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第1篇

信息管理論文2600字(一)：“大數(shù)據(jù)”時(shí)代下醫(yī)院病案信息管理論文

醫(yī)院病案記載著各個(gè)時(shí)間段的患者診療狀況以及疾病演變狀況，其中關(guān)鍵的病案信息包含患者家族史、患者本身的病史、醫(yī)院診療過程、病情檢查與病情診斷得出的報(bào)告等。

由此可見，醫(yī)院病案信息牽涉各項(xiàng)日常的醫(yī)院業(yè)務(wù)，有關(guān)部門對此有必要予以全方位的信息審核、信息收集以及檔案存儲。但從現(xiàn)狀來看，當(dāng)前仍有某些醫(yī)院并沒能全面關(guān)注綜合性的病案信息管理，而與之有關(guān)的病案管理措施也沒能真正實(shí)現(xiàn)健全。在此前提下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嘗試在現(xiàn)階段的病案管理中全面使用大數(shù)據(jù)模式，以此來全面保障病案信息管理的成效性。

醫(yī)院對于病案信息管理運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段的重要意義

第一是提升醫(yī)院當(dāng)前利用各類病案信息的整體水準(zhǔn)。大數(shù)據(jù)手段在客觀上有助于實(shí)現(xiàn)多層次的數(shù)據(jù)與信息整合，從而顯著提升了利用醫(yī)院病案的水準(zhǔn)。醫(yī)院在全面集成當(dāng)前現(xiàn)有的病案信息基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)能夠妥善劃分各項(xiàng)相應(yīng)的患者信息，確保將其分成收費(fèi)信息、患者檢查信息、患者診療信息、門診信息、報(bào)告與檢驗(yàn)信息等。在劃分上述各類信息以后，運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段還能創(chuàng)建針對各個(gè)患者的識別身份編碼，以便于實(shí)現(xiàn)多層次的信息關(guān)聯(lián)集成。

第二是全面支撐醫(yī)療決策。醫(yī)院由于具備了大數(shù)據(jù)手段作為管理病案信息的必要輔助，因此針對實(shí)時(shí)性的病案信息都能著眼于精確進(jìn)行搜集。在決策系統(tǒng)的全面支撐下，有關(guān)科室就能全面明晰現(xiàn)階段的患者病情種類、院內(nèi)患者分布與其他相關(guān)要素。相比于傳統(tǒng)模式，大數(shù)據(jù)手段更加有助于匯總信息以及統(tǒng)計(jì)信息，對于某些潛在誤差也能予以徹底杜絕。除此以外，醫(yī)院針對當(dāng)前入院的各科室危重患者應(yīng)當(dāng)予以側(cè)重關(guān)注，以便于提供日常各項(xiàng)醫(yī)療決策必需的信息支撐。

第三是拉近護(hù)患關(guān)系并且突顯以患者為本的宗旨。在集成病案信息的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員針對當(dāng)前階段的各項(xiàng)患者信息都能予以全方位的精確掌握，上述措施有助于增強(qiáng)現(xiàn)有的患者滿意度，拉近護(hù)患關(guān)系。例如近些年來，患者已經(jīng)能夠憑借電腦或者手機(jī)等工具來隨時(shí)查找個(gè)人診療信息，對于實(shí)時(shí)性的自身健康狀態(tài)也能全面加以了解。在某些情形下，患者一旦表現(xiàn)為某些危重病情，臨床醫(yī)師對其就要及時(shí)進(jìn)行處理，全面保障患者健康并且提升患者生活水準(zhǔn)。

醫(yī)院當(dāng)前病案信息管理現(xiàn)狀

目前各地已有較多醫(yī)院正在嘗試引進(jìn)病案信息的大數(shù)據(jù)管理模式，并且逐步將大數(shù)據(jù)手段滲透于管理醫(yī)院病案信息的各個(gè)流程中。但是不應(yīng)忽視，各地醫(yī)院在現(xiàn)階段仍然表現(xiàn)為相對較低的病案管理綜合水準(zhǔn)。探究其中根源，就在于醫(yī)院及其有關(guān)部門針對病案管理仍然欠缺必要的關(guān)注度，同時(shí)也沒能著眼于引進(jìn)大數(shù)據(jù)手段作為其中必要的輔助與支撐。

此外，多數(shù)醫(yī)院并沒能設(shè)置獨(dú)立性的病案管理專門科室，醫(yī)院現(xiàn)存的病案管理部門體現(xiàn)為較強(qiáng)的附屬性特征。作為管理醫(yī)院病案信息的專門人員來講，上述人員本身應(yīng)當(dāng)具備優(yōu)良的病案管理水準(zhǔn)。與此同時(shí)，上述人員也要掌握涉及到大數(shù)據(jù)的有關(guān)常識，并且將其靈活適用于當(dāng)前的醫(yī)院病案管理。但是截至目前，負(fù)責(zé)管理醫(yī)院病案信息的專門人員仍然表現(xiàn)為滯后性的專業(yè)素養(yǎng)，甚至沒能熟悉日常性的病案信息匯總、信息分析以及信息處理操作。除此以外，醫(yī)院部門針對此類管理人員也沒能給予專門性的管理技能培訓(xùn)，甚至聘用某些兼職人員代替專職性的病案管理人員。

探求改進(jìn)舉措

增設(shè)專門的病案信息管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)院如果要著眼于優(yōu)化病案管理的綜合效果，那么關(guān)鍵在于設(shè)置專門的病案管理部門，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對此也要引發(fā)更多的關(guān)注。近些年以來，各地醫(yī)院都在致力于建成病案管理的專門委員會，在此前提下助推信息化的醫(yī)院建設(shè)。與此同時(shí)，醫(yī)院還需結(jié)合自身的真實(shí)狀況來增設(shè)病案信息的新科室，確保該科室在整個(gè)醫(yī)院體系內(nèi)占據(jù)獨(dú)立的位置并且擁有獨(dú)立職能。

通過運(yùn)用上述的改進(jìn)舉措，病案管理機(jī)構(gòu)就能全面突顯其具備的價(jià)值與意義，確保該科室能夠覆蓋于醫(yī)院臨床管理、制定病案管理規(guī)劃以及收集病案信息等領(lǐng)域。每隔相應(yīng)的時(shí)間段，管理委員會針對當(dāng)前的醫(yī)院病案信息要予以全方位的歸納匯總，此舉措有助于保障病案管理能夠達(dá)到的綜合水準(zhǔn)。

運(yùn)用信息化手段來輔助管理

在目前階段中，各地醫(yī)院已經(jīng)能夠憑借信息化技術(shù)來顯著增強(qiáng)病案管理的實(shí)效性，在這其中包含自動(dòng)式的條碼識別、微縮光盤技術(shù)、數(shù)字化的病案管理與其他相關(guān)技術(shù)。醫(yī)院通過靈活使用上述大數(shù)據(jù)手段，就能夠著眼于挖掘深層次的患者病案信息，確保現(xiàn)有的病案信息符合準(zhǔn)確性與真實(shí)性的基本要求。近些年各地醫(yī)院都在致力于創(chuàng)建資源共享的病案管理網(wǎng)絡(luò)，在此前提下誕生了新型的電子病案。此外，醫(yī)院在存儲各類患者病案時(shí)，也能夠借助大數(shù)據(jù)手段予以完成。這是由于運(yùn)用電子化存儲的方式有助于在線查詢各項(xiàng)病案信息，從而服務(wù)于現(xiàn)階段的臨床治療優(yōu)化與完善。針對出院后的患者來講，運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段就能打印并且查詢患者現(xiàn)有的各項(xiàng)病歷信息。數(shù)字化管理應(yīng)當(dāng)能夠覆蓋于醫(yī)院當(dāng)前的各項(xiàng)日常管理工作，此項(xiàng)舉措在根本上保障了病案信息共享，同時(shí)也便于利用與存儲病案信息。

全面提升人員素養(yǎng)

從目前現(xiàn)狀來看，各地醫(yī)院針對自身保存的患者病案都給予了更多關(guān)注，同時(shí)也認(rèn)識到了病案具備的價(jià)值。在此基礎(chǔ)上，作為管理醫(yī)院病案的專門人員而言，應(yīng)當(dāng)全面提升自身具備的綜合素養(yǎng)，針對醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、外語、計(jì)算機(jī)與其他學(xué)科的有關(guān)知識都要予以相應(yīng)的掌握。

因此可見，病案管理人員是否擁有優(yōu)良的專業(yè)素養(yǎng)，在根本上關(guān)乎病案信息管理的整體效果。病案信息管理牽涉多領(lǐng)域以及多層次的學(xué)科與專業(yè)，因此作為管理人員而言，上述人員應(yīng)當(dāng)能夠精確檢索各項(xiàng)信息，以便于實(shí)現(xiàn)全方位的信息獲取。在此前提下，醫(yī)院針對各類臨床信息應(yīng)當(dāng)予以全方位的傳遞，確保病案信息能夠體現(xiàn)其應(yīng)有的臨床價(jià)值、科研教學(xué)價(jià)值以及其他價(jià)值。在目前階段中，醫(yī)院針對原有的病案管理思路應(yīng)當(dāng)予以相應(yīng)轉(zhuǎn)變，確保將病案管理的側(cè)重點(diǎn)全面落實(shí)于分析收集以及匯總各類病案信息。

結(jié)束語

醫(yī)院病案信息在醫(yī)院現(xiàn)有的管理系統(tǒng)中占據(jù)了重要位置，這是由于病案信息記載著全過程的醫(yī)療信息。與此同時(shí)，醫(yī)院如果要給出相應(yīng)的醫(yī)療決策，那么也必須憑借病案信息予以完成。

截至目前，醫(yī)院及其有關(guān)部門正在逐步意識到醫(yī)院病案管理與大數(shù)據(jù)手段相互融合的必要性，對于醫(yī)院當(dāng)前的各項(xiàng)管理舉措也能夠予以相應(yīng)的優(yōu)化。因此在病案信息管理的有關(guān)實(shí)踐中，醫(yī)院針對信息化手段有必要著眼于靈活加以運(yùn)用，在此前提下服務(wù)于病案信息管理實(shí)效性的提升。

信息管理畢業(yè)論文范文模板(二)：信息管理到知識管理過程中檔案價(jià)值重新發(fā)現(xiàn)論文

【摘要】基于信息與知識、信息管理與知識管理之間的關(guān)系，分析在知識管理過程中檔案價(jià)值的新特征。檔案價(jià)值的實(shí)現(xiàn)主要是通過將其主體與客體之間的關(guān)系顯現(xiàn)化，通過知識管理對檔案信息進(jìn)一步挖掘使檔案更好地實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】信息管理；知識管理；價(jià)值特征

一、信息管理到知識管理

對于知識管理與信息管理之間的關(guān)系，我們可以從信息與知識之間的關(guān)系入手。有關(guān)知識與信息之間的關(guān)系有很多種觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)持有者們認(rèn)為，信息存在于自然環(huán)境、人類社交活動(dòng)以及人們思維之中，而知識的存在局限在人們的社交活動(dòng)范圍之中，因而信息包涵了知識。另一種觀點(diǎn)持有者認(rèn)為，信息是可編碼化的知識或顯性可視的知識，而知識除了顯性之外，還包涵隱性知識，即存在于人類大腦之中、不可編碼化的知識，因而知識包涵了信息。對于以上兩方觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為，從本質(zhì)上來說，信息是一種具有物質(zhì)屬性并以物質(zhì)存在的方式反映呈現(xiàn)給大眾，這種物象化及其存在方式可以廣泛地包含人類活動(dòng)及其成果。而知識是人們對這種反映的一種主觀性的認(rèn)識結(jié)果，是一種智力成果。因而，就信息與知識兩者之間的關(guān)系而言，信息是具有知識屬性的，并以知識成果作為其具體的表現(xiàn)形式。知識管理這一概念最早是在企業(yè)管理中被提出來的，知識管理的概念可能會因?yàn)槠渌婕暗膶W(xué)科領(lǐng)域的差異而存在各種不同的版本，但是知識管理的目標(biāo)大抵是相同的，即知識管理想要實(shí)現(xiàn)的是在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間將信息傳遞給最需要的人，以便于此人可以利用這一信息做出最恰當(dāng)?shù)臎Q策并付諸實(shí)踐活動(dòng)。然而檔案又是如何與知識管理存在聯(lián)系的呢？檔案根據(jù)其定義我們可以了解到，其最明顯的特征為原始記錄性。檔案的這種原始記錄性的特征奠定了檔案不可動(dòng)搖的地位，也是將檔案區(qū)別于圖書、信息等的重要憑證。因此檔案憑借其固有的原始記錄性的根本屬性無可厚非的可稱其是信息的最根本來源。知識是我們依靠自身主觀能動(dòng)性對信息進(jìn)行篩選的結(jié)果，故檔案也可以稱為是知識的源頭。

二、知識管理的檔案價(jià)值

當(dāng)今由于知識管理層次的不斷深入，檔案的使用價(jià)值呈現(xiàn)出來了新特征，因此對于知識管理中檔案價(jià)值的重新發(fā)現(xiàn)，筆者認(rèn)為是必要的。知識可以分為顯性知識與隱性知識。檔案是一種直接呈現(xiàn)在人們眼前的顯性知識，是知識的來源，因此檔案也是知識管理的核心部分。

（一）從理論基礎(chǔ)角度分析。理論基礎(chǔ)角度主要可以從檔案后保管范式與檔案雙元價(jià)值理論兩個(gè)方面。檔案后保管范式包括新來源觀、宏觀價(jià)值鑒定論、知識服務(wù)三個(gè)方面。1.新來源觀。新來源觀就是對于文件的來源問題進(jìn)行一種全新的認(rèn)識，傳統(tǒng)意義上，我們是在文件轉(zhuǎn)化為檔案之后才開始對檔案進(jìn)行管理，而新來源觀理論則強(qiáng)調(diào)對于文件的管理工作應(yīng)該從文件形成之初就著手開始進(jìn)行，從開始形成時(shí)就開始對其管理，即強(qiáng)調(diào)的是一種“前端控制”“全過程管理”，通過這種管理方式可以方便人們從文件形成之初的背景，文件形成過程的結(jié)構(gòu)層次以及文件未來可能會涉及的研究發(fā)展的方向進(jìn)行全面系統(tǒng)的管理。2.宏觀價(jià)值鑒定論。宏觀價(jià)值鑒定論強(qiáng)調(diào)的是對于檔案價(jià)值的鑒定我們不能僅僅局限于對其本身形成部門、機(jī)關(guān)所產(chǎn)生的價(jià)值作用上來判斷是否對其進(jìn)行保存，而應(yīng)將價(jià)值的鑒定提升到對整個(gè)社會層級上來。使更廣大的人群可以受益，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)檔案的第二價(jià)值，這也正是謝倫伯格所強(qiáng)調(diào)的檔案雙元價(jià)值理論中的第二價(jià)值。3.知識服務(wù)。知識服務(wù)顧名思義主，要是將檔案信息上升為知識層次對其進(jìn)行管理，這一理論主要表現(xiàn)在傳統(tǒng)檔案保管員身份的變化上，可以說檔案保管員的工作并非只局限于對檔案的排列、檔案、上架等一些基礎(chǔ)性的工作。在知識服務(wù)中檔案保管員的工作主要是將檔案中的文字信息加工、提煉出有價(jià)值的部分，對這些有價(jià)值的部分進(jìn)行整理，使有價(jià)值的信息可以提供給人們利用，即提高了檔案信息的質(zhì)量，也節(jié)省了檔案利用者篩選檔案的時(shí)間。以上就是檔案后保管范式中所包括的三個(gè)方面的基本內(nèi)容，檔案后保管范式是在電子文件不斷產(chǎn)生的背景下提出來的，將檔案價(jià)值鑒定工作與知識服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，從而肯定了檔案價(jià)值在知識管理中的地位。4.檔案雙元價(jià)值理論主要指檔案的工具價(jià)值與檔案的信息價(jià)值。工具價(jià)值所指的就是檔案產(chǎn)生之初所賦予的價(jià)值。正如一個(gè)事物的產(chǎn)生是有其原因的，并能在其產(chǎn)生的基礎(chǔ)上發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值，為社會提供利用服務(wù)。信息價(jià)值主要是依據(jù)信息接收者，即知識主題與知識客體之間的關(guān)系而形成的一種價(jià)值關(guān)系。這種價(jià)值的實(shí)現(xiàn)是需要一定的載體對信息進(jìn)行傳遞實(shí)現(xiàn)的。知識主體的不同對知識的需求自然就會不盡相同。主體帶著目的和需求查詢接受信息，并且由于每個(gè)人的知識素養(yǎng)，知識儲備的不同，對同一信息的理解也是大相徑庭的。正如每個(gè)人讀研究生的目的是不同，每個(gè)人的人生經(jīng)歷也是不同的，所以對待同樣的問題我們會有自己的想法，我們會根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)分析理解所獲取的信息。

（二）從實(shí)際理論角度分析。實(shí)踐基礎(chǔ)主要表現(xiàn)在公共檔案管提供利用的層面上，主要包括知識獲取、知識管理與知識服務(wù)三個(gè)方面。1.知識獲取是實(shí)踐的前提保障工作。正所謂沒有原材料我們就無法進(jìn)行生產(chǎn)加工一樣。所以要想使公共檔案真正體現(xiàn)價(jià)值，首先我們需要獲取到一定的知識。知識管理權(quán)主要指的不再是對紙質(zhì)文件的有序化整理過程，而是對文件上所反映出來的知識內(nèi)容進(jìn)行整理加工，對文件上面的信息進(jìn)行分析，挖掘出更有價(jià)值的部分，對其進(jìn)行管理。2.知識服務(wù)體現(xiàn)在政府信息公開這一層面上，檔案館作為政府信息公開查詢的場所，具有提供知識服務(wù)的合法地位，同時(shí)主動(dòng)提供信息查詢等方面的服務(wù)也是其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)，滿足公眾的需求是其應(yīng)當(dāng)做的。同樣也是公共檔案管發(fā)展的動(dòng)力所在。在知識服務(wù)提供利用方面，公共檔案館可以借鑒公共圖書館的成功措施，如舉辦展覽，提供遠(yuǎn)程服務(wù)，提供電子化檢索平臺等等。公共檔案館通過提供新的利用服務(wù)方式可以吸引更多的公眾，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)其公共服務(wù)的價(jià)值。

三、知識管理中檔案價(jià)值實(shí)現(xiàn)的特征

傳統(tǒng)檔案管理活動(dòng)中只有有價(jià)值的文件才可以轉(zhuǎn)換成檔案進(jìn)行管理、保存。而在知識管理活動(dòng)過程中，檔案的價(jià)值與使用價(jià)值時(shí)同等重要的。檔案的價(jià)值主要體現(xiàn)在隱性知識層面，檔案的使用價(jià)值主要體現(xiàn)在顯性知識層面。因此對于知識管理中檔案的這種價(jià)值與實(shí)用價(jià)值并重的條件下，檔案價(jià)值也呈現(xiàn)出了新的特征。

（一）集成化與靈活性。傳統(tǒng)的檔案價(jià)值體現(xiàn)在主題對客體的需要，對主體需要的檔案進(jìn)行歸檔保存以實(shí)現(xiàn)其價(jià)值。而知識管理中更加注重的則是知識，并且這一管理從文件形成之初就需要開始著手進(jìn)行了，體現(xiàn)在外在內(nèi)在結(jié)合的全過程中，在整個(gè)過程中因可能涉及的不同人提出的不同要求，故靈活性也是必不可少的。

（二）多元化與共享性。公眾對于檔案的利用可能是間接的，而公眾對于知識的獲取則不同，這是一種主動(dòng)性的活動(dòng)。正如約翰奈斯比特曾經(jīng)提到的“我們淹沒在信心之中，但我們?nèi)蕴幱谥R的饑渴中”。作為知識個(gè)體的人因其自身處于不斷發(fā)展中，所以人作為知識個(gè)體是渴望獲得知識的。知識管理的過程中則強(qiáng)調(diào)的是，將檔案中的知識以一種共享的方式傳播開來，呈現(xiàn)在公眾面前，以便于公眾根據(jù)自身的需要獲取知識。這種共享性是多元化的，可以是一對一、一對多、多對一、多對多的方式。正如我們需要完成一項(xiàng)工作可能一份文件就包括了我們所需要獲取的全部信息，也有可能我們需要通過搜集不同文件中的部分信息，進(jìn)行整合后的信息才是我們真正需要的。個(gè)體的需求可能是單一的也可以是多元化的。

（三）顯性化與增值型。知識管理需要的是主體通過交流的方式將隱形的知識顯性化，知識管理中側(cè)重于人力資源管理、成本投入管理、技術(shù)管理三個(gè)方面，這三點(diǎn)主要是依據(jù)企業(yè)知識管理所提出的。而當(dāng)前就檔案而言為了實(shí)現(xiàn)檔案的價(jià)值應(yīng)更加趨于主動(dòng)性。主動(dòng)性主要指主動(dòng)提供服務(wù)，知識管理重視的是個(gè)體之間，個(gè)體與組織之間的知識共享過程，進(jìn)一步促進(jìn)知識創(chuàng)新以實(shí)現(xiàn)檔案信息的增值型。

四、檔案價(jià)值在知識鏈中的體現(xiàn)

（一）知識獲取。知識獲取包括信息采集與信息創(chuàng)造兩個(gè)方面。采集的過程我們強(qiáng)調(diào)的是對于信息的獲取要注重其完整性與信息的可靠性。創(chuàng)造則更加側(cè)重于，將隱形信息顯性化的過程。檔案室信息是一種外在存在形式，因此可以說檔案室信息的承載體，也就是知識獲取的主要來源，對于有價(jià)值的信息獲取應(yīng)該對其加以記錄以便日后更多人利用。

（二）知識開發(fā)。知識開發(fā)的過程是對信息進(jìn)行分析，加工，處理，存儲整合的過程。使信息有序化、體系化。這種信息開發(fā)的過程要遵守信息本身的客觀性原則，知識開發(fā)者不可以根據(jù)個(gè)人的主觀意識對信息進(jìn)行任意的更改，要保持信息的原貌。知識開發(fā)就是檔案工具價(jià)值和信息價(jià)值轉(zhuǎn)換的過程。

（三）知識利用。知識獲取與知識開發(fā)的過程都是為了知識最終能被有效地利用，利用過程中的個(gè)人與組織之間的信息傳播、信心交流、信息之間的轉(zhuǎn)移，到最后的信息共享過程都是檔案價(jià)值實(shí)現(xiàn)的體現(xiàn)。

（四）知識評估。知識評估就是對知識的有用性進(jìn)行評估。同樣也是對于檔案價(jià)值重新進(jìn)行鑒定的過程。評估的標(biāo)準(zhǔn)主要是以下三種：對無用的知識進(jìn)行刪除，對有用的知識加以保護(hù)，對可用的知識進(jìn)行創(chuàng)新，其中重點(diǎn)在于知識的創(chuàng)新。在利用過程中將知識顯性化，并通過人們之間的交流共享實(shí)現(xiàn)知識創(chuàng)新，知識創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)了價(jià)值鏈的進(jìn)一步循環(huán)。

第2篇

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)，隨著國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，病案工作已引起了各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型、社會服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實(shí)踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進(jìn)行科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的主要原始資料之一。

1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進(jìn)行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。

1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險(xiǎn)提供真實(shí)的信息，是保險(xiǎn)理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實(shí)現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時(shí)，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責(zé)任之所在。

2強(qiáng)化病案的管理力度

2.1增強(qiáng)法律意識。現(xiàn)代的病案是一種重要的舉證依據(jù)，它真實(shí)記載患者診治疾病過程的及時(shí)性、完整性、科學(xué)性和邏輯性，只有按照病案書寫規(guī)范記錄，在作為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的舉證材料時(shí)，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據(jù)材料被法院所采用。所以，要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)自我保護(hù)意識，提高對預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故的警覺性和責(zé)任感。

第3篇

病案質(zhì)量通常是指病案書寫質(zhì)量,包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。其具體含義是:前者（病案外在質(zhì)量）屬于醫(yī)療文書,應(yīng)有特定的格式和相應(yīng)的內(nèi)容。病案格式的規(guī)范性、內(nèi)容的真實(shí)性以及醫(yī)療文件的完整性等都是病案質(zhì)量的相關(guān)內(nèi)容。后者（病案內(nèi)涵質(zhì)量）體現(xiàn)在一份完整的病案,不僅可以真實(shí)地體現(xiàn)病人疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和理論水平,能有效地評定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。

2.病案質(zhì)量管理的重要作用和病案書寫規(guī)范

2.1正確認(rèn)識病案質(zhì)量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實(shí)記錄。它全面反映了醫(yī)療護(hù)理工作的全過程，是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學(xué)價(jià)值。同時(shí)也是醫(yī)療糾紛中司法取證、裁定醫(yī)療事故的重要證據(jù)材料。

2.2病案書寫規(guī)范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實(shí)完整。主管醫(yī)生在填寫患者的基本資料時(shí)，如姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系人、戶口地址和工作單位等所標(biāo)識病人特征的資料，特別是身份證號不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯(cuò)誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫(yī)生填寫病人姓名時(shí)，沒有認(rèn)真核對其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結(jié)果造成保險(xiǎn)公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個(gè)人史、既往史、現(xiàn)病史及相關(guān)檢查項(xiàng)目和治療記錄書寫要準(zhǔn)確。病案中相關(guān)資料的書寫準(zhǔn)確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫(yī)務(wù)人員、還是醫(yī)院的角度出發(fā)，它都為三者提供了最真實(shí)的信息，同時(shí)維護(hù)了三者的權(quán)益。另一方面，隨著近幾年來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度在我國的實(shí)施，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期不定期對醫(yī)院進(jìn)行檢查和考核，對病案相關(guān)資料的檢查是他們檢查的重點(diǎn)內(nèi)容之一，檢查的結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院醫(yī)保患者的費(fèi)用，從而直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益。

2.2.3關(guān)于病案的簽名和涂擦。醫(yī)生必須對患者做的所有檢查和治療進(jìn)行簽名，護(hù)士或者任何被授權(quán)對病人治療的人也必須簽名。醫(yī)務(wù)人員在各種醫(yī)療護(hù)理記錄上簽名時(shí)，應(yīng)承擔(dān)所有資料的正確書寫責(zé)任。任何遺漏或者錯(cuò)誤都可能從總體上破壞對病案的信心，任何涂擦、改正或者改變原始記錄的證據(jù)都會損害病案在法侓上的價(jià)值。所以當(dāng)需要做改正時(shí),必須嚴(yán)格按照病案書寫的規(guī)范進(jìn)行，如在錯(cuò)誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯(cuò)誤是在當(dāng)時(shí)造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產(chǎn)生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。

3.病案歸檔過程的管理

病案歸檔的資料內(nèi)容包括五大部分：病案首頁、醫(yī)療病程記錄、醫(yī)技檢查報(bào)告、護(hù)理病程記錄及其他需要?dú)w檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)環(huán)節(jié)是由病房醫(yī)務(wù)人員完成的病案質(zhì)控，第二個(gè)環(huán)節(jié)是由病案室的專職人員對病案進(jìn)行的系統(tǒng)整理和檢查。主要包括幾方面內(nèi)容：一是首頁信息資料要求準(zhǔn)確不遺漏，各項(xiàng)內(nèi)容填寫要完整、規(guī)范，主要診斷、搶救記錄、手術(shù)麻醉記錄、長短期醫(yī)囑、護(hù)理記錄等記錄準(zhǔn)確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴(yán)格按照新的《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫，并使用規(guī)范性書面語言，醫(yī)療信息資料記錄要準(zhǔn)確、清晰、完整，以免埋下醫(yī)療糾紛的隱患。三是護(hù)理記錄也要納入質(zhì)控管理范圍，明確護(hù)理記錄也是法律文書證據(jù)的一部分，如：護(hù)理體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理病程記錄單、搶救記錄及其他相關(guān)特殊記錄等必須書寫準(zhǔn)確、詳細(xì)、清晰，并同時(shí)與醫(yī)生記錄的相關(guān)內(nèi)容吻合，不矛盾。四是醫(yī)技檢查報(bào)告的姓名、病案號等要防止差錯(cuò)和遺漏，并且要求粘貼規(guī)范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術(shù)同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點(diǎn)非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫(yī)院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網(wǎng)絡(luò)管理是病案現(xiàn)代化管理的發(fā)展方向。當(dāng)前，檔案信息化的發(fā)展主要以多媒體化和數(shù)字化為主要特征，而電子病案的產(chǎn)生，突破了單純性的計(jì)算機(jī)輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、有序化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化、網(wǎng)絡(luò)化，以滿足社會各方面對檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點(diǎn)是：一是實(shí)現(xiàn)高速、高效、高可信度的全球性醫(yī)療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者實(shí)現(xiàn)異地遠(yuǎn)程國內(nèi)外專家會診的愿望。二是避免醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯(cuò)。從使用紙張書寫病案到使用計(jì)算機(jī)輸入電子病案，大大減少了醫(yī)護(hù)人員手工書寫病案的時(shí)間，提高了工作效率，同時(shí)還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能調(diào)用患者相關(guān)資料。三是在急、危重大突發(fā)事件中，只要確認(rèn)對方的身份，電子病案可幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫(yī)生確診的時(shí)間，也為搶救生命贏得了寶貴的時(shí)間；同時(shí)，電子病案也避免了不必要的重復(fù)性醫(yī)療檢查，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者和政府的負(fù)擔(dān)。四是計(jì)算機(jī)存儲量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內(nèi)容外，還可以記錄CT、MRI、核醫(yī)學(xué)、超聲波等影像圖片和聲像動(dòng)態(tài)，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數(shù)據(jù)、其他檢驗(yàn)治療資料以及數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、統(tǒng)計(jì)分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。

5.合理利用病案提高醫(yī)院管理水平

病案的最大價(jià)值在于對它的充分利用。無論是紙質(zhì)病案還是電子病案，最終都是通過對它的利用而實(shí)現(xiàn)最大價(jià)值，產(chǎn)生最大效益的。

5.1有利于提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級醫(yī)師查房、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫(yī)療會診記錄、病歷討論等資料的科學(xué)性、合理性與診療效果有密切關(guān)系，它間接反映出醫(yī)務(wù)人員有無認(rèn)真規(guī)范地執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理工作診療常規(guī)，有無合理使用藥品，有無對病人的病情進(jìn)行及時(shí)有效的處理等情況，并客觀反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。通過定期進(jìn)行病案的質(zhì)控和病案數(shù)據(jù)分析，對存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質(zhì)量，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質(zhì)量控制方法等對進(jìn)一步提高醫(yī)療水平具有重要的意義5.2有利于醫(yī)院各科室制定發(fā)展規(guī)劃。在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中，成本核算成為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中的重要指標(biāo)，這些指標(biāo)主要包括門診人數(shù)、住院人數(shù)、病床使用率和周轉(zhuǎn)率、手術(shù)次數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、平均住院天數(shù)、藥費(fèi)比例及相關(guān)輔助檢查情況等。醫(yī)院各臨床科室在制定自己的中長期發(fā)展規(guī)劃中都要參考這些指標(biāo)，而這方面的信息必須由病案管理部門提供。

5.3有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)工作。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施、發(fā)展和不斷完善，全民醫(yī)保的新時(shí)代已經(jīng)來臨，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并經(jīng)常會檢查醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議的情況。病案是其中最重要的檢查內(nèi)容之一，其檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保患者費(fèi)用，直接關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。因此，清晰、完整、詳細(xì)、符合標(biāo)準(zhǔn)是病案發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素，這樣的病案也成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。

5.4有利于醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)分析工作。醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)部門可以從完整的病案信息中取得統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)，充分利用計(jì)算機(jī)信息檢索功能，既保證了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性，又能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進(jìn)行一些缺陷病案分析、病種質(zhì)量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產(chǎn)前檢查、兒童保健、醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預(yù)防及醫(yī)療費(fèi)用等方面的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理及主管部門決策提供第一手資料。

5.5促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)科研工作。醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

5.6有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫(yī)務(wù)人員對患者疾病診治活動(dòng)的系統(tǒng)真實(shí)記錄，經(jīng)常會作為重要證據(jù)出現(xiàn)在法庭上。因此醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。

5.7有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次。醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價(jià)值的病案。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進(jìn)手段、先進(jìn)技術(shù)以及先進(jìn)理念，反過來用于指導(dǎo)醫(yī)院管理，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動(dòng)醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

［1］胡好光.病案信息在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用［J］