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摘要：目的:評價個案管理對門診老年2型糖尿病患者血糖控制水平及自我管理能力的干預效果。方法:由內分泌科醫生、營養科醫生、糖尿病專科護士組成團隊合作，采用隨機對照試驗研究設計，將門診100例老年2型糖尿病患者隨機分為干預組和對照組各50例。干預組接受6個月的個案管理和隨訪，對照組接受門診常規指導，定期參加大講課活動。采用重復測量方差分析，比較干預前、干預6個月后兩組患者血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂和自我管理水平、心理焦慮的各項指標，并進行比較。結果:接受個案管理后，干預組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、血脂值均較對照組降低（均P＜0.01）。干預組在自我管理能力（包括飲食合理、運動鍛煉、血糖監測、遵醫用藥、足部護理知識）認識上的差異有統計學意義（P<0.01），干預組優于對照組。干預組心理焦慮狀況較對照組明顯降低（P<0.01）。結論:個案管理對門診老年2型糖尿病患者的血糖代謝水平有一定改善，幫助患者降低血糖，促進患者自我管理行為的建立與提高，掌握健康飲食和科學運動，有效緩解老年糖尿病患者的心理焦慮狀況。

關鍵詞：老年2型糖尿病；個案管理；血糖

我國近年來糖尿病患病率在逐年上升，糖尿病患者預計到2025年將上升到3億。糖尿病已成為世界第三大疾病，僅次于癌癥和心腦血管病。老年糖尿病患者，包括60歲以后才發病或者是60歲以前發病而延續至60歲以后的老年患者。21世紀，發達國家中65歲以上的老年人將占20%左右，老年糖尿病患者普遍存在文化程度偏低、記憶力差、接受能力低的特點，缺乏定期檢測及病情評估的意識，延誤了早期發現并發癥、早期治療的時機，威脅著患者的生命健康和生活質量，給家屬及社會帶來嚴重的經濟負擔。糖尿病必須由患者自己長期的實施治療措施，這就要求患者具備良好的糖尿病認知和自我管理行為。糖尿病個案管理照護的特性，強調各類醫務人員的共同參與，包括專科醫師、藥劑師、護理師、營養師、志愿者等，以整合式的團隊照護(teamcare)維護糖尿病患者的健康。因此，對老年患者實施個案管理，對控制血糖、預防并發癥、提高生存質量有著重要的意義。現報告如下。

1對象與方法

1.1對象

依據2013年中國2型糖尿病防治指南的診斷標準，選擇2014年6至12月我院門診老年2型糖尿病患者100例，其中男46例、女54例；年齡60～87歲，文化程度：未受教育4例，小學8例，初中33例，高中（中專）27例，大專及以上學歷28例；病程0～25年；入選條件：病情平穩，意識清楚，無嚴重并發癥及溝通障礙，均愿意接受健康教育，并有接受健康教育的能力。根據隨機數字表法分好干預組和對照組各50例。

1.2方法

1.2.1在門診組織教育團隊

由內分泌科醫生、營養師、糖尿病專科護士組成，專科護士進行統一的培訓并取得天津市糖尿病專科護士資格證，對入選的患者進行管理和教育。主要內容為：①科學飲食、生活方式調整；②合理運動；③自我監測；④藥物治療的作用及胰島素注射技術；⑤自我管理技巧；⑥糖尿病相關檢查結果分析。

1.2.2個性化評估

收集首次到糖尿病小屋就診者的主要資料，對患者進行自我管理能力及焦慮水平評估，建立糖尿病個人檔案，包括：個人基本資料，文化程度、診斷糖尿病時間、既往病史，體格檢查包括：身高、體重、BMI等資料。各項檢驗生化指標，包括患者空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc、血脂等各項相關檢驗指標值，治療用藥情況，以表格式表示。

1.2.3在門診提供糖尿病知識相關書籍

供兩組患者及家屬指導時觀看。兩組患者如有疑問，可隨時門診隨訪或電話咨詢。

1.2.4兩組均接受護士的電話隨訪

干預后前2個月每2周1次，之后每個月1次，主要內容為護士詢問患者飲食、運動、監測及遵醫用藥狀況、是否發生低血糖，幫助解決面臨問題并鼓勵堅持正確行為，每次5～10min。除此之外，兩組分別給予以下干預措施。

1.2.5干預組

門診實施個案管理，由糖尿病專科護士建立個人檔案，制定教育計劃，為患者及家屬進行一對一的個體化健康教育，每2周1次，每次40～60min，每位患者指導6次。根據患者的情況，有針對性地對患者進行飲食、運動、監測、藥物和胰島素注射、自我管理及糖尿病相關檢查結果分析。教育護士將患者轉診營養醫師，每周二下午組織5～7人參加糖尿病飲食指導，進行營養查體，建立營養個案，首次教育囑患者記錄3天飲食日記并監測空腹及三餐后2h血糖情況，連續進行4～6次個體化營養知識指導后制定飲食方案，由教育護士門診繼續追蹤隨訪患者日常生活中飲食計劃的實施情況，不斷改進，使患者能落實的營養方案。教育護士與內分泌醫生聯系，根據醫生的運動處方和患者共同制定切實可行的運動、監測方案，將患者存在的問題和制定的計劃記錄在個人檔案上，并預約下次門診隨訪時間，監督患者的落實情況，發現問題，持續改進。

1.2.6對照組

入組時將健康大課堂課表發給患者，由教育團隊對患者進行飲食、運動、自我監測、藥物和胰島素注射技術及自我管理技能、糖尿病相關檢查結果分析6個方面進行講解，課程每2周1次，每次40～60min，共6次課程。如未按時參加活動的患者，電話預約到糖尿病門診，由教育團隊進行小范圍授課，保證每位患者完成相同的學習內容。

1.3評價方法

1.3.1血生化指標

在干預前、干預后6個月隨訪血糖、糖化血紅蛋白、血脂指標。

1.3.2糖尿病自我管理水平

采用Deborah的糖尿病自我管理量表進行評估糖尿病患者自我管理水平。在干預前、干預后6個月時進行量表的填寫和收集。研究者電話預約兩組患者至診室進行資料收集，問卷由教育護士口述問題，患者作答，人均完成時間約10min。糖尿病自我管理量表內容效度0.88，各維度重測信度0.763～1.000，并具有較好的結構效度和聚合效度。自我管理能力包括6個方面，飲食依從性（6個條目），運動（2個條目），藥物（2個條目），血糖測試（3個條目）和足部護理（4個條目），吸煙（1個條目），單項最高分為7分，得分越高代表管理水平越高。

1.3.3焦慮

評估患者在干預前、干預后6個月的焦慮狀況是否改善。焦慮自評量表(Self-RatingAnxietyScale,SAS)系WilliamW.K.Zung編制的用于測量焦慮狀態輕重程度及其在治療過程中變化情況的心理量表。SAS采用4級評分,主要評定項目所定義的癥狀出現的頻度,其標準為:“1”沒有或很少時間:“2”小部分時間:“3”相當多的時間；“4”絕大部分或全部時間。(其中“1”“2”“3”“4”均指計分分數)在由自評者評定結束后，將20個項目的各個得分相加即得，再乘以1.25以后取得整數部分，就得到標準分。標準分越高，癥狀越嚴重。

1.4統計學方法

應用SPSS17.0軟件進行相關數據分析；計數資料使用頻數、構成比及百分率進行統計描述；計量資料如自我管理水平采用x±s描述；一般人口學特征的比較采用χ2檢驗、兩樣本t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2討論

2.1運用個案管理可以更好控制老年糖尿病患者的血糖及生化指標。對老年糖尿病患者實施個案管理，證實管理后患者空腹血糖、餐后2h血糖、生化指標較干預前明顯下降，優于對照組，患者主動配合治療，血糖達標率高，低血糖等不良事件的發生率明顯降低。個案管理模式能提高老年糖尿病患者的自我管理能力。國外研究[2]報道，與傳統的糖尿病教育相比，應用個案管理的模式可使老年糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）下降0.89%。并能顯著降低患者的空腹血糖水平，提高患者知識掌握能力，適當減輕體重。3.2運用個案管理使老年糖尿病患者自我管理能力水平提高。個案管理與傳統糖尿病照護方式相比，為老年糖尿病患者提供了更加系統的、持續的、動態的教育管理，促使患者控制疾病的意識增強，依從性提高，降低了患者的醫療費用[5]，并在降低醫療成本方面起到了重要的作用。個案管理比常規的教育方式更有針對性，更系統，更貼近患者，即針對不同個體、不同病程、不同的健康狀態和心理狀態，有的放矢地對患者進行面對面的、系統的、循序漸進的施教。注重老年患者的心理需求，讓其表達期望，澄清想說出、想改變的內容，結合患者的意愿予以科學的飲食、運動指導，符合個體差異，滿足老年患者的不同需求，促進掌握自我管理技能。

2.3運用個案管理改善了老年糖尿病患者的焦慮狀況，結果表明，個案管理可促進患者改變不良的生活習慣，建立健康的生活方式，改善生化指標，預防疾病的發生。老年糖尿病患者大多癥狀不典型，常以并發癥為首發癥狀就診，心腦血管系統并發癥多，治療依從性及自我管理能力差。老年人普遍存在文化程度偏低、記憶力差、接受能力低的特點。而且隨著老年人退休后社會地位下降，家庭照顧不周，常伴有較明顯的心理社會問題，這些均給教育工作帶來一定的困難。同時個體化健康教育形式充分體現了“以患者為中心”的服務理念，是護士和患者一對一的交流，在護士和患者及家屬之間架起一座溝通的橋梁，將“被動型”的護患模式變為“理想配合型”，護患之間有了一個心理溝通交流的平臺，縮短了護患之間的距離，密切了護患關系，體現了以人為本的科學管理理念，提高了教育效果。

讓老年患者系統地了解糖尿病的治療、護理和預防保健知識，能有效緩解患者的心理焦慮。個案管理需要多樣化的教育形式和豐富的溝通技巧：個案管理體現個性化的治療護理。根據患者的文化程度、經濟狀況、醫藥費支付形式、對疾病的態度、不同病情階段因人施教，進行口頭講解、演示、個別會談，并輔以書面教育等多種方式相結合的一對一健康教育：對老年、文化程度不高、接受能力不強的患者，用通俗易懂的語言向患者耐心解釋，反復動作示教；對不配合治療、持消極態度的患者，不停地重復控制飲食和堅持規則治療的重要性，使患者對自身疾病相關知識有了全面的了解，能以積極的態度面對疾病。

總之，個案管理是老年糖尿病患者掌握糖尿病知識、提高自我管理能力、緩解心理壓力的有效途徑。糖尿病健康教育是糖尿病治療中不可缺少的核心組成部分，可以幫助老年病人正確認識糖尿病，增加自我管理技能，改善代謝狀況，提高患者對糖尿病認知水平、治療依從性和生活質量。

參考文獻

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[3]劉珍穎.老年糖尿病病人發生低血糖的臨床護理干預[J].全科護理，2014,12（28）：2632-2633.

[4]張蕾,吳奇銀,嚴翠麗.高齡糖尿病患者用藥行為與用藥依從性調查[J].天津護理，2012,20（6）：361-362.

[5]姜節衛,胡惠芳,周韻嬌.糖尿病患者知識性健康素養與自我效能現狀研究[J].天津護理，2013,21（1）：5-6.

[6]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中國醫學前沿雜志，2014，10（1）：1-15.

作者：劉娜；王鴻；趙殿銀 單位：天津市第三中心醫院