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摘要：綜述了慢性心力衰竭病人飲食、活動、藥物、癥狀、情緒管理，心力衰竭自我管理測評工具及影響慢性心力衰竭病人自我管理的因素，旨在為慢性心力衰竭病人的護理提供參考。

關鍵詞：慢性心力衰竭；自我管理；測評工具；影響因素；綜述

心血管疾病對人類健康的危害日趨嚴重，是當今社會危害人類健康和生命的最主要疾病。心力衰竭是由于心臟結構或功能異常損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。各種心血管疾病的最終歸宿以慢性心力衰竭居多。據統計，2013年美國心力衰竭病人再住院率為22．9％，國內研究也顯示：出院心力衰竭病人1年內再住院率高達58．4％。本研究對慢性心力衰竭病人自我管理狀況及影響自我管理的因素進行綜述，旨在為慢性心力衰竭病人的護理提供參考。

1慢性心力衰竭病人自我管理的現狀

Riegel等對美國、澳大利亞兩個發達國家和墨西哥、泰國兩個發展中國家2082例心力衰竭病人自我護理行為調查結果顯示：多數心力衰竭病人的自我護理水平是不足的，美國病人自我護理管理最好，泰國病人自我護理管理最差。王麗萍對廣州地區住院老年慢性心力衰竭病人自我護理狀況進行調查，結果發現老年慢性心力衰竭病人自我護理水平低。徐靜等對安徽某醫院102例住院病人調查結果發現：心力衰竭病人自我護理能力得分僅為47．56分（滿分為145分），心力衰竭病人自我護理行為能力總體處于較低水平；2009年邵欣對北京市住院的125例慢性心力衰竭病人進行調查，結果發現慢性心力衰竭病人的自我護理行為狀況不太理想，并且隨著出院時間的延長自我護理行為水平呈下降趨勢。

1．1飲食管理

為了預防液體潴留、癥狀的惡化及再住院治療，心力衰竭指南建議慢性心力衰竭病人低鹽飲食，嚴重者還會被限制液體攝入量。然而，研究發現僅有不到一半的病人能嚴格遵循低鹽飲食，且28．9％的慢性心力衰竭病人每天攝入的鹽從來不或很少低于6g。心力衰竭病人出院后90d內飲食中鹽攝入知識的缺乏是其再入院的獨立危險因素。多數病人認為：如果吃的食物比較咸，多喝水就可以把它排掉了。此外，缺乏來自朋友及家人的支持，在餐館吃飯無法提供低鹽飲食等因素也是病人無法堅持低鹽飲食的原因。

1．2活動管理

以往認為：休息是慢性心力衰竭病人的基礎治療方法，應盡量避免病人進行運動。2009年美國心臟協會（AHA）成人慢性心力衰竭診斷和治療指南中提出：所有穩定期的慢性心力衰竭病人只要能夠耐受所制訂的運動方案，都應該考慮并進行運動鍛煉。長期堅持運動能改善病人心功能、生活質量及預后。雖然80％病人認為：活動鍛煉對身體健康非常重要，但一項大型隨機對照研究發現：研究者制訂了詳細的運動計劃，3個月后僅有不到一半病人能夠堅持運動計劃［15］。有證據表明：相比于堅持其他方面的自我管理，運動鍛煉的依從性最差。對運動的認知水平低、擔心運動帶來不好的后果、缺乏系統的教育及相關激勵措施是影響心力衰竭病人運動依從性的主要因素。

1．3藥物管理

在慢性病病人管理中，不堅持服藥的現象普遍存在。一項對心力衰竭病人服藥情況的系統性評價發現：心力衰竭病人服藥依從率為10％～98％，且隨著出院時間的延長，心力衰竭病人服藥依從性逐漸下降［18］。趙文藝等［19］對我國380例老年心力衰竭病人服藥依從性的研究表明：住院期間病人能嚴格按醫囑用藥，出院4個月后47．1％病人不能按醫囑服藥。Butler等對1000例心力衰竭病人的調查顯示：出院后30d80％的病人會服用血管緊張素轉換酶抑制劑，在出院1年后降至60％。心力衰竭病人服藥不依從會增加住院率及再住院率。Osterberg等研究顯示：20％～63％的慢性心力衰竭病人再入院原因為服藥不依從。

1．4癥狀管理

當夜間出現呼吸困難時，56．4％的病人不能意識到這是心力衰竭的癥狀；52．0％的病人不能意識到疲乏是心力衰竭的癥狀。國內研究也報道，40．6％的慢性心力衰竭病人不能正確識別心力衰竭的癥狀。每日監測體重是心力衰竭病人自我管理的基石，然而Ni等發現40％的病人沒有認識到每天稱體重的重要性；36％的心力衰竭病人認為可飲用很多的液體。46．7％的慢性心力衰竭病人從來不或很少稱體重，51．1％的慢性心力衰竭病人會稱體重但不是每天。

1．5情緒管理

抑郁或焦慮等負性心理情緒在心血管疾病中具有高患病率且與心血管的負性事件相關。一項對129例心力衰竭病人的前瞻性調查發現：焦慮和低社會支持是慢性心力衰竭病人再入院的獨立危險因素，直接影響病人的轉歸。2006年一項系統性回顧分析發現：心力衰竭病人總體的抑郁患病率為21．6％。有相當一部分心力衰竭病人由于各種原因未被確診或者管理不當，部分心力衰竭病人不愿向醫護人員透露他們的情緒狀態，因為他們擔心被貼上“精神病”的標簽；其次，醫護人員通常將注意力放在心力衰竭的身體癥狀上或認為抑郁等負性情緒癥狀是病人的正常反應。

2心力衰竭自我管理測評工具

2．1心力衰竭自我管理量表

2000年Riegel等開發了心力衰竭自我管理量表，Riegel等認為自我管理是一個認知的過程，并對心力衰竭的癥狀和體征做出決策。該量表主要用于測量慢性心力衰竭病人的自我護理行為，包含65個條目和6個分量表，這6個分量表包括自我護理過程的4個階段（認識到疾病所引起的癥狀和體征的變化、評價這一變化、實施治療策略、評價實施策略效果）、病人實施策略的難易程度及自我效能。量表具有良好的信效度。該量表的條目比較多，不適合作為慢性心力衰竭病人自我護理行為的評價工具。

2．2修訂版心力衰竭自我護理行為量表

1999年Jaarsma等根據Orem自理理論編制了慢性心力衰竭病人的自我護理行為量表，量表包括藥物治療的依從性（8個條目）、求醫行為（7個條目）和伴有心力衰竭的適應性行為（4個條目）3部分內容，測得量表的Cronbach’sα系數為0．62～0．68，由于信度較低，Ar－tinian等在此基礎上發展了修訂版心力衰竭自我護理行為量表。該量表包括求醫行為、癥狀的自我管理、遵醫行為、疾病信念、伴有心力衰竭的適應性行為等方面，包括29個條目。該量表反映慢性心力衰竭病人自我護理行為水平、心力衰竭病人執行自我護理行為的頻率。

2．3歐洲心力衰竭病人自我護理行為量表

2003年Jaarsma等根據Orem自我護理理論設計完成，該量表包括12個條目，主要為慢性心力衰竭病人為維持機體健康所必需的自我護理行為，采用Lik－ert5級評分法，1分～5分表示完全同意到完全不同意5個等級，得分范圍0分～60分，得分越高代表自我護理能力越差。該量表被譯成西班牙語、日語等多個版本，應用廣泛。南方醫科大學王麗萍將其翻譯成中文版本，具有良好的信效度。

2．4心力衰竭自我管理量表

2012年上海交通大學護理學院施小青等設計了自我管理量表。該量表包括4個維度20個條目，4個維度分別為藥物管理、飲食管理、心理和社會適應管理及癥狀管理。量表采用Likert4級評分法（1分為從不，2分為有時，3分為經常，4分為總是），每個維度得分為各維度條目得分的總和，量表總分為各維度得分之和，總分80分。分值越高，表示病人的自我管理水平越好。該量表具有良好的信效度。

3慢性心力衰竭病人自我管理的影響因素

3．1年齡與性別

目前年齡、性別對心力衰竭病人自我管理的影響研究結論尚不一致。邵欣通過對163例慢性心力衰竭病人調查發現：年齡、性別對病人自我護理行為并無影響。田芳英等雖未發現性別對心力衰竭病人自我護理的影響，但結果顯示年齡對心力衰竭病人自我護理能力有正向作用，隨著年齡的增大，慢性心力衰竭病人在服藥、飲食等方面的自我護理行為水平逐漸增高。Lee等認為：病人年齡越大，自理能力越差，積極執行自我護理管理的水平越差。Chriss等研究發現：男性心力衰竭病人的自我護理行為要高于女性，并且老年男性會更積極地參與心力衰竭的自我護理維持中。Hoist等對接受了1年社區醫院電話隨訪健康教育的心力衰竭病人研究發現：女性心力衰竭病人的自我護理行為比男性要好。

3．2文化背景

劉輝等對新疆某醫院60例心力衰竭病人研究發現：漢族和維吾爾族心力衰竭病人的自我護理行為存在差異，漢族優于維吾爾族病人。而吳靜等對新疆地區冠心病病人自我管理行為調查發現：民族對冠心病病人自我管理行為有影響，維吾爾族冠心病病人的自我管理總水平高于漢族病人。

3．3婚姻

多數研究并未發現婚姻對自我管理有影響。部分研究表明：未婚病人自我管理較差，已婚男性因配偶照顧自我管理行為良好。Artinian等研究結果與其相反，他認為：未婚者生活方式受家庭的影響較小，更多的依靠自己維持健康，因此未婚的心力衰竭病人自我護理行為要好于已婚病人。

3．4文化程度

田芳英等研究表明：文化程度正面影響著心力衰竭病人的自我護理，受教育程度越高越能更好地遵守飲食計劃及堅持服藥等。張彩虹對慢性阻塞性肺疾病病人調查也發現：教育程度與自我管理間有正性作用，結果發現本科學歷及以上的病人自我管理水平比初中及以下文化水平病人高2倍～3倍，比高中學歷病人高1倍。而邵欣的研究并未發現教育程度對病人自我護理行為的影響。

3．5經濟因素

邵欣研究發現：收入高的慢性心力衰竭病人自我護理行為較好。Suwanno等［39］表明：收入通過影響疾病的嚴重程度來間接影響心力衰竭病人的自我管理水平，結果發現經濟收入越差，病人病情越重，自我管理能力越差。吳靜等對冠心病病人自我管理行為調查發現：收入對病人自我管理的影響作用不大，主要是通過生活質量和自我效能間接影響自我管理行為。Woda等對心力衰竭病人的質性訪談發現：低收入人群雖然了解低鹽、低脂飲食的重要性，但是他們沒有錢買健康的食物，飲食管理較差。

3．6病程

國外有研究發現：病程越長，心力衰竭病人在日常生活中逐漸學會管理癥狀，通常更容易識別心力衰竭癥狀及身體的變化，其自我管理能力越好。而國內邵欣研究結果與其不一致，即慢性心力衰竭需要病人長時間的控制管理疾病，許多病人難以長時間堅持良好的生活方式，隨時間的延長其自我管理行為呈下降趨勢。張彩虹［38］對慢性阻塞性肺疾病病人調查發現：病程少于5年的慢性阻塞性肺疾病病人自我管理水平比11年～15年病程的病人低4倍，但病程大于16年以上病人自我管理水平反而呈下降趨勢。

3．7疾病嚴重程度和合并癥情況

Suwanno等對400例心力衰竭病人研究發現：病人病情越嚴重、合并癥越多，其自我管理行為越差。合并癥數量越多會引起更多的癥狀，這會使病人很難控制，對病人自我管理能力提出更高的要求。但也有研究與其結果不一致，Rockwell等［42］研究認為：疾病的嚴重程度與自我護理行為呈正相關，病人癥狀越多，其掌握癥狀的自我護理知識越多，因此自我護理行為也越好。

3．8自我效能

自我效能是指個體對自己能否在一定水平上完成某一活動所具有的能力判斷、信念或主體自我的把握與感受，主要反映個體采取適當的行動及面對周圍環境挑戰的信念。較高的自我效能是實現自我管理的前提，是人們改變個體行為、保持健康功能的關鍵因素。目前對自我效能與自我管理關系的研究不是很多。有研究發現：心力衰竭病人進行自我管理行為的自我效能感或信心影響其自我護理管理，而自我效能高的人比低自我效能水平的心力衰竭病人自我護理水平要高［44－45］。

3．9生活質量

世界衛生組織（WHO）將健康相關生活質量定義為不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗。生活質量與自我管理之間有一定的相關性，兩者互為因果，生活質量是自我管理的影響因素之一，同時生活質量可被視為自我管理的一種結局。張鳳俠等對北京市遠郊區縣慢性心力衰竭病人調查發現：慢性心力衰竭病人生活質量與自我管理能力密切相關，自我管理能力越強其生活質量就越高。Jaars－ma等認為：心力衰竭病人自我護理水平與生活質量相關，提高病人的自我護理水平可以顯著改善其生活質量。

3．10社會支持

社會支持是一個多維度的概念，是指個體與社會各方面包括家庭、親朋、同志、組織和社團等精神和物質上的聯系，具有緩沖應激的作用，能減緩身心疾病的發生和發展。社會支持積極影響多種慢性疾病的結局，一般認為：通過積極影響心力衰竭病人的自我管理可改善病人的預后。Friedma等發現：大多數病人在去醫院治療前都會與家庭成員討論癥狀，家庭支持在心力衰竭病人尋求治療心力衰竭癥狀的決策過程中起著非常重要的作用。缺少家庭支持的病人缺乏自我管理疾病的信心，其自護行為也較差。除了家庭支持外，同伴支持能夠改善病人的自我保健行為，一項隨機對照實驗研究，病人出院后每周同伴指導者通過電話指導或家庭訪問，時間持續1個月～3個月，結果發現干預組自我護理管理在90d內顯著增加。但有學者認為：個人社會支持系統中，個體體驗或感受到的支持即主觀支持比實際存在的社會支持即客觀支持更有預測價值。且心力衰竭病人感知獲得的社會支持越多，對管理癥狀的自我效能感就越強，自我管理水平也越高。

參考文獻：

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作者：榮曉珊；彭幼清；金園園