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摘要:

目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫院終末病案質量管理中的應用效果。方法：通過同期對照研究，將2014年歸檔病案隨機分為對照組和路徑組進行回收、整理、編碼、質控，比較兩組病案的終末質量。結果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫院病案的終末管理質量。結論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統化、規范化、標準化的病案管理模式，可以提高病案的終末質量管理從而提高醫院的全面質量管理。

關鍵詞:

臨床路徑；病案管理；質量控制

醫院質量管理是醫院管理的核心，病案質量管理是保證醫療質量的關鍵，在當前醫患關系日趨緊張的情況下，良好的病案質量也是醫院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質量，使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值和法律價值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。作為一種標準化的治療模式和管理工具，其具體的實施過程在病案中都有體現[2]。相對于指南來說，其內容更簡潔、易讀。自2014年始某基層醫院病案室將CP應用于終末病案質量管理控制中，對病案終末質量實行科學化、標準化和規范化管理，有效提高病案終末管理質量，效果顯著。

1資料與方法

1.1資料來源：收集醫院病案室2014年科內質控病案終末質量登記情況，逐項核對分析，資料真實準確。

1.2研究方法：采用回顧性調查方法，將2014年全院10個科室的歸檔病案分成兩組進行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進行管理，對照組仍沿用傳統病案管理法，兩組病案的數量、手術例數基本相同，兩組病案人員的學歷、職稱也基本相同，無統計學意義，兩組具有可比性。傳統病案管理法主要是按日常工作習慣，憑記憶印象對歸檔病案進行管理（流程為病案回收→整理→裝訂→編碼→錄入→質控→上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁、護理記錄、各種證明資料和輔助檢查報告單等，相關資料在路徑表中都有詳細標明，回收時要逐項雙人核對，主要核對病案有無漏項和各種醫技檢查是否存在有醫囑及收費而無相應的報告，病房和病案負責人均在病案管理路徑表上簽名確認并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據《中醫病歷書寫基本規范(2010版)》出院后病案裝訂順序設計）進行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍色封面和封底裝訂成冊（對照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區別，并在封面顯著位置寫上病案號和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術操作分類方法，將病案首頁中的各項診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質控組科控：質控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進行科控評分并排序上架。路徑中每個人都要對終末病案形成的過程負責，完成本路徑工作后要簽名確認，并檢查前一路徑環節的工作質量，確保路徑流程通暢。

1.3評分標準：參考《中醫病歷書寫基本規范（2010版）》和《醫院管理學病案管理分冊（2011版）》并結合醫院實際情況，制定《××中醫院病案終末管理質量評分標準》：⑴病案完整無漏項，占50分。⑵疾病分類和手術操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項醫技報告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項滿分為100分，科內病案終末質量評分>90分為甲級，80~90分為乙級，<80分為不合格。

2結果

2.1路徑組與對照組兩組在病案數量、手術例數、病案人員學歷、職稱的差異無統計學意義情況下，路徑組病案終末質量甲級率比對照組高17%，經卡方檢驗,χ2=544.8681,P<0.001,有統計學意義。

2.2路徑組與對照組輔助檢查報告缺項、病案資料排序錯誤的情況大幅度減少，經卡方檢驗,χ2=22.63825,P<0.001,有統計學意義，見表2。

3討論

臨床路徑病案管理法實現了基層醫院終末病案管理的程序化、制度化和標準化。應用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計劃、有目的地控制終末病案的管理過程，對每一天的病案管理計劃有章可循，增強了終末病案管理的系統性，避免病案出現錯、缺、漏項，確保了病案的終末質量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規范化。路徑組回收時根據路徑表內容執行雙人核對，履行病案歸檔核對簽名手續，發現問題第一時間與相關科室進行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環互動工作關系，及時發現問題、修正問題，提高工作效率，節省人力物力[3]。同時，回收時雙人核對使責任分明，保證病案能及時、完整回收。表2可見，路徑組中因檢查報告缺項而扣分的減至198例，比對照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個環節都細化并有章可循，每一路徑環節完成后都要簽名確認，落實崗位責任制，增強病案人員的責任感和質量意識，在整理和裝訂時會加倍認真對待，保證終末病案的整理質量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術編碼標準化。路徑組責任明確，編碼員會認真遵守編碼的每一步驟，力求每個編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質控正規化。路徑組控出問題后能在路徑表明確找出責任人和問題所在，可以杜絕類似問題再發生，充分發揮質控人員的主體作用。

4結論

在病案管理中，要不斷探索和改變病案質量管理的模式，一成不變的管理模式是不會提高病案質量的，重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，是全面提高病案質量的關鍵所在[4]。病案終末質量控制指標、方法、標準、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進和帶動了科室質量意識的提高[5]。通過科學的管理方法，為病案人員提供一種系統化、規范化、標準化的病案管理模式，增強病案人員的法律意識，提高病案人員的責任心，提高病案終末管理質量。

參考文獻

[1]李育裕,何耀德,梁子炘,等.病案終末質量控制及分析系統的設計與應用[J].現代醫院,2012,12(3):140-141.

[2]孫艷,陳潮,伍強,等.臨床路徑病案的質量分析[J].中國病案,2013,(3):20-21.

[3]張劍非.10413份機打病案終末質量監控[J].中國病案,2013,14(6):19-20.

[4]王保華,曹穎.環節質量是提高病案質量管理的關鍵[J].中國病案,2011,12(1):28.

[5]劉京.住院病案終末質量控制[J].中醫藥管理雜志,2012,20(10):1021-1022.

作者：梁艷愛 單位：廣東省江門市新會區中醫院病案室