厚的教學氛圍，臨床醫(yī)師有著豐富的帶教經(jīng)驗與出色的帶教能力。作為擁有四個病區(qū)的腫瘤科，臨床病例豐富。在帶教過程中選擇典型腫瘤病例教學，可以將腫瘤系統(tǒng)化診治的全過程通過具體的案例展現(xiàn)在輪轉(zhuǎn)醫(yī)師面前，將病例—討論—分析—總結(jié)的教學模式貫穿于輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的整個臨床實踐過程，增加輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對腫瘤學系統(tǒng)、深入地理解和掌握。通過大量的典型病例，使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師能夠?qū)⒗碚撆c實際緊密結(jié)合，使其盡快完成由醫(yī)學生向臨床醫(yī)師的過渡。帶教老師通過合適的臨床帶教方法，能夠使輪轉(zhuǎn)醫(yī)生將自身置于主人翁的角度，主動、深入地加強學習，更加積極地參與到臨床探究過程中，從而學有所獲，圓滿完成腫瘤科的輪轉(zhuǎn)計劃。

作者：虞海平高雯單位：南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院教育處腫瘤科