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摘要：［目的］了解慢性心力衰竭病人自我管理能力及再入院情況，分析再入院率的影響因素。［方法］采用方便抽樣的方法選取慢性心力衰竭住院病人230例進行問卷調查，隨訪1年，統計再入院情況。［結果］多元線性分析結果顯示病人是否存在并發癥、歐洲版心力衰竭自我護理行（EHFScBS）量表總得分及部分條目得分對慢性心力衰竭病人再入院有正向預測作用。［結論］慢性心力衰竭病人自我管理能力對再入院有積極影響，應從門診、社區及病人3方面著手，建立全面的健康教育系統，加強病人自我管理能力，降低再入院率。

關鍵詞：慢性??；心力衰竭；自我管理；自我護理；病人再入院

慢性心力衰竭（簡稱慢性心力衰竭）是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，是當今最重要的心血管病之一。隨著人口老齡化的發展，全球呈現出“心力衰竭激增”（HFpandemic）的趨勢。近年來，心力衰竭藥物治療和外科治療雖取得一定的進展，但病情控制仍然欠佳，病人反復入院情況時有發生，30d內再入院率為18％～24．9％。研究表明，慢性心力衰竭自我管理對于降低再入院率，改善心功能有重要意義。而我國慢性心力衰竭病人自我管理能力仍處于中等偏低水平。因此，本研究從慢性心力衰竭病人的角度出發，通過了解病人的自我管理能力和再入院情況，探究自我管理及再入院的影響因素，從而為今后進行心力衰竭病人自我管理及預后干預提供借鑒和參考。

1對象與方法

1．1研究對象

2011年1月—2011年6月，方便抽樣選取于上海某三級甲等醫院住院病人230例。納入標準：符合中華醫學會心力衰竭臨床診斷標準；15歲以上；知情并同意參加本次研究。排除標準：有嚴重的交流障礙；精神障礙病人；終末期病人，重要器官如腦、肝等伴有嚴重疾病。

1．2研究工具

1．2．1一般資料

研究者自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、教育水平、心力衰竭已確診時間、NYHA心功能分級、心力衰竭相關藥物治療及并發癥。

1．2．2歐洲心力衰竭自我護理行為量表

歐洲版心衰自我護理行為量表（theEuropeanHeartFailureSelf－careBehaviorScale，EHFScBS）是由Jaarsma等在2003年根據Orem自護理論發展而來，強調自我護理的具體行為，是較好自我護理行為評價工具。量表共12個條目，包括癥狀管理、遵醫行為、出現癥狀時求助3個維度。量表采用Likert等級評分方法，從“完全不同意”到“完全同意”劃分為5個等級，分別被賦予5分～1分。以總分代表自我護理行為水平，得分越低表明自我護理行為越好。該量表適用于中國大陸地區慢性心力衰竭病人自我護理行為的評價。

1．2．3再入院率

對調查對象隨訪1年，統計再入院情況。

1．3資料收集方法

調查者為3名具有碩士學位護理人員，調查前接受統一培訓。病人入院時或出院隨訪時進行資料收集，為保證資料完整性，問卷現場填寫，雙人查驗是否填寫完整，如有缺漏，當場補填。問卷回收率為100％，有效率100％。

1．4統計學方法

使用SPSS17．0進行數據錄入和分析。對一般因素進行統計描述。不同病人一般因素間EHFScBS得分比較采用t檢驗或F檢驗。病人再入院次數的影響因素采用多元線性回歸進行分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1一般人口學因素對EHFScBS的影響

t檢驗或F檢驗結果表明：慢性心力衰竭病人是否使用利尿劑、是否使用β受體阻滯劑、是否并發缺血性心臟病在自我管理能力部分領域存在差異（P＜0．05）。

2．21年內有無重復入院的慢性心力衰竭的自我管理能力比較

慢性心力衰竭病人是否重復入院在“我每天自己稱體重”“如果呼吸困難加劇我會跟醫生或護士聯系”“如果我的腳／腿腫的更厲害了，我會跟醫生或護士聯系”“如果我體重增加了，我會聯系醫生或護士”“我白天會注意休息”“如果我有疲勞感，我會聯系醫生或護士”“我低鹽飲食”“我有規律地進行身體鍛煉”及EHFScBS量表總分方面差異有統計學意義（P＜0．05）。2．4一般因素和自我管理與再入院的多元線性回歸將慢性心力衰竭病人再入院次數作為因變量，將一般因素及EHFScBS各條目得分和總分納入多元線性回歸方程，結果顯示：病人是否存在并發癥、EHFScBS量表總得分、“我會限制液體的量”得分及“我按醫囑服藥”對慢性心力衰竭病人再入院有正向預測作用。

3討論

3．1慢性心力衰竭病人自我管理能力欠佳

自我管理又稱自我護理，是指個體在日常生活中，主動靈活地與醫務人員分擔疾病責任和決策制訂，以期通過一系列疾病相關行為來控制疾病，保持健康。與Jaarsma等研究結果相比，本研究中慢性心力衰竭病人自我管理能力總體水平欠佳，體重管理、服藥依從、呼吸監測等方面均有待加強。可能與本研究中樣本年齡較小有關，病程較短有關。另外，可能與我國心力衰竭病人缺乏隨訪和健康教育的現狀有關。相關報道稱在我國僅35．7％的心力衰竭病人接受相關健康教育，多數病人常通過電視或報紙等非系統途徑獲取心力衰竭知識。究其原因為：社區醫護人員本應是心力衰竭院外管理及健康教育的主力軍，而受社區機構硬件設施及醫師資質的限制，病人對三級醫院更加信任，就診和復診首選三級醫院，但三級醫院承擔過多的醫療需求，人滿為患已是常態，醫護人員難以為病人進行系統詳盡的健康教育，往往是“填鴨式”教育，病人常無法理解，導致健康教育效果極差。

3．2慢性心力衰竭病人自我管理能力的影響因素

3．2．1心力衰竭相關藥物

本研究表明，病人疾病因素如心力衰竭相關藥物使用在自我管理能力的部分領域差異存在統計學意義（P＜0．05），使用利尿劑者自我管理能力及尋求幫助的能力更強。2014年慢性心力衰竭指南中規定凡有液體潴留證據的所有心力衰竭病人均應給予利尿劑（Ⅰ類，C級）。自我管理對利尿劑使用者有重要意義，為判斷利尿效果，病人每日需自行監測體重、水腫、呼吸及疲勞情況。國外也有研究表明，慢性心力衰竭病人通過體重監測自行調節利尿劑用量能減少急診就診和重復入院次數，甚至能降低心力衰竭所致的病死率。因此，醫生更為重視此類病人的健康教育，致使他們自我管理水平更高。

3．2．2心力衰竭并發癥

本研究結果顯示，慢性心力衰竭病人是否伴有并發癥在自我管理的部分領域存在統計學差異（P＜0．05）。本研究中伴有缺血性心臟病者為42人（18．3％），伴有糖尿病者為56例（24．3％），伴有高血壓者為118例（51％），均低于Sulaiman等的研究，可能與年齡分布或地區有關。缺血性心臟病是心力衰竭的主要病因，且多研究證實合并冠心?。–AD）與心力衰竭病人預后不良獨立相關，可通過多種機制導致心力衰竭病人死亡，其中包括心臟性猝死、進行性心室衰竭、心肌梗死、腎衰竭及卒中。另外，糖尿病也是心力衰竭進展的獨立危險因素，合并糖尿病的心力衰竭病人病死率明顯升高。有些研究顯示，伴糖尿病的心力衰竭病人比非糖尿病的心力衰竭病人風險增加的現象僅限于合并CAD的個體。因此，伴有CAD的心力衰竭病人應積極治療CAD，伴有糖尿病的心力衰竭病人應提早預防CAD。但本研究中伴有缺血性心臟病或糖尿病的心力衰竭病人自我管理能力水平更低，可能與病情嚴重影響自我管理能力或對疾病失去信心導致自我效能較差有關。

3．3慢性心力衰竭病人再入院的影響因素

本研究中，慢性心力衰竭病人的再入院率為55．2％，遠高于羅馬尼亞西部心力衰竭病人再入院率（27％）。提示我國心力衰竭病人的自我管理和院外管理存在很大不足。心力衰竭病人反復入院不僅產生額外的醫療支出，增加家庭及社會的經濟負擔，而且嚴重影響心力衰竭病人的預后，降低生活質量。

3．3．1心力衰竭病人并發癥

本研究多元線性回歸發現心力衰竭病人并發癥對再入院次數方面有正向預測作用（P＜0．05），與國外相似研究結果一致。伴并發癥的心力衰竭病人再入院原因分為非心力衰竭因素和心力衰竭因素。一方面，伴有并發癥可導致心力衰竭病人健康狀態更差，并發癥成為入院的獨立危險因素；另一方面某些并發癥如缺血性心臟病與心力衰竭預后不良獨立相關，可通過多種機制使心力衰竭反復發作，導致病人再入院。

3．3．2心力衰竭病人自我管理能力

回歸模型還顯示心力衰竭病人自我管理能力得分對再入院次數有正向預測作用，自我管理能力強，再入院次數少。近年來心力衰竭病人的藥物和外科治療取得很大的進展，但心力衰竭病人再入院率仍居高不下，究其原因為病人自我管理能力差。病人自我管理能力差原因很多，不能一味歸咎于病人，和醫護人員及衛生保健系統也密切相關。其中，臨床醫生的建議和醫囑表達不充分對病人的依從性影響很大，直接關系病人的預后。其他一些導致再入院的因素，如出院準備不足，出院后不能規律門診隨訪；另外，社會保障系統的不健全，心力衰竭病人無法支付昂貴的醫藥費也會導致心力衰竭病人的反復入院。研究表明通過自我管理干預如圍繞自我監測病情變化、遵醫囑服藥、體重管理及限水限鈉等方面為個體提供個性化的指導，能避免病人反復入院，改善心功能水平。另外，門診醫護人員應注意對病人健康教育的方式方法，讓病人主動參與。

4小結

綜上所述，通過對慢性心力衰竭病人自我管理能力及再入院的影響因素進行調查及深入分析，發現慢性心力衰竭病人自我管理能力欠佳，受病人心力衰竭相關藥物使用情況及并發癥的影響；慢性心力衰竭病再入院率高，并發癥有消極預測作用，自我管理能力有積極預測作用。研究結果提示應從門診醫生、社區及病人三方面著手提高心力衰竭病人自我管理能力，減少因心力衰竭所致的重復入院。門診醫生應意識到系統全面的非藥物或無創治療手段與手術或藥物治療同等重要，同樣能改善心力衰竭的預后，避免反復發作；同時，門診醫生應以提高病人對醫囑的依從性為目的，針對病人及照護者提供個體化的教育和咨詢，著重于伴有并發癥的病人，保證醫囑準確充分地傳達；最后，門診醫生應注意健康宣教的方式方法，不僅僅是知識的傳播，也要提高病人的內在驅動，讓病人主動準確地進行自我管理。社區醫院應不斷改善硬件設施，社區醫生應不斷提高自身素質，主動承擔起心力衰竭病人隨訪及健康教育的責任和義務。對于心力衰竭病人，應增加對疾病的信心，主動獲取心力衰竭知識，從而增強自我管理能力，改善心力衰竭預后，以提高病人的生活質量。

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作者：楊貝貝；楊偉國；李賢華