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【摘要】健康是基本的人權，基本公共衛生服務項目與公眾的生活和健康息息相關，可促進居民健康意識和改變不良生活方式，逐步樹立起自我健康管理的理念；減少危險因素，控制疾病發生和流行；提高公共衛生服務和突發公共衛生事件應急處置能力，提高居民健康素質。享受基本衛生服務是居民的一種權利，隨著對基本公共衛生服務研究深入，圍繞著服務均等化，財政轉移支付，供給側改革，項目參與和規范執行、績效管理和隊伍配置等進行不同的研究，現從不同的角度綜述學者的觀點，提出基本公共衛生服務存在的問題和發展的方向，逐步實現公共衛生服務均等化，更好地服務于居民。

【關鍵詞】基本公共衛生服務；綜述；均等化；公眾參與；政策建議

基本公共衛生服務是國家基本公共服務之一，屬廣義公共產品。國家為提高居民健康水平，從獲得機會和結果公平的角度，綜合考慮社會責任、公平權利和人本價值，提出基本公共衛生服務逐步均等化［1－2］。但目前基本公共衛生服務的項目籌資、參與、服務質量，監管機制等都存在問題［2－5］。現從基本公共衛生服務的均等化，財政轉移支付，供給側改革，項目執行、績效管理等方面，綜述不同學者觀點，以引起大家的共鳴，共同關注如何通過公共財政制度對醫療衛生資源再配置，各參與方共建、共享，評估系統的重建［6－7］，監管體制的改革等，探索衛生資源公平分配與有效利用的新路徑，逐步實現公眾健康服務均等化［8－9］。我國政府根據世界發展報告［10］提出的基本公共衛生服務，針對城鄉居民存在的主要健康問題和重大疾病防控需求，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供最基本的公共衛生服務。項目與群眾的健康息息相關，可促進居民健康意識，改變不良生活方式，逐步樹立健康管理的理念；減少危險因素，控制疾病發生和流行；提高公共衛生服務和突發事件應急處置能力，建立起維護居民健康屏障，共建健康中國，提高居民健康素質。

1均等化視角下基本公共衛生服務

健康是基本的人權，享受基本衛生服務是居民的權利，但是衛生資源總量有限的情況下，如何定位基本公共衛生服務內容、規范，經費構成尤為重要。為適應經濟發展趨勢及重點衛生問題，適時調整服務方向，強調國家、社會、居民各方在衛生服務籌資中責權利，體現國家履行世界衛生組織倡導的《阿拉木圖宣言》，推行初級衛生保健，保障全民享有健康權利的責任［11］。均等化是公民享有平等健康權的基石，其意義在于防止區域間、群體間發展失衡與斷裂，是構建社會公共服務體系的著眼點，是服務型政府轉型的必然要求，有助于促進社會發展［12］。均等化是政策實施所需遵循的指導原則，也是判斷政策的目標是否能達成的標準。基本公共衛生服務均等化的公平強調機會公平（社會成員享有同等的參與機會）與結果公平（保護弱勢群體，弱者享有社會補助）的相互結合，機會和結果的公平是明確政策內涵、形成具體目標時應遵循的理論基礎［13］。基本公共衛生服務均等化的內涵立足于保障公民健康權，意味著人人享有相同的被服務權利。根據健康需求和政府財政承受能力確定服務內容，目標是保障城鄉居民獲得最基本、最有效的公共衛生服務，縮小區域衛生服務差距，最終使廣大居民不得病、少得病、晚得病，體現社會公益性［14－15］。同時明確，均等化是個動態的過程，從國家保底服務，到衛生服務能力提升，最終促進結果均等，在目前衛生資源有限的條件下，需要與基本醫療，醫保等結合，設計家庭醫生簽約服務類似的共籌服務，提高服務可及性，逐步提升服務效率和居民滿意度。這不僅是深化醫藥衛生體制改革的總體目標，也是實現公共衛生服務均等化的制度性保證［16］。由此可見，基本公共衛生服務是居民享受的權利，但不是平均主義，應從籌資、服務內涵、機會和結果綜合分析，體現出與時俱進的均等化。

2公眾參與視角下的基本公共衛生服務

基本公共衛生服務從2009年正式進入公眾視線，居民的認知度不高，參與度低，原因在于，醫療衛生體制改革進程中，輿論宣傳失位，醫療衛生機構公立不公益，市場化運行的負性效應，免費服務與有償服務等政策性引導不善，保健產品的社會營銷行為，致使公眾對公共衛生服務項目持懷疑態度，導致了公眾的消極效應。同時公眾反映渠道有限，形同虛設的反饋渠道［17］，導致公眾的正當意見或訴求沒有被政府考慮或采納，必然挫傷公眾的參與熱情。因此，公眾參與首先應提高公眾熱情，明確參與意義。公眾投身到利益密切相關的公共事務管理，即公眾參與，意義在于，督促服務提供方更好地履行服務職能，促進服務性政府的構建，減少設計失誤，增加合理性，提高服務滿意度［18］。公眾共建、共享，明確在公共衛生服務中的責任與義務，貫徹執行公共服務中的決策，體現社會民主參與，反映了社會民主化進程。通過有效參與，促進政策的順利執行［19］。新醫改方案強調“深化醫藥衛生體制改革需要社會各界和廣大群眾的理解、支持和參與”，“建立信息公開、社會多方參與的監管制度”。因此，全面促進公眾參與基本公共衛生服務不僅是推進社會主義民主、建設和諧社會的重要內容，更是完善中國公共衛生事業的一項重要戰略舉措。提升政府的公信力，決策透明化，確保公眾知情權，建立和拓寬有效的反饋渠道，建立反饋評價機制是公眾參與的保障。改變自上而下和科層治理模式的衛生政策決策模式［1，20］，以需求為導向，評估為基礎，適時調整服務項目，改變唯模式論，典型經驗主導的決策隨意性和主觀性［21－22］，建立項目準入準出機制，從管理和提供服務方角度，遵循多元群體決策，構建廣泛參與和多元互動的公共協商與決策機制，才能提升決策質量和政府公信力［23－25］。綜上所述，公眾參與在于拓渠道，改模式，建機制。提高公眾認知，應用創新擴散的方式，化解主動參與不強的負效應，提高居民的參與熱情，從知情同意，提需求，廣泛參與服務包的設計，提升服務滿意度，探索落實基本公共衛生服務的解決之路［26］。

3福利經濟學視角下的基本公共衛生服務

基本公共衛生服務是一項公益性事業，是社會福利的重要組成部分。從供需關系分析，如何做到效率公平的平衡，至關重要。福利經濟學是從福利觀點或最大化原則出發，研究資源配置的效率和公平，增進社會福利的方法［27］。根據邊際效用基數論提出：國民收入總量愈大，國民收入分配愈是均等化，社會經濟福利就愈大。要達到最大福利的必要條件是經濟效率，充分條件是合理分配。基本公共衛生服務是體現福利經濟學的行為，但遠沒有達到邊際效用和社會無差異化曲線的最佳值［12］。通過對衛生服務需要與需求的不同點、服務包的供求關系分析，確定最佳的服務項目，達到兼顧效率與公平，合理分配［28］。從衛生經濟學角度，加強公對共衛生服務供給主體多元化的研究，同時研究不斷增大的財政投入下，增量服務包的設計和項目的遴選機制。但目前財政總量投入增加，各部門競爭式擠入基本公共衛生服務項目，缺少對服務項目和服務方式等綜合評估。如在服務于老年人的中醫體質辨識中，由于部分鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）缺少中醫專科，或者服務能力有限，并不能保質提供該服務，因此實際服務體現不出福利享受的機會均等化；另外重點疾病的規范管理指標，涉及到人群樣本的估算，部分地區為提高達標率，故意降低了納入管理的患者，導致了福利享受的人為不均等。

4公共財政視角下的基本公共衛生服務

公共財政管理和支付水平體現出保障居民享受基本公共衛生服務的水平。國外學者提出基本公共衛生服務是公用物品，體現民生意向和公共意愿，應設定基礎標準，通過均衡性轉移支付來實現，由各衛生服務機構通過購買服務等形式免費提供給居民。實踐經驗證明通過財政轉移支付制度，推動了公共服務數量和質量的提升，使得社會公共服務更加的客觀、公平和規范［29］。因此，從公共財政制度角度，剖析目前存在的問題，具有重要意義。目前，非對稱性的財政結構不利于實現基本公共衛生服務均等化，基層財力與事權不相匹配［30］，存在著各級政府事權劃分不清，責任不明，假支付，應付財政考核等現象。因此，應根據各級財政收支比重，合理規劃，改革稅制，解決重財權、輕事權；改變轉移支付作為修補政府間收支劃分不足的工具，偏離財政均等化目標。公共財政應該從衡量地方財政水平的基礎上，有針對性地專項轉移支付，同時兼顧分類、橫向性轉移支付［6］，改革稅收返還轉移支付等加大地區間財政差距的方式，同時轉移支付須結合績效管理考核等措施做到下撥和上繳的平衡。健全各級財政轉移支付制度、加強監督管理建設，增加規范性和約束力，完善績效評估體系建設，促進基本公共衛生服務逐步均等化進程［31－32］。

5提升基本公共衛生服務效能的綜合性思考

基本公共衛生服務是政府責任的體現，是執政為民的過程。應對居民健康需求的增加，政府逐步增加財政投入，并期望提供優質基本公共衛生服務，關注服務效率與公平的平衡點，達到帕累托最優。學者深入剖析目前我國基本公共衛生服務均等化進程中的諸多問題，制度上的阻礙因素、資源分配差異、監管弊端、隊伍建設、服務的組織等缺陷，需要進行宏觀治理和微觀深入研究［33－35］。應加強頂層設計，建立部門協作和溝通機制、明確規范化工作內容與職責分工［36－37］；打破體制限制，加快服務方式的創新和改革，引入購買服務和第三方評估等方式［38－39］，提高服務效率；通過財政稅收改革、支付方式規范化，社會保障制度等多元化制度建設，加強財、權監管力度［40－41］，明確財權、事權劃分、城鄉統籌，落實政府主導、市場競爭機制，實現不同性質主體間競爭與合作，加快實現基本公共衛生服務均等化進程；扭轉基本公共衛生服務是“基層公共衛生服務”或者替代了“常規公共衛生服務”的觀念誤區［36］，逐步消除服務總量提供不足，結構供給不均，以及隱形不公平的現象［42］。明確重大公共衛生服務與基本公共衛生服務的不同執行主體、責權，設計社保和個人、公共財政共建共享的基本公共衛生服務包，并通過立體化、綜合化服務，加強法制建設，監管擠占費用的現象。針對公眾參與低，認知不高的現況，應加大宣傳力度，努力提升公眾健康素養，提升自我健康管理意識，從需求出發，了解基本健康權利，同時明確維護健康應承擔的責任，才能達到全社會參與［43］。

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作者：郭海健；徐金水；沈雅；董力榕；毛濤；武鳴；陳家應