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摘要：乳癖是中青年婦女常見疾病，多為沖任失調、肝氣郁結、痰濁內生所致，故著手于疏肝解郁，利用內治法以及輔助外治法等方法治療乳癖，取得了較好的臨床效果。而在此基礎上，我院根據長期的臨床實踐得到了針對不同的乳癖分型的獨特針灸取穴法和臨方炮制的中醫藥特色技術，達到了疏氣機、通血脈、祛痰凝、調沖任的功效。

關鍵詞：乳癖；分型辨治；臨方炮制；疏肝解郁

乳癖是指婦女乳房部常見的慢性良性腫塊，以乳房腫塊和脹痛為主癥[1]，常見于中青年婦女。乳癖可見于西醫學的乳腺小葉增生、乳房囊性增生、乳房纖維瘤等疾病，西醫學認為乳腺增生癥與黃體素分泌減少、雌激素分泌相對增高的卵巢功能失調有關，其臨床癥狀的出現與加重多與月經周期和情志變化有關[2-3]。長期的臨床實踐表明，我院采用的中醫特色技術針灸療法以及配合臨方炮制的中藥特色技術治療乳癖的效果顯著。故本研究對臨床常見沖任失調、肝氣郁結、血瘀痰凝而致的乳癖分型、臨床思辨以及我院中醫藥干預與治療乳癖的特色技術進行總結，現報道如下。

1沖任失調型

1.1病因與臨床表現

沖任二脈，一為血海，一主胞胎，共司乳腺的發育生長。《景岳全書·乳病篇》云：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下行為經，上行為乳”，闡明了沖任盛衰與乳房的生理關系密切[4]。沖任失調型乳癖的主要癥狀為乳房腫塊在行經前或行經時疼痛加重，月經過后癥狀會自動減輕或消失[5]。此類型患者大多會出現經期延后，且行經時疼痛，癥狀不劇烈，月經量少，部分患者還會伴全身疲倦乏力、腰酸肢冷、少腹畏寒等癥狀。《圣濟總錄》曰：“婦人以沖任為本，若失于將理，沖任不和，陽明經熱或風邪所客，血氣壅而散，結聚乳間，或硬或腫，疼痛有核”[6]，指出沖任失調是乳癖成形的主要原因。沖任失調引發的乳癖病灶常呈黃白色，質地堅韌而無包膜，切面有時可見多個散在的小囊，實為囊狀擴張的導管，囊壁大多平滑，其內有黃綠色或棕色黏稠狀液體，嚴重時可出現黃白色乳酪樣物質從管口溢出。

1.2臨床思辨

沖任學說最早見于《素問·上古天真論》“女子二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不同。故形壞而無子也[7]。”歷代醫家也對沖任二脈有著詳細論述，任脈起于胞中，下出會陰，經陰阜，沿腹胸部正中線上行于咽喉，至頜部，環繞口唇，沿面頰，分形主目眶下；分支由胞中別出，與沖脈并行，行于脊柱，總任一身之陰經。凡精、血、津、液等陰精都由任脈總司，故稱為“陰脈之海”。“任”通“妊”，其脈起于胞中，具有妊孕胎兒的作用，故又稱任主胞胎。沖脈起于胞中，下出會陰，從氣街部起與足少陰經相并，挾臍上行，散布于胸中，再上行，經喉環繞口唇，到目眶。沖脈貫穿全身，為總領諸經氣血之要沖。“沖為血海”說明沖脈是人體氣血匯聚之地，中醫中所指“胞”也稱女子胞，大概相當于現代人體解剖中的子宮，而沖任二脈均起自“胞中”，無直接絡屬臟腑，而胞脈系于腎，沖脈與腎脈并行，腎主藏精，為先天之本，元氣之根，為天癸之源。腎氣盛，天癸至，激發沖任二脈通盛，腎氣，天癸，沖任之間密切聯系又相互作用構成線性軸。腎氣是線性軸的核心，乳房和胞宮同是線性軸的靶器官，即乳房的生理功能主要通過腎氣—天癸—沖任調節。沖任二脈匯聚并涵蓋十二經的氣血，溝通臟腑，十二經氣與胞宮之間的整體腔系。女性的經、帶、胎、產、乳等特殊生理功能通過臟腑經絡、氣血乃至天癸的化生功能得以體現，其與沖任有著密切的關系。沖任二脈在婦女生理機能活動中處于核心地位，沖任失調，經絡阻滯，阻礙血行，從而導致經行不暢，氣郁血凝，結于乳房則結塊生，郁阻不通而痛。因而，調理沖任是治病之本。

1.3中醫藥特色技術的干預與治療

選取膺窗（雙），關元，三陰交（雙）穴位[6]，皆取1.5寸毫針，常規消毒后，先直刺雙側三陰交1.2~1.3寸，局部“得氣”，接著直刺關元1.2寸，將針上提一半，調整針尖微向上，分5~10次逐漸下壓針尖至1.2寸，再上提約0.5~0.6寸，如此反復操作5~6遍，此時局部脹麻明顯，且脹麻感可上達胃脘，有患者甚至可到兩乳間的關元點，最后再呈30°向外斜刺雙側膺窗，乳部有明顯的酸脹感。針刺此三個穴位五個點，其經氣的運行軌跡類似于X，其交叉點在關元處，三陰交是足太陰、厥陰、少陰三經之交會，其經氣上會于任脈關元，為元陰元陽關藏之處，可培腎固本，振奮沖任，調沛元氣以助祛邪，可有“不足補之，損者養之”之效。《靈樞·刺節真邪》云：“用針之類，在于調氣”[7]，可見針灸具有行氣活血的作用。“痛則不通”，“通”即氣血運行流暢正常，無阻滯現象。針灸可以行氣行血，起到通的作用，故可以取得治痛的效果。此外，再內服由黃芪、王不留行、白芥子、淫羊藿、菟絲子、露蜂房、郁金等配伍的乳癖消瘀湯。方中黃芪經煉蜜炒黃，可使補全身之氣回籠到脾胃，助經炒至類球形白花質地松泡的王不留行和炒黃散發香氣的白芥子的辛散之力散發，達到活血通乳、行氣止痛的消腫功效。淫羊藿用羊油拌炒后，藥性由寒轉溫，具有溫補腎陽的作用，可使氣血得溫。菟絲子味辛甘，性平，既可補陰，又可補陽，有溫而不燥，補而不峻的特點，經鹽水制后的菟絲子更利于其走腎經。露蜂房刷盡泥灰，除去雜質，洗凈，置籠屜內蒸透取出，曬干，經炮制后可增加疏通經絡功效并兼以毒攻毒。蜂房歸胃經，可抗菌消炎，加快新陳代謝，對乳腺腫痛有一定效果[8]。郁金醋制后，有活血止痛，行氣解郁之效。臨方調劑時，采用古人“逢子必搗”的智慧，不僅利于有效成分的煎取，還可防范黃曲霉菌的污染[9]。臨方炮制有力地保障了最大程度發揮藥效，更有利于人體對藥物的吸收，提高療效。

2肝氣郁結型

2.1病因與臨床表現

乳癖成因多由情志失調累及于肝，而致氣機出入升降疏泄失常，氣機阻滯，氣血不達，結塊于乳房，故乳癖發病首先責之于肝[10]。肝為剛臟，有剛強躁急之意，病變時，其氣易動易亢，因而又有體陰而用陽之說。所謂“體陰”，一是指肝為藏血之臟，二是指肝屬于臟，位居于下，故屬陰。所謂“用陽”，一是在生理上，肝內寄相火，為風木之臟，其氣主升主動，動者為陽；二是在病理上，肝陰、肝血易虛，肝陽易亢。肝失疏泄，又可引起氣滯血瘀。郁久化火，耗傷肝陰、肝血。在病理過程中，諸臟之陽氣皆易偏于虛，唯有肝之陽氣易亢。而肝陰和肝血又常偏虛，故又有“肝氣、肝陽常有余，肝陰、肝血常不足”的說法。臨床表現為乳房脹痛或刺痛，乳房腫塊隨著喜怒消長，伴胸悶肋脹，善郁易怒，失眠多夢，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細澀。

2.2臨床思辨

中醫認為肝為“將軍之官，謀慮出焉”，《素問·宣明五氣論》也說“肝藏魂”“謀慮”和“魂”都是精神情志的反映[12]。《黃帝內經·經脈篇》中講到“經絡者，決生死，處百病，調虛實，不可不通”[11]。經絡通暢，百病無蹤。人體十二條經脈中，七條從胸部乳房貫穿表里。女子以肝為先天，調理乳癖要以養肝為首。肝經起于大腳趾，沿著大腳趾和二腳趾交叉的地方向上到踝關節，到大腿內側，環繞陰器，上到腹腔，再走到乳頭下面，乳房又是婦人氣血流注之所，《沈氏女科輯要》指出“婦人多郁善怒，情志變化最顯，氣結則血亦結。”《外科正宗》也提到“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核”。中醫五行說，肝為木，有生發的特征，喜調達而惡抑郁，故云木郁則達之是也，在志為怒。肺為金，在志為悲，金可克木，故肝無補法，只有破法。選取治肝三十法中疏肝理氣法，調達木郁，疏肝通絡法，祛瘀通血，培土泄木法，泄肝和胃的三大法寶可使肝的正常主疏泄、調氣機、藏血的生理功能得以恢復[12]。

2.3中醫藥特色技術的干預與治療

選取穴膺窗（雙）、內關（雙）、行間（雙）穴位，常規消毒，取1.5寸毫針，先呈30°向外斜刺膺窗，疏泄郁滯，理氣消腫散結，通乳竅。直刺內關，捻轉后局部得氣感應明顯，要求針感向上傳導。正如《針灸大成》卷五之針內關可治“心胸痞滿，除積塊”，其目的在于寬胸理氣，解郁止痛。行間穴直刺1寸，得氣為要。此穴為足厥陰之滎穴，其脈行布胸肋，“郁聞肝滎而疏”。疏泄肝郁以通絡，理氣行滯不離于肝。在口服乳癖消瘀湯的基礎方中加入米醋拌勻、燜透，置鍋內用文火炒干的柴胡引藥入肝，能增加膽汁分泌，對肝損傷有明顯的保護作用，醋制后能顯著增強疏肝解郁作用。取白芍片，放置炒制容器內，用文火加熱，炒至表面微黃色，取出晾涼，備用。白芍經臨方炮制炒后，性稍緩，以養血斂陰為主，兼平抑肝陽。對于陰血虛引起的月經不調、痛經、煩躁易怒可平肝止痛。

3血瘀痰凝型

3.1病因與臨床表現

中醫認為，血瘀是離開經脈的血液未能及時排出或消散，而停留于某一處；或血液運行受阻，壅積于經脈或器官之內，失卻生理功能。痰的產生主要與肺、脾有關，肺主呼吸，脾主運化，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，當身體出現問題時，這兩個內臟就會將水分、津液轉化為痰。情志內傷、憂思傷脾可致痰濁內生，血瘀凝結，故腫塊質地堅實；沖任失調，故而月經不調；氣滯血瘀，不通則痛，故見胸悶牽痛；肝氣郁結，故煩悶急躁。痰濁，瘀血蘊結是乳癖的發病之標[12]。脈弦滑或弦細，舌質暗紅，苔薄膩。

3.2臨床思辨

“脾主統血”可用脾氣的陰陽闡述，脾陰可以保持血液之液體成形狀態，脾陽可以防止血液凝滯，保持血液成形而流動不滯。如脾虛統攝功能失調，女性月經時會出現血流不暢，從而引起腹部脹痛的痛經癥狀。明·楊繼洲《針灸大成》卷六脾臟圖中記載：脾者，倉廩之本，為胃行津液[13]。中醫臟象學說中的脾指的是以胰臟為核心，通過經絡、胃、肝膽、大小腸等多個臟腑共同參與的功能系統，包括水谷運化和水濕運化。神闕穴位于臍中，又稱氣舍、命蒂，為任脈穴。中醫認為，臍為先天之結蒂，后天之氣舍，介于中下焦之間，又是腎間動氣之所處，故神闕與脾、腎、胃關系最為密切。根據經絡理論，臍為任、督、沖三脈相會之處因而聯系全身經脈，通過經脈之處交通五臟六腑、四肢百骸、五官九竅及皮肉筋膜。

3.3中醫藥特色技術的干預與治療

選取膺窗（雙）、膻中、豐隆（雙）穴，常規消毒，取1.5寸毫針，呈30°向外斜刺膺窗，局部氣血，通乳竅以散瘀結；膻中為心包之募穴，又為八會之氣會穴，向下平刺1.3寸，捻轉得氣，胸部針感顯著，針刺該穴可暢通乳氣出入之道，散結化痰，通絡止痛；豐隆為足陽明經之絡，別走足少陰經脈，直刺1.3寸，捻轉與雀啄手法行針，針刺感應多在局部，此穴有較好的健脾利濕、和胃祛痰、活血通絡作用，痰濕以除，氣血通暢，脾陽得運，結聚而散。神闕穴的釋義為變化莫測為神，闕指要處，穴當臍孔，其隸屬于任脈，與沖脈相交會，與督脈相表里。任脈與督脈周循全身，內聯五臟六腑，外聯四肢百骸，內通外聯，承上啟下。從現代醫學理論來看，肚臍皮膚最薄，表皮角質層也最薄，藥物容易透入。同時，臍下腹膜有豐富的靜脈網，并有動脈小分支，血管豐富，外用藥物較易吸收，并能迅速進入血液循環，從而達到治療作用。又因此處是胎生之時，連系臍帶以供胎兒營養之宮闕，也是很好的載藥器皿。此外，以紅花、天南星、黑附片、肉桂、生麻黃、法半夏、姜炭、白芥子共同研末貼敷神闕穴，可活血通絡，使脾陽得運，并可溫脾祛痰，結聚而散。方中附片需浸入食用膽巴水溶液中數日，連同浸液煮至透心，撈出，水漂，縱切成厚0.5cm片，再用水浸漂，用調色液使附片染成濃茶色，蒸至出現油面，光澤后，烘至半干。炮制后毒性大減，可散寒止痛。半夏需用涼水浸漂，避免日曬，根據顆粒大小，斟酌調整浸泡日數。泡至10d后，如起白沫時，每100斤半夏加白礬2斤，泡1d后再進行換水，至口嘗稍有麻辣感為度，取出略涼。另取甘草碾成粗塊，加水煎湯，用甘草湯泡石灰塊，再加水混合，除去石灰渣，倒入半夏缸中浸泡，每日攪拌，使其顏色均勻，至黃色已浸透，內無白心為度。取姜置熱鍋內，用武火炒至表面焦黑色，內部焦黃色時，噴淋清水少許，熄滅火星，取出，晾干即可。姜，若至炒黑，則辛辣味變為苦咸味，既下走，黑又止血，辛熱之性雖無，辛涼之性尚在，故能去血中之郁熱而不寒，止吐血之妄行而不滯，較之別藥徒以黑為能止血為事者，功效大增。黑附片、法半夏、姜炭三者經中藥特色技術炮制后，減低了配伍后的毒性，體現了中藥在中醫理論指導下經炮制后減毒增效的作用。內服乳癖消瘀湯基礎方加山慈菇、茯苓、清半夏，可增加燥濕化痰、消痞散結的作用。清半夏需選用祛除雜質，大小分開，先用清水浸泡至內部干心取出，再用8%白礬溶液浸泡，至口嘗微有麻舌感，取出，洗凈。切厚片的合格炮制品，在煎煮時需先煎半小時。

4小結

治病求本，首見于《素問·陰陽應象大論》“治病必求于本”[14]，是辨證論治的主要內容。“本”指疾病的本質，基本病變，是臨床可靠的依據，也是遣方取穴的思路。中醫學理論認為陽明經貫穿乳中，足厥陰上膈，布脅肋，繞乳頭，所以乳頭屬肝，乳房屬胃；沖任二脈上連乳房，與腎相并而行。乳癖的發生與肝、脾、腎及沖任二脈關系密切，沖任失調為乳癖發病之本，肝氣郁結、痰凝血瘀為發病之標，病位在肝、脾、腎，病性是本虛標實。明代醫家陳實功《外科正宗》認為“乳癖多有思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結而成也”[15]。本病多因平素郁悶憂思，導致肝氣郁結，痰凝氣滯，乳絡堵塞所致；脾胃為氣血生化之源，脾失健運，氣血虧虛，乳汁減少，泌乳不足，乳汁停留乳腺導管，瘀滯不通，而致乳腺腫脹。氣機郁結，郁而化火，氣郁痰滯，毒熱內結，化腐成膿，形成乳癰。臨證治療必須“辨證求因”“審因論治”。借鑒神闕穴施藥能培元固本、回陽救脫、和胃理腸的功效和張仲景調肝以治四臟及第二屆國醫大師郭誠杰疏氣機、通血脈、補肝腎、調沖任之法，結合中醫藥特色技術取穴位和臨方炮制法治療乳癖的效果顯著。

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作者：賀潔 殷克敬 單位：陜西中醫藥大學第二附屬醫院