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摘要：通過查閱整理近5年來中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的文獻資料，圍繞該病的病因病機、中醫(yī)辨證論治、各家經(jīng)驗、中醫(yī)藥治療優(yōu)勢等方面做此綜述，以期為臨床研究提供支持。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪性肝病；中醫(yī)治療；綜述

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）指排除過量飲酒史及明確的肝損害因素，以甘油三酯（TG）為主的脂質(zhì)在肝細胞內(nèi)過度沉積所導(dǎo)致的肝脂肪變的一種臨床病理綜合征。NAFLD的發(fā)病機制尚未完全明確，目前認(rèn)為其與多種基因的遺傳、相關(guān)疾病、生活方式、環(huán)境等因素有關(guān)，臨床尚無針對性靶向治療的藥物。目前NAFLD在全球普通人群患病率為20%~30%，在肥胖人群中可高達57%~74%，預(yù)測在未來10年中，全世界將有一半以上人口有患NAFLD的風(fēng)險，其也將成為最為常見的肝病，且亞洲地區(qū)起病漸趨低齡化，發(fā)病率有所上升，約為12%~24%。該病治療復(fù)雜，療程較長，久病遷延，后果嚴(yán)重，極大危害身心健康，人們對該病的關(guān)注度也逐年上升［1］。本文主要對近年來NAFLD的中醫(yī)臨床研究進行探討，為進一步的診斷治療提供新見解。

1病因病機

NAFLD雖無明確對應(yīng)的中醫(yī)病名，但古代醫(yī)學(xué)早有類似脂肪肝癥狀表現(xiàn)的記載，本病最早記錄于《難經(jīng)》“肝之積，名曰肥氣”，又有《脈經(jīng)》“診得肝積，脈弦而細，兩脅下痛，邪走心下，足脛寒，脅痛引小腹”可見肝積為脅下腫塊，可伴有痛引兩脅及心下胃脘處，與NAFLD肝區(qū)或兩脅不適、隱痛、憋脹等癥狀相似，中醫(yī)學(xué)多將本病歸屬于“脅痛”、“肝積”、“積聚”、“痰濁”等范疇。其病因病機多與外感寒邪、過食肥甘、勞逸失常，情志失調(diào)，肝腎虧虛等有關(guān)。陸定波［2］認(rèn)為其病因應(yīng)明辨內(nèi)外，內(nèi)者體虛不化為其一，主要責(zé)之于脾虛，情志失調(diào)為其二，主要責(zé)之于肝郁；外者多因嗜食肥甘，傷及脾胃，痰濕內(nèi)生所致；周繼友［3］認(rèn)為其病因可歸為飲食不節(jié)耗損脾胃、腎陽虛或腎陰虛、肝膽疏泄失職，發(fā)病其本在脾虛，其標(biāo)在肝膽，病理產(chǎn)物以痰、熱、瘀、濕、氣郁為主，由以痰瘀為關(guān)鍵。陳福來［4］認(rèn)為長期飲食無度、勞逸失常損傷脾土，水谷精微不歸正化，脾病及肝，痰濁濕瘀阻滯肝脈，同時木不疏土，肝脾二者互為因果，加重病情，病機主要在于為脾虛肝郁，并以脾虛為發(fā)病關(guān)鍵，強調(diào)從脾論治，治脾為先。結(jié)合以上醫(yī)家的認(rèn)識，本病的病因病機可見于外感寒邪脾陽受損、嗜食肥甘痰濁內(nèi)蘊、勞逸無度脾失健運、情志不暢肝失疏泄、腎陽虧虛火不暖土、腎水不足肝失涵養(yǎng)等，致肝脾不調(diào)，腎失蒸騰氣化，病理產(chǎn)物氣、濕、痰、膏脂、瘀血等結(jié)于肝絡(luò)而發(fā)本病，其病機與肝郁、脾虛、腎虛密切相關(guān)，尤以脾虛為關(guān)鍵。

2中醫(yī)治療

2.1辨證分型論治

各醫(yī)家在臨證過程中，學(xué)古而不泥古，運用望聞問切四診合參的方法，結(jié)合中醫(yī)理論，深入剖查分析，根據(jù)自身獨到的見解與認(rèn)知，對本病進行辨證分型治療。叢川等［5］將中醫(yī)四診與西醫(yī)影像學(xué)及檢驗結(jié)果相結(jié)合，認(rèn)為本病的各病理過程皆與脾虛、肝郁、腎虧相關(guān)，將本病分為3種類型，即：肝郁氣滯型、痰濕困脾型、瘀濁阻絡(luò)型。余國友［6］認(rèn)為本病以脾虛、肝腎虧損為本，氣滯、痰濕、血瘀為標(biāo)，將本病分為肝郁氣滯型、濕熱內(nèi)蘊型、痰瘀內(nèi)結(jié)型、脾虛痰濕型，分別對癥予疏肝理氣、清熱利濕、活血化瘀、健脾散結(jié)的方藥治療。黨安琪［7］認(rèn)為本病的主要病因為氣虛，并隨著陽氣的耗損，病理產(chǎn)物濕瘀逐漸膠結(jié)于肝絡(luò)，故將本病分早期的氣虛濕阻血瘀型，以體倦神疲乏力為主證，對癥予益氣健脾，佐以活血的方藥；晚期的陽虛濕阻血瘀型，以畏寒肢冷、疲憊乏力為主證，對癥予溫補脾腎、活血破血的方藥。許雪君［8］認(rèn)為本病病機關(guān)鍵在于痰瘀互結(jié)，各病理因素最終導(dǎo)致氣血運行不暢，痰瘀漸生，互結(jié)肝絡(luò)，故治療以疏肝健脾、活血祛瘀、祛濕化痰之法，以四逆散合二陳湯化裁治療。陳誩等［9］認(rèn)為本病以肝脾失調(diào)貫穿疾病始終，氣、痰、瘀為疾病進展的關(guān)鍵，認(rèn)為本病辨證分為痰濕中阻、痰瘀互結(jié)、肝胃濕熱、肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛、肝腎不足，常用溫膽湯、膈下逐瘀湯合溫膽湯、龍膽瀉肝湯、金鈴子散合柴胡疏肝散、六君子湯合逍遙散、滋補肝腎的方藥等，臨床辨證化裁治療。

2.2特色經(jīng)驗

許多醫(yī)家在臨證過程中將理論知識與臨床感悟相結(jié)合，研究出很多自擬方，極大豐富了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的對NAFLD的治療。茹清靜［10］在治療中重視健脾運脾，有助于運化痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，生化有源，精微物質(zhì)得以滋養(yǎng)肝體，臨證多以四君子湯為基本方辨證化裁；對于濕濁之邪困遏脾陽者，對癥加以燥濕芳香藥物；木郁達之，調(diào)暢肝氣，有助脾運，常以柴胡疏肝散或小柴胡湯；在治療中常佐以祛濕化痰，活血祛瘀，以二陳湯、桃紅四物湯為基本方劑化裁。劉旭東［11］認(rèn)為，多數(shù)NA-FLD證屬虛實夾雜，治以攻補兼施之法，將脂肪肝分為輕、中、重三種，對于重度脂肪肝，初期“急則治標(biāo)”，應(yīng)以驅(qū)邪為主，到達一定癥減階段“標(biāo)本兼治”，應(yīng)驅(qū)邪扶正并用；且認(rèn)為濕瘀為主要病因，肝郁、脾虛為其本；初期以消除濕瘀為主，中后期佐以調(diào)養(yǎng)正氣，即益氣健脾疏肝；自擬活血祛濕方，用藥組成：丹參、荷葉、柴胡、酒大黃各6g，茵陳9g，絞股藍、虎杖各15g，臨床酌情辨證化裁。王緒霖［12］認(rèn)為本病病機為脾腎兩虛，治療多從脾、腎兩臟考慮，腎水涵養(yǎng)肝木，腎火溫暖脾土，若腎陰、腎陽虧虛，則肝脾失和，氣血不暢，痰濕瘀血阻于肝絡(luò)，自擬軟肝煎以健脾益腎、軟堅散結(jié)，藥物組成：金錢草30g，生牡蠣、決明子、丹參、制何首烏各20g，虎杖、海藻、夏枯草各15g。楊倩［13］認(rèn)為“膏脂”其本源于水谷，水谷化為精微，其升清降濁不離肝脾的作用，同時肝脾不調(diào)，氣血運行不暢，病理產(chǎn)物積聚，故認(rèn)為病因病機多為肝郁脾虛，痰濁瘀血阻滯肝脈，自擬降脂方以活血通絡(luò)降脂，藥物組成：首烏藤15g，山楂、丹參、決明子、澤瀉各10g，姜黃、絞股藍各6g，茺蔚子5g，并隨癥加減治療。何鮮平［14］通過臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)，強調(diào)“實脾則肝自愈”，認(rèn)為脾氣旺，氣血足，涵養(yǎng)肝木，肝氣調(diào)達，則痰濕瘀無以積聚，得以化；治療以健脾益氣疏肝為大法，同時佐以化痰、除濕、活血，自擬祛脂愈肝顆粒，藥物組成：白術(shù)20g，黃芪、茯苓、白芍、丹參、山楂、炮鱉甲、露蜂房各10g，枳實、柴胡各6g，三七2g，臨床療效較好。張小萍［15］認(rèn)為本病多由于過食肥甘厚味，膏脂過剩，影響肝、脾的疏泄及運化，升清降濁失司，氣機失調(diào)，血運不暢，水濕不化，痰、濕、瘀結(jié)于肝脈所致，自擬丹荷保和丸以理氣健脾，降濁化脂消瘀；藥物組成：生山楂30g，干荷葉、谷麥芽各20g，丹參、萊菔子、枳殼各15g，神曲、連翹、陳皮、法半夏、炒白術(shù)、茯苓、延胡索各10g。常占杰［16］認(rèn)為本病以正虛為本，肝脾腎三臟根本病源在于脾虛，脾胃失于健運，升清降濁失常，氣郁痰濕積滯于內(nèi)，影響血運，久則為瘀，故以郁、濕、痰、瘀為標(biāo)；且臨床多以脾虛痰瘀型居多，自擬消木丹顆粒以健運脾胃，泄痰消脂，藥物組成：茯苓、白術(shù)、柴胡、陳皮、澤瀉、姜黃、山楂、決明子、丹參、炙甘草等。總之，NAFLD發(fā)病其本多由于脾虛，脾虛失運，肝失暢達，氣血津液運行受阻，導(dǎo)致痰濕瘀阻于肝絡(luò)，氣郁及病理產(chǎn)物反之影響肝脾腎的功能，進一步加重病情，形成惡性循環(huán)。治療上多以益氣健脾疏肝、散瘀化濁降脂為主。

2.3實驗研究

NAFLD的病因尚未完全明確，但與胰島素抵抗（IR）、脂質(zhì)過氧化密切相關(guān)。研究表明，機體在NAFLD狀態(tài)下，游離脂肪酸發(fā)生過氧化，產(chǎn)生大量氧自由基，促進氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化，同時促使腫瘤壞死因子-（TNF-）、細胞色素P4502E1（CYP2E1）等炎性介質(zhì)釋放，炎性狀態(tài)激活JNK信號通道，介導(dǎo)胰島素抵抗［17］。劉鐵軍［18］自擬方肝脂溶顆粒（茯苓、澤瀉、丹參、郁金、決明子、山楂、枳蓂子、海藻等），可降低白介素-6（IL-6）、TNF-的釋放，增加PPARmRNA、瘦蛋白（leptin）的表達，有效抑制炎癥因子的釋放，保護肝細胞，防止脂質(zhì)的過氧化，提高肝臟的抗氧化能力，從而調(diào)節(jié)胰島素抵抗和脂質(zhì)代謝紊亂，有較好的靶向治療作用。黃娜鴻等［19］通過對80只NAFLD模型雄性SD大鼠的分組實驗研究證實，祛瘀化濁方（澤瀉、海藻、山楂、丹參、水飛薊各15g，浙貝母、決明子各10g、柴胡6g）在降低大鼠谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、甘油三酯（TG）、血清總膽固醇（TC）、胰島素抵抗（HOMA-IR）明顯優(yōu)于正常組、模型組、多烯磷脂酰組（<0.05），調(diào)節(jié)胰島素抵抗，增強大鼠肝臟糖代謝水平，減少脂質(zhì)的沉積，為本藥的臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。呂寶偉等［20］將60只NA-FLD模型雄性SD大鼠分為正常組、模型組、水飛薊賓葡甲胺組，正常組予普通飼料，其余組予高脂飼料并同時灌胃以藥物及相應(yīng)劑量的生理鹽水，12周后檢測相關(guān)指標(biāo)；研究證明模型組中補腎降濁飲（何首烏、茯苓、女貞子、枸杞子、蘆根、澤瀉各12g、炒山藥、黃精各15g、薏苡仁30g，甘草5g等）降低TC、TG、AST、ALT、TNF-等效果明顯優(yōu)于其余對照組（<0.05），并可減弱胰島素信號傳導(dǎo)，促進糖代謝，減少脂肪在肝臟的沉積。張技等［21］等通過實驗證實加味楂曲飲（神曲、生山楂、焦山楂、丹參、姜黃、荷葉、枸杞子等）相比對照組可明顯降低NAFLD模型大鼠的體質(zhì)量、肝指數(shù)及肝濕重（<0.05），并可明顯降低CYP2E1mRNA水平（<0.05）。卞曉嵐等［22］通過NAFLD模型大鼠實驗證明，降脂利肝顆粒（黃芪、柴胡、山楂、丹參、大黃、甘草）可降低CYP2E1mRNA及蛋白表達，降低脂質(zhì)過氧化及氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕肝臟的脂肪病變，降低氧自由基水平，保護肝細胞，并在降低血脂、改善肝功能等方面有一定作用，可延緩病情進展。

3總結(jié)與展望

近年來NAFLD的發(fā)病人數(shù)明顯上升，這與人們生活方式的轉(zhuǎn)變、生活節(jié)奏的加快密切相關(guān)。目前西醫(yī)尚缺乏靶向作用藥物，中醫(yī)辨證分型，靈活選方用藥，整體化治療，針對性地改善癥狀，具有明顯優(yōu)勢，發(fā)展前景廣闊。但尚存在亟待改善的問題：（1）各家在臨證過程中，結(jié)合三因治宜，總結(jié)出行之有效的自擬方劑及臨床經(jīng)驗結(jié)論，但我國地域遼闊，氣候差異較大，各地的飲食習(xí)慣、生活習(xí)性、患病人群體質(zhì)等方面差異顯著，臨床結(jié)論重復(fù)性不高，實驗結(jié)論存在一定偏倚；并少有文獻記載自擬方劑所適應(yīng)的整體氣候環(huán)境及人群體質(zhì)。（2）從發(fā)病機制看NAFLD肝是可逆的，且發(fā)展較為漫長，對具體某一時期的用藥治療及預(yù)后、并發(fā)癥、疾病轉(zhuǎn)歸的報道較少；中醫(yī)對NAFLD具體時期的分型及治療尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以納入國際化的治療準(zhǔn)則。（3）流行病學(xué)研究較少，臨床尚缺乏大樣本、多中心、具有前瞻性的能夠用客觀數(shù)字與NAFLD證候演變規(guī)律相結(jié)合的資料；一些試驗設(shè)計方法不規(guī)范，未按對照、隨機、重復(fù)和盲法等原則進行，分層研究較少，結(jié)論存在一定的偏差。因此，在借鑒學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗時，應(yīng)全面考慮各因素，辨證化裁；相關(guān)文獻中應(yīng)適當(dāng)提出自擬方劑所適應(yīng)的當(dāng)?shù)貧夂蛱厣叭巳后w質(zhì)。結(jié)合影像學(xué)及先進的診療技術(shù)，將西醫(yī)的客觀分期與中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，運用前沿的統(tǒng)計學(xué)方法及相關(guān)技術(shù)手段，開展大規(guī)模的流行病學(xué)研究，建立數(shù)據(jù)庫，以病癥結(jié)合的方式探索NAFLD分期演變與西醫(yī)客觀檢查間的關(guān)系，尋求中西醫(yī)理論體系間的切入點，盡量將NAFLD的臨床征候與標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)相結(jié)合，提高規(guī)范性。嚴(yán)格規(guī)范試驗方法，控制可變因素及不良干擾，使試驗研究標(biāo)準(zhǔn)化，使中醫(yī)藥對NAFLD的研究發(fā)展更進一步。

作者：張若宣 呂文良 單位：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科