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繼承和發展是前提,發展是最好的繼承;中藥學發展離不開中西醫藥學結合。然而,無論是中藥學發展還是中西醫藥學結合,在當前都還存在一些令人困惑不解的問題。其中既有理解的問題,也關系到科學觀念的轉變。現以復雜性科學的理念對此問題作如下探討。

1中藥學現代研究的困惑與思考

1.1中藥西藥化

以往所進行的中藥現代化或科學化研究,很大程度上來講都是中藥西藥化。因為無論它們是怎樣表述的,其核心都是從現有的中藥中尋找、分離及提純所謂的“有效成分”或化學單體,其針對的大多都是西醫學的疾病,而這不正是西藥的發展歷程嗎?如青蒿素、黃連素等,大都失去了中醫藥學理論的表述和應用原則,我國《藥典》也已將它們歸入西藥收載。中藥西藥化也許是新西藥發現或創制的一條捷徑,然而,其作為中藥發展之路尚有明顯的不足之處。其一,從已有的中藥西藥化的結果來看,其雖然有成功的范例,但與整個中藥的數量比較就顯得非常之少。而大多數的研究顯示,不是中藥沒有藥理作用,就是使中藥的毒性大大增加。如中藥抗病原體篩選實驗結果表明,其最小抑菌濃度(MinimumInhibitoryConcentra-tion,MIC)太大,大都可以被判為“無效之藥”。再如日本的小柴胡湯事件與比利時的馬兜鈴酸事件等,有學者認為,其出現絕非偶然,而是由于廢醫存藥、中藥西用、對病而不辨證的必然結果[1-5]。其二,從西藥目前的發展狀況來看,現代西藥的發展本身就似乎陷入了一個走不出的“迷宮”。鑒于已有藥物的臨床毒副作用和病原耐藥性等問題,人們忍痛地否定了一批又一批藥物的使用價值,不斷尋求合成新的藥物。然而,不僅新藥合成的研發費用是愈趨昂貴,篩選過程日顯艱難,而且其“壽命”(藥用價值的持續時間)也越來越短。現代新藥的安全評價標準愈來愈嚴格,審批的程序愈來愈復雜。而新藥進入臨床后的療效與安全問題卻似乎愈來愈常見。

1.2西藥中藥化

西藥中藥化是由岳鳳仙等人首先提出并倡導實施的,而實際上,中藥學在歷史上就有吸收外來藥物的先例,如乳香、沒藥、砒石、機制冰片等。他們認為西藥中藥化不僅可行,而且也很需要。因為無論西藥還是中藥都是由化合物分子組成,且作用對象都相同,故二者具有物質和生物活性的同一性,這是其一。其二,西藥中藥化有利于在較短的時間內增加中藥新品種,對于發展和完善中醫藥學顯得尤為重要和迫切。其三,西藥中藥化能夠促進人們對西醫藥學理論進行反思和再認識,有利于促進西醫藥學的發展和完善;尤其是在當前現代西藥的臨床毒副反應和病原耐藥性等問題日趨嚴重,西醫藥學尚未見到有比較理想的解決辦法的情況下,我們更應該重視辨證施治對現代西藥的“增效減毒”作用[6]。然而,由于抗生素類西藥不僅只對細菌有抑制作用,對病毒無作用,而且就是同一種抗生素對不同的細菌的敏感性亦各不相同,以及其他類西藥的許多微觀調節作用等,都不是僅用“熱性”、“寒性”等中醫藥學宏觀術語所能表達清楚的,若要強行“中藥化”,勢必要造成許多已經清楚的微觀認識和用藥再度“模糊化”。這不僅是認識的問題,還直接關系到藥物的臨床療效的好壞。因此,自“西藥中藥化”的主張提出后,就不斷地有人對它提出異議。

1.3中西藥合用

中西藥合用最早可以追溯到張錫純的《醫學衷中參西錄》。由于中藥辨證與西藥辨病治療側重和經驗積累的不同,使中西藥合用在很多情況下都收到了好于單純中藥或西藥的臨床療效。然而,由于中西藥分屬于兩個不同的醫學理論體系,其臨床適應癥也各有不同,在沒有合適的結合理論指導的前提下,尤其是在當今西醫藥學理論愈來愈強勢,中醫藥學理論愈來愈弱化的條件下將它們合用,不僅難免發生用藥理論和方法上的牽強附會與偏差,而且亦會常常影響它們的臨床療效,甚或導致嚴重的臨床毒副反應發生。

2中醫藥復雜性科學

2.1中醫藥“非線性”與“動態發展”特點

生物機體是一個復雜系統,它不僅對外界的作用具有非線性的反應特點,而且其還具有“進化”與“學習”功能。即隨著生物機體不斷地與外界進行物質、能量與信息的交換,由于其所處的功能狀態的不同,生物機體有時對一個小的作用可以做出巨大的反應,而有時卻對一個較大的刺激又表現出令人難以置信的耐受性。中醫藥學是一種“狀態醫藥學”,其辨證施治的實質就是對機體各種病理狀態及其發生、發展與防治規律的認識與把握;從而使其不同于西醫藥學主要針對特定病因病理的疾病防治[7-9]。如在西醫藥學的疾病防治中,其藥物的作用與毒性在任何時候似乎都是一樣的,其大多數藥物的用量也都是一成不變地根據患者的體重來確定的;而中醫藥辨證施治中的藥味及其用量在針對不同證候的處方中都不相同,而且還要“因人、因地、因時制宜”。當代名醫李可用附子分為5個等級,輕者陽虛,附子用小劑10克;稍重陽衰,附子用平劑15克~30克;重者隱性心衰、格陽、戴陽證,附子用平30克;甚者亡陽、心衰重癥,附子用中劑45克~90克;危者垂死心衰,附子用大劑100克~200克。同時,凡超過30克時,不論原方有無,皆加炙甘草60克,即可有效監制附子毒性。附子劑用于慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,煎煮時間1個半小時左右,日分2次~3次服;危急瀕死心衰病人,使用大劑破格救心湯時,則開水武火急煎,隨煎隨灌,等等[10]。有專家認為[1-5]:小柴胡湯事件的出現絕非偶然,系日本廢醫存藥、中藥西用、對病而不辨證的必然結果;在我國含有馬兜鈴酸的中藥較多,均有堅實的臨床用藥基礎,國外報道的服用含馬兜鈴酸藥物導致腎毒性病例的,多是按照植物藥長時間超量服用的,一般服用都在1年以上,有的長達3年,配方用量超過《中國藥典》規定的50倍,更有甚者,臨床上生半夏大劑量用到60克~135克,附子600克,山茱萸120克,桃仁、紅花、三棱、莪術、紫草、赤芍各200克~300克,黃連120克,黃芪250克,細辛45克等等,分別是《藥典》劑量的10倍~30倍,其中不乏毒性較強的藥物,而其應用卻是功效卓著而無毒副反應[11-15]。

2.2整體大于部分之和

“整體大于部分之和”是古希臘的一個哲學觀念。然而,由于在“單因素線性分析”上所取得的卓越成就,現代醫藥學乃至整個現代科學都將這一點忽略了。如現代醫藥學不僅注重對疾病發生的每一種因素的單獨認識與把握,其雖然也用復方,或在處方中也常有兩種以上的藥物使用,但多是針對不同“病因”而各自為戰的大拼盤;其也重視藥物之間的相互作用,但其多局限于兩種藥物之間。而中醫藥學辨證施治不僅在診斷上強調要“四診合參”,形成一個整體“證候”,而且在治療上,也是采用君臣佐使理論將其多味中藥組成為一個整體處方來進行試驗與觀察的。從而使其所認識的經驗與規律具有了復雜科學的“非線性”與“整體大于部分之和”等特點。如研究發現,龍膽瀉肝湯與關木通加六味地黃丸及關木通加滋陰藥的配伍,能顯著減少其煎液中的馬兜鈴酸A含量;關木通加利水藥與關木通加清熱藥,其煎液中的馬兜鈴酸A含量減少不顯著;而關木通加甘草與關木通加附子,均可顯著地增加其煎液中的馬兜鈴酸A含量[16]。關木通經過炒焦、與滑石粉炒和與麥麩炒后,其煎液中的馬兜鈴酸A含量均有顯著性降低(P<0.01)[17]。分別按含關木通4g•kg-1•d-1的量連續給大鼠灌胃12周,龍膽瀉肝湯與導赤散煎液均能顯著地減輕關木通的腎毒性作用,其病理改變顯著減輕(P<0.05)[18]。再如同樣是當代名醫用附子,李可最大量一晝夜達600克,祝味菊最大量在45克,姜春華用9克,而李翰卿則用0.3克治愈過心衰的患者,其間最大相差達到2000倍,而都取得了“起沉疴”的臨床療效[11]。這用傳統科學的理念是無法理解的,對此應該引起我們足夠的重視。

2.3整體并不等于宏觀

整體觀念是中醫藥學的一大優勢,但整體并不等于宏觀。后者只是對宏觀規律的認識與把握,前者則強調事物之間的相互聯系與相互作用。由于事物之間的相互聯系與相互作用,使整體具有了“非線性”與“整體大于部分之和”等復雜性科學的特點;從而使其整體的特性不僅取決于其物質的構成,而且更是由物質之間的關系與構成方式來決定的。如“蝴蝶效應”只能在特定的復雜氣象條件下產生;由于生物機體的復雜性及其不斷地與外界進行著物質、能量與信息的交換,使其功能狀態不同,才使其具有了生物鐘現象、藥物的耐受與過敏反應及其不同個體的疾病發生、發展與轉歸的不一致性,以及中藥針灸廣泛存在的雙向調節作用等特點;由于中藥的配伍、劑量與炮制等不同,使其處方的作用有很大區別,等等。那么,中藥學發展不僅要重視其有效成分等物質性研究,更不能忽視對其復方配伍、炮制及其臨床辨證施治規律等的認識。中藥的療效與毒性,既不能唯成分而論,也不能簡單地依據劑量的大小來確定;而是要綜合考慮其辨證施治、處方配伍與藥材炮制等諸多因素。

2.4整體認識需要微觀化,但必須轉變科學觀念

整體認識不僅需要微觀化,而且可以隨著認識方法與觀察指標的微觀化而微觀化,只是要以復雜性科學的觀念為指導。這是因為:(1)證候狀態的認識、分析與處理,不斷需要新指標、新方法與新藥物來提高、發展與豐富其水平、能力與手段。如有人將顯微鏡(及電子顯微鏡、X光、B超等)稱為“放大眼”,把聽診器等叫做“放大耳”,它使我們看到和聽到了以往未能見到的現象。糞便鏡檢中的膿血球與膿血便具有相似的性質,只是程度有差別而已;肺臟聽診的各種呼吸音,是對呼吸哮鳴音的進一步擴展與細化。再如溫病學向稱濕溫纏綿難愈,因濕邪重著黏膩,濕與熱合,如油入面;但諸如腸傷寒、鉤端螺旋體病、布魯氏桿菌病等濕溫類溫病,今天已知并非“纏綿難愈”,因為用特效抗生素治療,多能迅速遏制病情[19]。還有,有人認為附子大劑量應用的原因應從附子本身的藥效流失和制約附子的人為因素等方面去探討,因為據說附子在炮制過程中,經過浸、泡、漂等工序,其總生物堿損失達80%以上[10];而這是否與附子的療效有關或有著怎樣的關系,恐怕只有通過對其生物堿的具體構成與療效關系分析,才能搞得清楚。(2)中醫藥學的辨證施治或對證候狀態的認識、分析與處理,雖然說傳統上以宏觀指標與天然的動植物藥物為主;但其并不是一成不變的,而且每一次隨著新指標、新藥物與新方法的引進,都給其臨床療效與辨證施治規律的認識帶來了飛躍與發展。如從《黃帝內經》到張仲景《傷寒雜病論》的“六經辨證”,再到葉天士的“衛氣營血辨證”與吳鞠通的“三焦辨證”等,中醫藥學的辨證施治都是在不斷吸收新的診斷(指標)、治療方法與新藥物中逐漸發展起來的;尤其是當代的辨證與辨病相結合及微觀辨證或辨證微觀化,不僅克服了中醫有病無證可辨與西醫有證無病可識之不足,而且也大大地提高了中西藥的臨床療效。那么,無論是從豐富與發展中醫藥學的疾病診斷指標與認識能力來說,還是從增加其防治手段與藥物的針對性來講,都需要微觀認識與西藥的補充;只是中藥學發展必須轉變科學觀念,走出完全用西醫藥學的“單因素線性分析”的簡單化認識結果來解釋與衡量中藥學的復雜整體規律的誤區。中醫藥學現代研究既要重視對每一種因素、每一種藥物甚或單體物質的作用特點與規律的認識,更不能忽視對中藥復方綜合作用、處方配伍、劑量與炮制,尤其是其臨床辨證施治規律的研究;并在新的歷史條件下,在不斷引進新指標、新藥物與新方法的基礎上,總結出新的辨證施治(證候狀態分析與處理)規律,以更好地豐富與發展中醫藥學。