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摘要：科學(xué)有效的臨床手術(shù)及手術(shù)科室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有利于促進(jìn)公立醫(yī)院提高疑難復(fù)雜疾病的診治能力，深化績(jī)效管理和評(píng)價(jià)，符合國(guó)家現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革要求。通過(guò)闡述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的存在類型和評(píng)估過(guò)程、我國(guó)手術(shù)分級(jí)等管理現(xiàn)狀，總結(jié)了我國(guó)當(dāng)前手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的相關(guān)評(píng)價(jià)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)。介紹了用非參數(shù)檢驗(yàn)Ridit分析方法在臨床科室的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估中的應(yīng)用及不足，并提出了相應(yīng)的建議和對(duì)策。

關(guān)鍵詞：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；臨床科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)；績(jī)效評(píng)價(jià)

臨床科室風(fēng)險(xiǎn)管理與評(píng)估不僅是臨床服務(wù)能力評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，也是臨床績(jī)效管理與評(píng)價(jià)的重要因素。各類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)反映于診療的全過(guò)程，如何對(duì)臨床手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)估，是完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不僅能夠幫助管理者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)策進(jìn)行準(zhǔn)確適當(dāng)?shù)木駬瘢疫€是風(fēng)險(xiǎn)衡量與風(fēng)險(xiǎn)管理決策的重要基礎(chǔ)。只有風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別足夠全面和深刻，才能精確地提高風(fēng)險(xiǎn)管理的決策質(zhì)量，進(jìn)而影響整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理的最終效果。而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作為風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)控制連接點(diǎn)，更是管理者對(duì)醫(yī)院實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的重要依據(jù)支撐。因此識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)是建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的基礎(chǔ)，而風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則是系統(tǒng)分析醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的影響程度，要針對(duì)性解決該風(fēng)險(xiǎn)，就要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生源頭和影響后果做出準(zhǔn)確評(píng)估推斷，以期為方案制定提供可依數(shù)據(jù)[1]。

1國(guó)內(nèi)外手術(shù)科室的風(fēng)險(xiǎn)管理

我國(guó)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理起步較晚，人們對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)還沒(méi)有形成系統(tǒng)理念，而且目前尚無(wú)政府層面的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制與專門(mén)管理機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)隱藏和現(xiàn)存的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和解決，系統(tǒng)準(zhǔn)確地降低臨床手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)事件對(duì)醫(yī)患雙方的危害程度和經(jīng)濟(jì)損失，這樣才能有效改善各大醫(yī)院的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的管理制度。鑒于我國(guó)現(xiàn)狀，完善手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度，建立相關(guān)評(píng)價(jià)體系，提高醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德素養(yǎng)，控制引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定緊急預(yù)防機(jī)制等已成為醫(yī)院管理者研究的重要課題[2]。要通過(guò)嚴(yán)格履行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各階段的要求，才能有效提高手術(shù)室安全質(zhì)量和患者滿意度。Wolff[3]對(duì)國(guó)外某所醫(yī)院進(jìn)行回顧性篩查時(shí)，結(jié)合了對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的回顧、分析和預(yù)防復(fù)發(fā)等措施，其結(jié)果表明該方法可顯著降低醫(yī)院不良事件的發(fā)生率。他還通過(guò)病歷回顧、臨床事件及全科醫(yī)生報(bào)告等方法計(jì)算出不良事件的發(fā)生率，使用多種檢測(cè)方法和臨床改進(jìn)策略檢測(cè)患者發(fā)生的不良事件，以此作為臨床手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理的一部分，結(jié)果表明，在研究的第1~8年里，不僅住院患者不良事件的年發(fā)生率有明顯下降，急診部門(mén)不良事件的季度發(fā)生率也有所下降，同時(shí)降低了臨床手術(shù)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理

2.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

根據(jù)手術(shù)各階段存在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，臨床診斷失誤，醫(yī)護(hù)人員與病人缺乏有效溝通等都是造成術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要誘因。術(shù)中也是風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的主要階段，比如醫(yī)師開(kāi)錯(cuò)手術(shù)部位、體腔異物清理不凈、電刀等手術(shù)儀器造成的意外傷害等。術(shù)后常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)有患者墜床、蘇醒延遲、并發(fā)癥和傷口感染等。另外，由于手術(shù)量不斷增多，連臺(tái)手術(shù)普遍存在，往往接下一臺(tái)手術(shù)手前術(shù)間凈化時(shí)間不足，因此容易引發(fā)醫(yī)源性感染[2]。

2.2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，醫(yī)師要嚴(yán)格參照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NNIS）以及患者的既往病史、體格檢查、影像資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估，仔細(xì)核對(duì)患者信息并確保無(wú)誤后方能進(jìn)行手術(shù)。其中常用的NNIS是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間這3個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。臨床資料的分析顯示，圍手術(shù)期通過(guò)實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和手術(shù)安全核對(duì)，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后患者死亡率、無(wú)菌手術(shù)患者術(shù)后感染發(fā)生率均有明顯降低[5]。

2.3手術(shù)分級(jí)管理

臨床術(shù)后患者的并發(fā)癥發(fā)生率及其恢復(fù)情況需要用手術(shù)等級(jí)指標(biāo)來(lái)對(duì)其進(jìn)行客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)。我國(guó)根據(jù)手術(shù)科室類型、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難易程度對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)。按照手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的難度系數(shù)，將手術(shù)類別分為一至四級(jí)，分別是：過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)要求低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、時(shí)間需求短、儀器操作簡(jiǎn)單的手術(shù)歸為一級(jí)手術(shù)；具有一般風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度一般，而且操作過(guò)程有一定難度的手術(shù)歸為二級(jí)手術(shù)；將那些具有較高風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)過(guò)程比較復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)要求較高的手術(shù)歸為三級(jí)手術(shù)；而四級(jí)手術(shù)則是指高風(fēng)險(xiǎn)、高難度、手術(shù)操作過(guò)程復(fù)雜等重要手術(shù)。主刀醫(yī)師實(shí)施相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)則是根據(jù)外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)特長(zhǎng)和知識(shí)儲(chǔ)備等多方面因素，來(lái)對(duì)手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆旨?jí)管理，以確保各級(jí)醫(yī)師更能高效配合完成相應(yīng)難度級(jí)別的手術(shù)。現(xiàn)今，我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)管理制度相比外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展已經(jīng)明顯滯后。醫(yī)師的專業(yè)能力應(yīng)進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，不同級(jí)別的手術(shù)應(yīng)由相應(yīng)級(jí)別資格的醫(yī)師實(shí)施執(zhí)行。而現(xiàn)況表明，外科醫(yī)師的職稱并不能準(zhǔn)確反映其手術(shù)操作水平。比如有的低職稱低級(jí)別的主刀醫(yī)師在其擅長(zhǎng)的專業(yè)領(lǐng)域會(huì)比更高級(jí)別職稱的醫(yī)師表現(xiàn)出色；然而，個(gè)別高職稱級(jí)別的外科醫(yī)生，外科理論水平雖好，但手術(shù)操作水平卻不如較低職稱的醫(yī)師。通對(duì)手術(shù)權(quán)限的申請(qǐng)進(jìn)行嚴(yán)格的指標(biāo)考核，手術(shù)權(quán)限的授予由各級(jí)管理部門(mén)一一審核批準(zhǔn)，建立規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)和監(jiān)督制度，建立并嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲機(jī)制，比如上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師制定責(zé)任目標(biāo)，并要求其按時(shí)完成通過(guò)，隨機(jī)抽查臨床各科室手術(shù)情況，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)限制，并對(duì)其本人的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行處罰。以這樣規(guī)范的臨床手術(shù)管理，確保優(yōu)秀醫(yī)師的手術(shù)資格不被職稱條件壓制，在降低風(fēng)險(xiǎn)的前提下，最大限度地實(shí)現(xiàn)臨床手術(shù)高效率、低風(fēng)險(xiǎn)的治療效果[6]。鑒于目前我國(guó)的情況，孫渤星[7]等人還通過(guò)選取性別、年齡、住院方式、病危病重情況、手術(shù)切口大小、手術(shù)時(shí)間、麻醉用藥途徑、醫(yī)師職稱等級(jí)、手術(shù)愈合情況、出院途徑、麻醉費(fèi)等各類消費(fèi)以及所屬病種為自變量，與因變量手術(shù)級(jí)別進(jìn)行無(wú)序多分類Logistic回歸分析，并結(jié)合計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，來(lái)分析各類手術(shù)相應(yīng)指標(biāo)與手術(shù)級(jí)別的關(guān)系。其中，以手術(shù)持續(xù)時(shí)間、主刀醫(yī)師職稱與費(fèi)用類指標(biāo)來(lái)確定手術(shù)級(jí)別。結(jié)果表明消費(fèi)情況和手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)短兩種指標(biāo)能較好的反應(yīng)出手術(shù)級(jí)別。比如操作難度越大的手術(shù)對(duì)時(shí)間的長(zhǎng)度需求更大，手術(shù)級(jí)別也就越高。另外，回報(bào)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)成果需要各類醫(yī)療費(fèi)用的付出，這也是對(duì)各類醫(yī)藥材料消耗的成本補(bǔ)償，這樣也能表明費(fèi)用越低的手術(shù)則越簡(jiǎn)單、越低風(fēng)險(xiǎn)，這樣對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也具有相當(dāng)?shù)淖C實(shí)作用。該方法既能迅速進(jìn)行手術(shù)分級(jí)，又能實(shí)時(shí)更新手術(shù)分級(jí)方法，降低醫(yī)院的消耗成本。這樣不僅能更好地統(tǒng)一手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而且還能加強(qiáng)相同地域里的不同醫(yī)院之間手術(shù)分級(jí)管理的互動(dòng)交流。除此之外，還要將手術(shù)分級(jí)與病例分型結(jié)合起來(lái)，建立綜合查詢檢索功能，得出手術(shù)分級(jí)信息表，以此為醫(yī)院管理部門(mén)提供更加全面的手術(shù)分級(jí)統(tǒng)計(jì)資料，這樣將各方法全面綜合利用才能夠更加有效提高手術(shù)分級(jí)管理的科學(xué)性，最后實(shí)現(xiàn)不斷提高醫(yī)院的手術(shù)安全質(zhì)量和患者滿意度的目標(biāo)。如今對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求而言，簡(jiǎn)單地增減工作者的收入來(lái)調(diào)整醫(yī)院工資分配的模式已經(jīng)無(wú)法實(shí)現(xiàn)人性化管理，各大醫(yī)院當(dāng)務(wù)之急更是應(yīng)該努力實(shí)現(xiàn)多勞多得和優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的目標(biāo)。而且有些醫(yī)院仍缺乏有效績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，因此難以引導(dǎo)高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度的工作激勵(lì)機(jī)制。我國(guó)各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整也不夠完善，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值并沒(méi)有得到相應(yīng)的回報(bào)，取消藥品、材料等物質(zhì)的加成后，醫(yī)院發(fā)展在一定程度上又會(huì)受到經(jīng)濟(jì)限制。據(jù)Ronald等人[8]的研究結(jié)果顯示，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整建立適當(dāng)?shù)膬r(jià)格水平，并與患者的醫(yī)療需求進(jìn)行匹配，能夠使醫(yī)療資源分配更加公平。根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理系統(tǒng)，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)的權(quán)限，提升醫(yī)生的技術(shù)水平，還能達(dá)到合理調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度地降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，最終實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量的效果。

3臨床手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的績(jī)效評(píng)價(jià)

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對(duì)公立醫(yī)院的績(jī)效管理也提出了新要求，需要技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、綜合評(píng)價(jià)等指標(biāo)作為依據(jù)和手段，臨床科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估則成為重要參考因素之一。以往醫(yī)院每月根據(jù)各臨床科室的床位使用率、出院病人平均住院日和危重病人比例等指標(biāo)的完成情況，采用相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室進(jìn)行評(píng)分，并參考評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲。但如今醫(yī)療服務(wù)整個(gè)過(guò)程都存在各類突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而臨床風(fēng)險(xiǎn)會(huì)因臨床科室的種類、危重病情況和病種類型的不同而發(fā)生變化。為了能夠更加準(zhǔn)確合理地反映臨床科室所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)大小，吳清平[9]將各臨床科室離院患者的各類病例分型數(shù)據(jù)資料，作為各科室不同病例分型病人的分布及其疾病嚴(yán)重程度的參考資料。他選用出院病人病例分型的資料，用非參數(shù)檢驗(yàn)Ridit分析方法來(lái)計(jì)算臨床科室的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，對(duì)病例分型資料進(jìn)行評(píng)價(jià)和分類，并應(yīng)用搶救危重病人比值對(duì)各科室平均Ridit值進(jìn)行調(diào)整。通過(guò)將RSR與Ridit相結(jié)合的方法，用危重病人占用床日比值對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)進(jìn)行調(diào)整，在此基礎(chǔ)上增加了合理分檔和最佳分檔準(zhǔn)則，對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的估計(jì)值進(jìn)行分檔，使其更加合理地反映醫(yī)院的手術(shù)質(zhì)量和管理水平。經(jīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，用危重病人占用床日比調(diào)整后的臨床科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)能更加合理和公正地反映了臨床住院科室所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。這有利于醫(yī)院管理者及臨床科室主任根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的分析結(jié)果數(shù)據(jù)，對(duì)手術(shù)分級(jí)進(jìn)行科學(xué)有效的人性化管理，提高主刀醫(yī)師與手術(shù)級(jí)別的吻合度。然而如今單用一兩種評(píng)價(jià)指標(biāo)已經(jīng)不能對(duì)當(dāng)前臨床科室風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)專家進(jìn)行3輪問(wèn)卷調(diào)查意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度和權(quán)威系數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行可靠性分析，利用德?tīng)柗品ù_定各指標(biāo)的權(quán)重，更利于構(gòu)建一套三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院臨床手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)指數(shù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是典型的等級(jí)資料，因此不能選用U檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，需要用Ridit非參數(shù)統(tǒng)計(jì)分析法將離散型資料轉(zhuǎn)換成連續(xù)型的計(jì)量資料，再對(duì)手術(shù)分級(jí)資料進(jìn)行檢驗(yàn)計(jì)算。使用該方法之前，需要仔細(xì)核實(shí)所得數(shù)據(jù)是否適合Ridit分析，然后再根據(jù)選取可比的兩組或多組參照組、按照公式計(jì)算其Ridit值、利用參照組計(jì)算各組的平均Ridit值等關(guān)鍵步驟進(jìn)行檢驗(yàn)計(jì)算，以初步確定各風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。該分析的優(yōu)點(diǎn)在于它可以直接通過(guò)各組平均Ridit值的大小來(lái)初步評(píng)價(jià)對(duì)各組等級(jí)的優(yōu)劣。但對(duì)樣本例數(shù)的要求較高，而且Ridit法不能進(jìn)行多組間的兩兩比較。Ridit與RSR相結(jié)合的優(yōu)勢(shì)在于，RSR法在綜合評(píng)價(jià)中可結(jié)合多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的信息，更能科學(xué)地表示出多個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的綜合水平[10]。因此，如若強(qiáng)調(diào)某等級(jí)變化趨勢(shì)或者綜合判斷某分類變量之間各等級(jí)變量的優(yōu)劣，則應(yīng)選擇Ridit分析方法。將臨床手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)納入醫(yī)務(wù)人員工作量的評(píng)價(jià)參數(shù)中，更能使績(jī)效考核和獎(jiǎng)勵(lì)分配更加科學(xué)客觀，也更有助于醫(yī)院管理者對(duì)工作者實(shí)行多勞多得和優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的人性化管理，這樣有利于各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行目標(biāo)管理評(píng)價(jià)與工作業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，以此端正醫(yī)務(wù)人員的工作態(tài)度并激發(fā)其工作積極性，提高醫(yī)務(wù)人員的操作技術(shù)和創(chuàng)新能力，促進(jìn)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

4建議

隨著深化公立醫(yī)院改革和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，公立醫(yī)院以疑難復(fù)雜疾病為重點(diǎn)，推進(jìn)臨床手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)管理，并與醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配制度改革掛鉤，具有重要意義。針對(duì)目前臨床手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理中存在的主要問(wèn)題，提出以下建議。

4.1政府部門(mén)要進(jìn)一步強(qiáng)化績(jī)效考核導(dǎo)向，改革完善公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制要按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》，引導(dǎo)公立醫(yī)院解決疑難復(fù)雜疾病的臨床服務(wù)能力提升。

4.2完善醫(yī)院內(nèi)部臨床科室風(fēng)險(xiǎn)管理與評(píng)估，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性將臨床手術(shù)科室相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部的績(jī)效評(píng)價(jià)，使其評(píng)估結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確。根據(jù)文獻(xiàn)查閱結(jié)果可知，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是等級(jí)資料，筆者建議可以選用Ridit分析法初步確定各風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，再利用秩和比法對(duì)其估計(jì)值進(jìn)行分檔來(lái)構(gòu)建臨床手術(shù)科室相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，這樣更能夠客觀體現(xiàn)各臨床手術(shù)科室所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)大小。同時(shí)可以采用德?tīng)柗品ù_定各指標(biāo)的權(quán)重，使臨床手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的評(píng)估結(jié)果更加公平準(zhǔn)確，因此也提高了績(jī)效評(píng)價(jià)的公平性和合理性。

4.3規(guī)范醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，統(tǒng)一編碼和術(shù)語(yǔ)集，提高病案首頁(yè)質(zhì)量三級(jí)公立醫(yī)院要加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，加強(qiáng)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。要按照國(guó)家衛(wèi)生健康委即將推行的全國(guó)統(tǒng)一的疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)集要求，完成轉(zhuǎn)換工作，確保包括臨床手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)在內(nèi)的考核信息數(shù)據(jù)的客觀真實(shí)。

4.4根據(jù)各醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式調(diào)整Ridit值的計(jì)算方法應(yīng)該根據(jù)各醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式對(duì)Ridit值的計(jì)算方法進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，比如有的醫(yī)院選用病例分型和搶救危重病人比值為數(shù)據(jù)資料來(lái)計(jì)算各科室的Ridit值，有的則可以選用手術(shù)分級(jí)和復(fù)雜病例占用床日比值作為數(shù)據(jù)資料來(lái)計(jì)算Ridit值。為保證Ridit值的準(zhǔn)確性，還可以通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎ǖ确椒▽?duì)Ridit模型進(jìn)行有效驗(yàn)證。

4.5嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)改內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和研究方法的相應(yīng)調(diào)整注意數(shù)據(jù)庫(kù)的穩(wěn)定性，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)改內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和研究方法的相應(yīng)調(diào)整，可以用同一種方法研究不同時(shí)期的臨床手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，并對(duì)該結(jié)果進(jìn)行各時(shí)期之間的橫向比較，以探索醫(yī)改對(duì)各手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)的影響；還可查證同一種方法在醫(yī)改前后的可行性，為探究新的臨床手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估方法提供可依數(shù)據(jù)和理論基礎(chǔ)。

4.6提高績(jī)效考核的公平性和全面性在科室內(nèi)部實(shí)施績(jī)效考核確實(shí)能有效提高工作人員的積極性，但在進(jìn)行不同科室之間的績(jī)效考核仍存在不公平不合理的現(xiàn)象。采用Ridit分析方法能有效將各手術(shù)科室的承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化，方便對(duì)手術(shù)科室風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，這有利于合理分配不同科室工作人員的薪酬和獎(jiǎng)勵(lì)。

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作者：侯天春 吳正一 崔迎慧 單位：上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院