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摘要:發源于古徽州的新安醫學，是中國歷史上一個非常重要的醫學流派。新安醫家們在醫學理論、臨床醫學和方藥學等方面皆有建樹，為促進中醫學的發展和傳承做出了重大貢獻，在中醫肝病方面所做出的成績亦不容忽視，其中的諸多觀點和臨床特色鮮明，進一步豐富了中醫肝病理論體系，但后世醫家對此鮮有挖掘和整理，以致于其學術特色未能廣泛地呈現給世人。筆者以新安醫家論肝、治肝、養肝等為切入點，從新安醫學典籍中選取部分醫家的學術觀點展開簡要論述，以期呈現出新安醫家在中醫肝病方面的基本特色和學術思想。

關鍵詞:新安醫學；新安醫家；論肝；治肝；養肝

中醫肝病是指肝（包括膽）的生理功能失調及肝膽經絡病理變化所表現出的一切病癥的總稱［1］，如常見的肝氣上逆之頭痛、肝風內動之眩暈、肝郁痰郁之癭瘤、肝膽濕熱之陽黃、肝絡不和之肝著等，包括現代醫學的高血壓病、甲狀腺功能亢進、黃疸、病毒性肝炎等疾病。中醫藥治療肝病歷史悠久，療效肯定，新安醫家論治肝病的著作豐富，頗具特色，誠如著名醫史專家余瀛鰲所說：“新安醫學的各類醫籍，在以地區命名的中醫學派中堪稱首富。”［2］現將新安醫家關于中醫肝病的學術思想探析如下。

1理宗經旨創新說

《黃帝內經》奠定了中醫學的理論基礎，被歷代醫家奉為經典，后世醫家或承學經典、或感于前人，以闡發自己的新說并留下精彩的著作，新安醫家也不例外。如羅美繼承《黃帝內經》“少陽連腎，腎上連肺”的思想，認為膽的功能“是膽之為用，能起九地，而升其地德，亦能出三陽，而布其天德，不止為中正之官”，針對《內經》“膽者，中正之官，決斷出焉”，對膽的生理功能作了進一步的擴展。其在《內經博議》中又說：“（肝）又為將軍之官，則于一身上下，其氣無所不乘，和則為諸臟之贍養，衰與亢則為諸臟之殘賊。”羅美概括性地總結了肝與其他臟腑之間的關系，并且認為“肝無補法，此昔人之謬也”，在繼承前人的思想上提出“夫肝氣之逆，由肝志之郁”“肝火之實，由肝血之虛”的學術見解，力倡薛立齋“清肝火，補肝血”之論。程梁在《引經證醫》中專列“肝氣論”一篇，將“肝氣”作為中醫肝病的重要基礎，采用問答的形式并引用《黃帝內經》原文談肝臟之生理病理，以及其常見治法、方藥；且程梁在此篇中舉出水不涵木難治之特例，“補虛則易，補損則難，如果真水衰竭，下元無根，不但木失涵濡，而火土金三臟之生機亦因而失，法在不治也”，為臨床上水不涵木之證長期治療而難以取效提供了思路。程玠在《松崖醫徑》“肝圖病癥”一文中，舉出“風、寒、濕、熱、火、痿、痰、氣、血、諸痛、積、虛、目”常見病因病機及病癥，并在“肝部證治之圖”中列臟腑平脈“膽脈弦大而浮”“肝脈弦而長”；程應旄繼承了程玠的六部脈圖思想并進行了發揮，且以《內經》中“關脈候肝”的理論為基礎，以脈為綱，脈癥方同列，并予以詳細闡述，且病機相同，則用方可同，發展了平脈辨證在中醫肝病中的應用，還強調了中醫肝病的異病同治。淋閉一證，諸多醫家對其認識豐富，如劉河間之熱、羅知悌之寒、張潔古分在氣在血之異、嚴用和之五淋等，孫一奎認為這些在《玉機微義》中皆有詳細闡述，而且門分類析，甚便后學，但前人對于婦人淋閉的治法方面闡述不多。他考古人“肝主小便淋溲，婦人經未絕年，皆厥陰肝經用事，肝主謀慮者也”之論，提出婦人淋閉當從肝論治，如其在《赤水玄珠》“淋閉余論”中說：“婦人之性，多于偏鄙，郁而不覺,氣道因澀，郁久成火，凝滯濁液，漸結成粒，名曰砂石淋是也。”這一學術思想彌補了前人關于婦人淋閉證治的不足，為后人開辟了新的治療思路。《婺源余先生醫案》所載“黃婦暑濕瘧發脅痛”一案中，余國珮認為黃婦屬“液傷肝燥”之脅痛，提出“肝燥”之論，他說“（女子）血海常虧，沖脈不足，況肝為藏血之所，既失榮養，木枯葉燥，橫撐兩脅，致令升降之機失司，脹痛之候由作”，又言“不但女子，即男子亦多肝燥陽亢之癥”。肝體陰而用陽，無陰則陽無以施其化，所以余氏深知養血以運氣之理，強調“養液以舒肝，即是條達之義”，豐富了“木喜條達”之意，補充了前人所未闡述之理。唐宋以前的醫家認為中風病系由外風所致，多用小續命湯；唐宋以后，不少醫家對本病病因的認識逐漸改變而清晰，如葉天士在繼承劉河間“主火論”學術思想的基礎上，提出“肝為風臟，因精血虛衰，水不涵木，木少滋榮，故肝風偏亢，內風時起”，使中風病的病因由“外風”論過渡到“內風”論，為后世醫家治療中風病提供了基本思路，也為后世醫家所公認。

2治肝多法有千秋

新安醫家根據肝臟及中醫肝病的特點所提出的治法頗具特色，并在后世醫家中有一定的影響力。如葉天士治肝擅長用辛散宣通之法，或涼或潤，用法細膩，絲絲入扣，在其《臨證指南醫案》中可見一斑。如治郁病“每以苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補”；治脅痛“辛溫通絡、甘緩理虛、溫柔通補、辛瀉宣瘀等法”；治積聚“著而不移，是為陰邪聚絡，大旨以辛溫入血絡治之”“初為氣結在血，久則血傷入絡，輒仗蠕動之物，松透病根”。余國珮在《婺源余先生醫案》中說“風木善動，治之以緩，以柔，以靜，方合正治”，又言“屢經情志郁怒之傷，行經育孕之耗，化枯化燥極易，斷非滋潤壯水生木不足遂其暢達之機”，所以其在臨床上治肝多以柔法治之。孫一奎提出了“婦人淋閉當從肝論治”的思想，但前人治淋閉過用淡滲利竅之劑而奪腎氣，使陰血日虧，郁火日熾，進而加劇病情。對此，他認為當以開郁火，養陰血，兼以導氣，如此可使“陰血旺、氣道滑，病自瘳矣”。對于肝氣郁結之脅痛，《黃帝內經》言“木郁則達之”或“有余則瀉之”，王冰主張以吐法令肝氣調達，而孫一奎對此不完全贊同，正如他在《醫旨緒余》“氣郁脅痛”論中所說“達，是通達之達，非獨止于吐也”，他認為“若木郁于下，以柴胡、川芎之類升而發之……皆達之之義也”。肝實脅痛，當以瀉法，孫一奎分為“正治”和“從治”兩大法則，他認為辛酸苦寒之劑是泄肝氣之沖逆、肝血之沸騰，此為正治法；辛甘苦平之味升發肝膽之清氣以降濁陰，使木郁達之，此為從治法。孫氏強調，無論是達還是泄，都要明白陰陽升降之理、順逆之勢，這為后人帶來了諸多啟迪［3］。程文囿在《杏軒醫案》“鮑禹京翁夫人厥證治法節略”論中從肝論治氣厥，強調婦人之厥，當以開郁為先，在繼承新安葉天士治郁證“用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤濡燥澀而不滋膩氣機，用宣通而不揠苗助長”思想的基礎上，概括為“胃為陽土，宜涼宜潤，肝為剛臟，宜柔宜和”；水生木，腎藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，程氏強調“虛則補其母，肝腎同治，乙癸同源，乃治肝第一要訣”。“風、勞、臌、膈”是歷代醫家公認的難治四大病癥，鼓脹作為其中一種臨床常見的中醫肝病，其病機虛實寒熱難分，吳謙在《醫宗金鑒•雜病心法要訣》中說：“欲投諸攻下之藥而又難堪，然不攻之終無法也。須行九補一攻之法，是用補養九日，待其可攻之機，而一日用瀉下藥攻之……其后或補七日，攻一日，補五日，攻一日，補三日，攻一日，緩緩求之，以愈為度?！眳侵t此番見解將攻補之說融為一體，并提出攻補兼施的治法，為臨床提供了可靠的思路。

3方藥具備效可堪

新安醫家在治療肝病時的選方用藥亦有獨到之處。《醫旨緒余》“脅痛”一案中記載“余弟于六月赴邑，途行受熱，且過勞，性多躁暴，忽左脅痛，皮膚上一片紅如碗大，發水泡瘡三五點，脈七至而弦，夜重于晝”，孫一奎認為“水泡瘡發于外者，肝郁既久，不得發越，乃侮其所不勝，故皮腠為之潰也”，遂以大瓜蔞、甘草、紅花為方煎服，一劑而愈。孫氏認為“瓜蔞甘寒為物，柔而滑潤，于郁不逆，甘緩潤下，又為油之洗物，未嘗不潔”，切合《難經》所說“損其肝者緩其中”的要義。程國彭將此方收入《醫學心悟》中，即后世廣為流傳的瓜蔞散，用其“治肝氣燥急而脅痛，或發水皰”，類似于現代醫學的帶狀皰疹，后世醫家常用此方加減運用［4］。程國彭還強調內傷脅痛部位之不同，選方用藥亦有講究，誠如其所說“雜癥脅痛，左為肝氣不和，用柴胡疏肝散……右為肝移邪于肺，用推氣散。凡治實證脅痛，左用枳殼，右用郁金，皆為的劑”?！缎榆庒t案》中記載了多例眩暈、頭痛、厥證、脅痛等案，程文囿多從肝風、肝郁氣逆論治。治肝風多用滋水涵木法，如程氏在“鄭氏婦肝風頭痛”案中認為其因是“質虧多郁、證患頭痛”，在“洪庭光兄肝風眩暈，證類卒中”案中說“良由腎元下虛，水不生木，肝風鴟張，以致發時狀如中厥”，在“葉震先兄肝風眩暈”案中開篇就強調“肝病則血病，筋失所養，眩掉強直，諸證生焉”，并反復強調“虛則補母，厥有深意”。程氏在臨床上治肝除了善用滋補肝腎之地黃湯或六味湯外，對藥味的加減更值得借鑒，如常加平肝祛風之菊花、鉤藤、桑寄生等，息風潛陽之龜板、牡蠣、磁石等，誠如其所說“息風務用咸寒，潛陽必須介類”，且認為磁石可吸引沖逆肝腎之氣歸元；若陽亢化火，程氏認為“木火沸騰，舍酸無可斂其焰”，可用烏梅之類；若真陰不足，可加阿膠、雞子黃，與咸寒之介類合用，取大定風珠之意；《內經》言：“肝苦急，急食甘以緩之”，程氏認為“小麥春生，肝之谷也，最能養肝，合諸甘草、棗肉之甘，以緩其急”，故喜用《金匱要略》之甘麥大棗湯并仿其法以治肝風諸風諸病。對于肝郁所致病癥，程氏認為逍遙一方，辛散、酸收、甘緩三法皆備，所以在臨床上常以此方加減治肝郁。程氏在治郁時重視虛實之辨，若證屬純實無虛者，以越鞠丸加減以破邪，如年輕少女之氣厥；若證非急而全實者，以逍遙散加減可收其功，如年老翁婦之肝郁。古代新安醫家根據黃疸的不同分類創制了臨床上有效的方劑，如徐春甫在《古今醫統大全》中將其分為黃疸、黃汗、谷疸、酒疸、女勞疸；并且指出“疸證雖有五種，總為濕熱不散”。徐氏創制了清解之劑柴苓梔子湯治狹義黃疸，創制了葛根湯以治酒疸，即孫一奎在《赤水玄珠》收錄的葛根豆豉湯。吳謙創制了利膽祛濕、升陽益胃的胃疸湯，用以治療谷疸等。程國彭承襲了元代羅天益以陰陽分黃疸的思想，在《醫學心悟》中說：“然濕熱之黃，黃如橘子、柏皮，因火氣而光彩，此名陽黃。又有寒濕之黃，黃如熏黃色，暗而不明，或手腳厥冷，脈沉細，此名陰黃?！辈⑶裔槍疂耜廃S創制了茵陳術附湯，至今在臨床上仍廣泛應用。不僅如此，程氏創制的治肝名方還有半夏白術天麻湯，此方燥濕化痰、平肝息風，為風痰上擾之頭痛、眩暈而設；有定涎丸，此方可滌痰開竅、息風寧神，為痰涎內結所致癇證而創；還為鼓脹屬虛者創制了一首和中丸，認為此方“不寒不熱，和平之治法”。其他新安醫家針對鼓脹治療所記載的方藥也不少，如徐春甫推薦治“濁氣在上，則生月真脹”用拔萃木香順氣湯，治“腹脹煩躁喘急、虛汗厥逆、小便赤大便黑之血脹”用拔萃人參芎歸湯，治“中滿腹脹，氣脹水脹熱脹”用中滿分消丸等。孫一奎在《赤水玄珠》“鼓脹”論中針對“怒氣傷肝，三焦痞滯，水飲停積，脅下虛滿，或時刺痛”推薦用調中順氣湯；吳昆在《醫方考》“鼓脹”論中，對于“腹脹有塊，按之而痛不移，口不惡食，小便自利，大便色黑，面黃肌錯者”建議用大黃庶蟲丸。

4調攝養生不忘肝

新安醫家對養生學的主張也應得到重視，其中既有生活的建議，也有日常的警示，尤以孫一奎對如何調肝養肝的思想研究最具特色?！娥B生余錄》在“養生篇”中說：“極力勞形，躁暴氣逆，當風縱酒，食嗜辛咸，肝為之病矣。”總結了日常生活中傷肝損肝的不良生活習慣。肝者，罷極之本，孫一奎認為“起居過度則傷肝”“久行傷筋，勞于肝”，應當遵循起居有常，不妄勞作的生活方式。肝在志為怒，他說“喜怒損志”“喜怒者，道之衰也”“人大怒破陰，大喜墜陽”，甚至專列“忿怒”一論向世人述說過怒的危害，在《老老余編》中引太乙真人之語“莫嗔怒養肝氣”勸諫世人，并且認為“忍怒養陰氣、抑喜養陽氣”，這對人體陰陽之氣的調節大有裨益。關于男女行房的不宜事項，孫氏也提出了自己的見解，他在“欲不可縱”論中說：“欲多則損精……肝精不固，目眩無光”，在“欲有所忌”論中說：“大醉入房，氣竭傷肝。丈夫則精液衰少，陰痿不起；女子則月事衰微，惡血淹留，生惡瘡。”孫氏的“行欲不當而傷肝”的觀點字字珠璣，對當今世人的不良生活習慣亦有很大的警示作用。孫氏對飲食偏嗜的論述引用了《黃帝內經》的觀點，他說“五味入口……辛多傷肝”“辛多傷肝，筋急而爪枯”，并在“蔬菜”論中說：“葫，蒜也，久食傷肝損目弱陽……多食葫行房，傷肝，面無光。”除了讓世人遠離這些不良的生活習慣外，孫一奎在《老老余編》記載了諸多養肝藥膳，如調治肝虛不能遠視的豬肝羹，調治老人肝虛目暗的烏雞肝粥，調治眼有冷淚的木賊散等；并在“太上玉軸六字氣訣”論中記載了用六字氣訣法調治五臟六腑的導引術，以呼而自瀉出臟腑之毒氣，以吸而自采天地之清氣。本論中完整地記錄了如何使用六字氣訣的方法，對于其中的養肝法，他說“念噓字以瀉肝毒，以吸而補肝元。嘻以瀉膽毒，吸以補膽元?！彼麑Υ嗽u價“當日小驗，旬日大驗，年后萬病不生，延年益壽”。雖可能有夸大之嫌，但其不失為一種調肝養肝的良法。

綜上，新安醫家們學驗俱豐，醫著宏富，影響深遠，為中醫藥的發展和繁榮貢獻非凡，在中醫肝病方面也留下了濃墨重彩的一筆。筆者從論肝、治肝、養肝三個層次對新安醫家的學術觀點進行了探析，以期呈現出新安醫家在中醫肝病方面的論治特色。當然這只是新安醫家關于中醫肝病學術思想的一部分，筆者僅在此略述一二，拋磚引玉，為今后進一步的研究提供參考。

參考文獻：

［1］洪嘉禾．實用中醫肝病學［M］．上海：上海中醫藥大學出版社，1993．

［2］李濟仁．大醫精要•新安醫學研究［M］．北京：華夏出版社，1999．

［3］牛淑平．新安醫學醫論醫話精華［M］．北京：中國中醫藥出版社，2009．

［4］向丹，張旗．加減瓜蔞散治療帶狀皰疹療效觀察［J］．中國中醫急癥，2012，21（8）：1357－1358.

作者：陳磊1；張國梁2；侯勇2；占義娟1；周灝1 單位：1．安徽中醫藥大學，2．安徽省中醫院