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【摘要】通過深度剖析，指出中醫住院醫師規范化培訓具有促進和深化中醫醫教協同發展、提升人才培養臨床技能培養實效、拓寬醫學生繼續教育渠道等優勢。同時，中醫規培仍存在規章制度宣傳不到位、規培基地發展不均衡、教學理論有待更新、中醫整體觀淡薄等問題。據此提出中醫人才需要具備老年病學以外更加廣闊的醫學知識儲備、中醫老年病人才專業思想需要進一步更新和拓展等方面的諸多機遇和挑戰，為進一步制定詳細的發展戰略，深度發掘中醫老年病人才的培養方案和臨床技能提升戰略做準備。

【關鍵詞】規范化培訓；中醫老年病；臨床教學

據國家衛生健康委員會預測，到2020年我國60歲及以上老年人口將達2．55億左右，將占據我國總人口數的17．8％，我國老年健康服務的剛性需求將不斷釋放。隨著老年人對健康服務需求的增加，提高老年健康服務的質量和水平成為一種必然趨勢，獨具特色的傳統中醫藥融合了養生保健的內容，可以使老年人的健康服務內容更為多元化。如何培養優秀的老年健康服務人才，提高老年病學，尤其是中醫老年病學的教學水準，加強學生對中醫老年病學的學習積極性與思維創新性，是我們響應國家號召，順應社會需要必須考慮和亟待解決的重要問題，同時也為中醫院校的臨床專業碩士研究生帶來了新的機遇與挑戰。

1我國中醫住院醫師規范化培訓現狀

中醫住院醫師規范化培訓（以下簡稱“中醫規培”）是指中醫藥院校臨床專業本科及以上學歷的學生，本科畢業后，以中醫住院醫師的身份在國家認可的規培基地進行規定年限的科室輪轉培訓。這項政策自實施以來取得了富有推廣價值的探索性經驗，同時也存在一些問題仍有待于進一步挖掘完善，不斷提升其可運行性。

1．1中醫規培制度實施以來取得的成效

1．1．1推進了中醫醫教協同發展及人才培養體系建設在中醫規培試點城市及部分率先完成規范化的基地中能明顯發現，規培基地考核輸出的中醫人才，規培成效顯著［1］。參加規培后的中醫人才在臨床實踐技能、專業理論知識、政策法規、醫德醫風等方面進展比較明顯，臨床勝任力顯著提高。同時，參加規培的臨床帶教醫生作為老師全程參與規培生的臨床技能再教育和理論考核與培訓，在相當程度上倒推帶教醫生鞏固和提升已有的知識和技能，有效促進了中醫醫教協同深化，加強了中醫臨床人才隊伍建設，完善了中國特色醫學人才培養體系構建，為我國中醫藥事業大發展提供了人才儲備。

1．1．2拓寬了醫學生繼續教育渠道中醫藥院校臨床類專業學生本科畢業以后，可以選擇報考臨床類專業型研究生繼續深造，并同時接受規范化培訓，在研究生畢業后實現“四證合一”快速上崗就業［2］。另外，取得本科畢業證或更高學歷證書以后，也可以選擇考取規培基地入學資格，參加繼續教育。這種模式既解決了本科畢業生臨床技能不足以滿足醫療崗位需求的現實問題，同時也解決了相當一部分在崗醫生公平獲得繼續教育機會的問題。由于醫療繼續教育資源有限，許多鄉鎮醫療單位，甚至是大城市的三甲醫院目前在崗的醫生，參加工作以后很少有機會參加系統性的理論和技能再教育培訓，而能夠長期在多個科室進行技能培訓的機會更是少之又少，規培基地的科室輪轉培訓基本能夠滿足報考考生的這一需求。

1．2中醫規范化培訓存在的問題

中醫住院醫師規范化培訓是實現醫學生繼續教育的有效途徑，目前其尚處于初級階段，在實踐探索實施中主要存在兩方面問題。

1．2．1有關制度宣傳不到位盡管國家衛健委和中醫藥管理局陸續出臺了一系列指導意見和考核辦法，正在逐步健全中醫住院醫師規培有關事宜。但仍然存在部分醫院對文件精神理解不透徹或者個性化措施不能達標等問題，因此規培政策與辦法缺少銜接，尤其是一部分參加規培的學員不能提前做好職業規劃，從業準備不夠充分，對此應以省級衛生行政部門為主導，各類中醫規培基地積極參與，合力促使地方政策有效落實，分別建立各個規培基地的中醫規培細則和宣傳辦法，實現政策徹底疏通。

1．2．2培訓基地發展不均衡一方面，各中醫規培基地的選擇依靠政府行業標準實現遴選認定，但仍然存在少部分中醫藥相關科室從業者積極報考西醫類綜合醫院。部分中醫精英在西醫規培基地接受整體規定年限規培修業，在西醫先進醫學知識得到進一步夯實的同時，卻導致中醫人才被西化問題更加嚴重，從人才培養的入口和出口兩個端口截流了大量中醫藥人才，從而使中醫規培基地進一步弱化。另一方面，仍然存在部分中醫規培人才脫離地方規培基地，奔向發達地區高級規培基地的現象，這導致基層中醫規培基地考生數量不足，既浪費了資源，又弱化了其發展空間。以上兩個方面，可能誘導各規培基地發展逐步拉開差距，帶教教師水平、生源質量、教學資源等發展不均衡態勢愈演愈烈［3］。

2中醫在老年醫學專業教學中存在的問題

在我國，中醫老年病學的教學相對于其他學科起步較晚，并且所涉及的專業基礎不僅包括中醫臟腑、經絡的內容，還有內科、外科、婦科等各大體系的內容，具有交叉性突出、重疊性較強的特點，尤其在內科學及針灸學中體現得更加明顯，與老年病學整體特點相符［4］。在中醫老年病的臨床工作中，多以同一時期多病參雜為常見。因此，要求在臨床教學過程中，既需要學生掌握相關的基礎理論知識，又要求學生具有跨學科整合知識的能力。目前，各中醫院校在中醫老年病學的教學模式上，也在不斷嘗試革新，旨在提高中醫老年病教學水平。

2．1教學理論有待更新，中醫整體觀淡薄

老年人器官功能逐漸弱化、免疫力較低，多存在體虛多病的狀態。冠心病、慢性支氣管炎、惡性腫瘤、老年性癡呆、慢性腎炎等病程較長的疾病多發生在60歲以上的老年患者群體中間，患者基礎疾病較多，臨床表現不典型，通常沒有徹底根治的方案。單純地針對某種疾病、某個器官而選擇專科治療的診療模式，遠不能滿足老年患者需求；同理，僅將老年人常見病以人體系統加以區分和辨別，不能很好地貫徹中醫的整體治療觀念，這不利于學生中醫特色治療觀念的養成［5］。因此，有意識地引導中醫人才從整體思考和對待老年人群多發疾病，老年病教學理念的自我完善顯得十分必要。在現代醫學中，老年病學科在我國的發展歷程比較短暫，在此期間高校培養的老年病學專業醫學人才也較其他學科匱乏，由于老年病學對其他學科知識的要求相對較高、學生在老年病科學習時間較短等因素，導致老年病教學中多方面的關注不足，這在某種程度上制約了老年病教學的質量。中醫老年病是老年病學的重要分支之一，在臨床教學中既要求學生掌握《中醫老年病》中的基礎知識，還需要掌握《老年病學》中的相關內容［6］，在老年病學學科內教學既需要縱向深化，加強教學內容的深度；又需要橫向拓展，掌握老年病知識的廣度。

2．2老年人醫學需求不能滿足

老年人發病往往并不是集中于單一病種或臟器，往往由此及彼對人體影響較為廣泛，同一疾病可能損傷幾個臟器或伴有相關多個并發癥，診斷和治療需要綜合性的知識儲備以及實踐技能。這要求新時期老年病學醫學人才掌握人體運動、神經、消化等八大系統的有關理論知識，并且有深入各個?？茦I務科室進行臨床實踐的經驗，從而至少具備常見綜合病癥的辨證論治本領［7］。傳統醫學教育和臨床實習內容相對獨立，教學模式單一，從某個業務科室的角度出發進行本科教育和繼續教育，綜合性遠不能滿足老年人的治療需求，亦不能適應現代醫學教育的改革趨勢。現在醫學模式已從過去生物醫學模式逐漸向“社會－心理－生物”多維度醫學模式過渡，中醫老年病的教學也在嘗試向“社會－心理－生物”三維醫學模式轉變［8］。人口老齡化對臨床工作疾病譜的沖擊使老年病醫學模式呈多方面多層次多維度化，從事老年病相關的臨床工作者在診療上應該從單一生理學向心理學及社會學角度進行綜合分析，老年醫學工作應該考慮從單一的醫院服務向家庭及社區進行輻射，在干預手段上從單純治療向防治一體化轉變。

3規范化培訓為中醫老年病學教學帶來新的機遇與挑戰

3．1規范化培訓為中醫老年病學教學提供了新的機遇

中醫老年病學作為一門相對綜合學科，需要大量臨床案例來更新現有醫學知識框架下培養的畢業生老年病學觀念，中醫住院醫師規范化培訓為老年病學教學帶來了制度保障和實踐空間。

3．1．1理論與實踐實時同步中醫老年病學教學涉及預防醫學、臨床醫學、康復醫學全過程，教學廣度涉及生物、社會、心理各個方面，對醫學生的知識儲備要求較高［9］，中醫人才的培養采用中醫規范化培訓的模式，對學生而言好處顯而易見。首先是可以培養學生比較扎實的基本功，處理多種并發疾病的能力，在規范化培訓中由于學生會在不同的科室進行輪轉，對各系統的疾病都有所了解，恰好可以有效地培養該基礎和能力。其次，規范化培訓能強化中醫老年病學教學過程中遇到的晦澀難懂知識點的深度，在規范化培訓實踐中使學生深入認識相應知識點。此外，老年病由于人群的特殊性，需要給予特殊的人文關懷，這項能力也可在較頻繁的輪轉培訓中快速得到提升。因此，規范化培訓在很大程度上彌補了中醫老年病學在教學中遇到的短板問題，培養學生發現問題、解決問題的能力，挖掘學生自身的創業能力，將會較大程度地提高老年病學的教學質量［10］。

3．1．2帶教與病案共同討論中醫藥學由于歷史發展背景等原因，十分注重經驗整合和傳承再創新，一直以來，中醫的歷代名家絕大多數都依靠師帶徒的模式循環更迭，現代醫學中一度忽略了師帶徒教學模式的重要性，近些年來，中醫藥教育界再度認識到這種模式更符合中醫人才的特色培養，必將在中醫規范化培訓實施過程中起到不可替代的積極作用?！皫煄健钡慕虒W方式，強調床旁教學和面對面實時交流，在三級教學查房過程中能夠加強臨床診療指導；師生共同探討病案，實現教學相長。教學模式主要采用“以問題為基礎的學習模式（PBL）”和“以病例為基礎的學習模式（CBL）”［11］。學生在具體病案中，兩種教學方法的靈活運用充分發揮學生的主觀能動性，在中醫老年病學教學中PBL和CBL效果明顯優于單純以教師教授為主的傳統授課模式，但是對學生的自學能力以及分析案例的能力要求較高，帶教與病案共同討論的方式使得中醫規培效果凸顯，學生解決實際問題的能力得以快速提升。

3．2規范化培訓為中醫老年病教學帶來的挑戰

3．2．1中醫規范化培訓對中醫人才醫學知識的提高提出新要求中醫院校的規范化培訓要求學生既要掌握相應輪轉科室的現代醫學知識，又要掌握相關科室的中醫學基礎，與西醫規培相比，進行中醫規培的學生相對要付出更多的努力，同樣也給學習中醫老年病學的規培學生增添了壓力［12］。另外，中醫老年病學同時具有知識廣度大、深度強的特點，更符合全科醫學的特點，再加上規培時間有限，使得無論是在教師教學還是學生學習上都感強度略大。中醫經典著作《傷寒論》《內經》等是千古流傳至今的中醫藥學智慧結晶，其內容正是中醫學的理論基礎來源和臨床實踐指南［13］。正確的研修中醫經典可以有效擴容中醫藥人才的中醫藥思維空間，為治病救人提供堅實的知識保障?，F今的中醫藥院校課程設置中，西醫課程和公共課程大量擴充，中醫經典課程數量和學時數縮水明顯，不能較好地提供中醫經典教學資源及對學生進行牢固的中醫特色教育。此外，專業學位醫學碩士在規培期間仍需要學習臨床科研思維，如何協調規范化培訓與研究生臨床科研能力的培養，在以臨床科室輪轉和學習實踐技能為主的規培體系中加深對中醫經典的解讀，這些問題值得多方共同思考，同時也給包括中醫老年病學在內的臨床教學平增了幾分困難。

3．2．2中醫老年病學人才專業思想有待進一步更新和拓展中醫的辨證論治理念是整體的、宏觀的、模糊的，它對疾病本身規律、本質的認識和客觀證據方面缺乏精準性。如何發揮中醫藥的傳統優勢，借助現代先進技術，實現中醫藥的宏觀與微觀結合，實現中醫藥的精準醫療，中醫人也進行了積極的思考與探索，但效果不佳。應督促中醫規培生在學期間參與學術交流活動來提高醫學水平、培養創新能力。應組織中醫規培生研究參加醫學學術報告，幫助他們參與各高校、各區域醫學交流，促使學術思想相互碰撞形成火花，以利于彼此借鑒，共同提高［14］。還可組織中醫規培生參加國際醫學學術活動，通過與同行或不同領域的專家接觸交流，開闊眼界，激發靈感，從而提高學術水平和創新能力，為發展中醫作出貢獻。中國的老齡化時代已經來臨，老年健康服務將是現在及將來關注的焦點之一，中醫老年病學的潛在市場前景廣闊［15］。這就需要醫務工作者不斷優化中醫老年病學的教學方法，培養更多更優秀的中醫老年病學人才，使老年健康服務更加多元化，為我國老年醫學事業的蓬勃發展作貢獻。

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作者：楊彬 楊超 陳亞平 王智博 單位：黑龍江中醫藥大學