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第1篇

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療 醫(yī)保費用 增長 控制

目前我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋12.95億人，覆蓋95%以上人口。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，覆蓋面已經(jīng)基本涵蓋了城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民及外出打工人群。人們在享受醫(yī)療保險帶給我們醫(yī)療保障的同時，醫(yī)療費用的快速上漲，也給醫(yī)保基金帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，若何有效控制醫(yī)療保險費用的過快增長，是醫(yī)療保險制度健康、有序、穩(wěn)步發(fā)展的前提，是保障人民群眾健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時，也是醫(yī)療保險事業(yè)平穩(wěn)運行的基石。本文結(jié)合醫(yī)療保險管理的實際，對我國醫(yī)療保險運行機構(gòu)如何控制醫(yī)療保險費用的過快增長進行分析和探討。

一、醫(yī)療費用過快增長的原因分析

引起次均醫(yī)療費用和就醫(yī)頻率增加的因素很多，從對部分省份醫(yī)療基金運行的實際情況分析，主要影響因素包括以下方面：

（一）正常醫(yī)療需求的增加。

一方面，基本醫(yī)療保險制度從無到有，居民生活水平不斷提高，使人們的醫(yī)療需求得以正常釋放，直接影響到了就醫(yī)頻率的增加。同時，2009年開始，各統(tǒng)籌地區(qū)為了合理控制醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結(jié)余規(guī)模，分階段、不同程度地對本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇政策進行了調(diào)整。例如：提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額和共付段醫(yī)保基金支付比例、增設(shè)門診大病病種等。在降低參保人員個人負(fù)擔(dān)的同時，提升了參保人員的就醫(yī)意愿，從而影響到了就醫(yī)頻率的增加。

另一方面，我國城鎮(zhèn)職工參保人群年齡結(jié)構(gòu)處于一個逐漸老化的趨勢中，各種慢性疾病、危重病發(fā)生概率增加，直接導(dǎo)致就醫(yī)頻率和次均費用的增加。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，退休人員的次均門診費用與在職人員差別不大，次均住院費用、門診就診率和住院率卻差別明顯。

（二）以量補價的過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，推動醫(yī)療費用大幅增加。

受國家價格政策因素的影響，醫(yī)療機構(gòu)通過提高醫(yī)療收費項目價格的創(chuàng)收途徑受到制約，同時又由于我國絕大部分統(tǒng)籌地區(qū)均采用項目付費的結(jié)算方式，刺激了各醫(yī)療機構(gòu)通過增加醫(yī)療服務(wù)提供量和種類來創(chuàng)收。以量補價的過度醫(yī)療情況已成為我國醫(yī)療費用不合理支出快速增加的重要原因。

（三）先進醫(yī)療技術(shù)在臨床推廣，對高級別醫(yī)院的次均費用影響較大。

隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，新的醫(yī)療儀器設(shè)備、藥品和診療技術(shù)層出不窮，極大地提高了診療水平，在解決疑難雜癥方面起到了重要作用。與此同時，醫(yī)療技術(shù)的進步，其本身的高科技價值也帶來了醫(yī)療費用的攀升。

二、控制醫(yī)療費用上漲的應(yīng)對措施

醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性與醫(yī)療服務(wù)需求的不斷膨脹之間的矛盾，醫(yī)療保險籌資與支出之間的矛盾，醫(yī)療保險支出與積累之間的矛盾，是關(guān)系到社會保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)醫(yī)療費用上漲的特點，在保障醫(yī)療需求合理增加的前提下，結(jié)合電力行業(yè)實際，應(yīng)從以下幾方面采取措施，控制醫(yī)療費用的快速上漲。

（一）加大醫(yī)保政策宣傳力度。

我國現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的醫(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應(yīng)加強醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療。基本醫(yī)療就是因病施治，進行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會給自己和醫(yī)保基金造成浪費。

（二）加強政策引導(dǎo)，合理分流病人。

建立雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流參保人員到適合自身疾病治療的相應(yīng)級別醫(yī)院就醫(yī)。為促使雙向就診制度的有效實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極主動延伸服務(wù)，一方面將各定點醫(yī)療機構(gòu)收治的各類常見病的治愈率、次均醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、個人負(fù)擔(dān)、病人滿意度等多種信息定期對外公布；另一方面，對我國醫(yī)技高超、醫(yī)德高尚的醫(yī)務(wù)工作者，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以主動進行宣傳，盡量減少病人和醫(yī)院之間的信息不對稱程度。

（三）實施醫(yī)療保險定點醫(yī)生管理制度，強化醫(yī)務(wù)人員的自律性。

隨著我國五險合一的金保工程二期信息系統(tǒng)在部分地區(qū)范圍內(nèi)逐步推廣使用，對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)精確化管理程度提高，管理落實到醫(yī)生的條件已基本成熟。可以建立部分地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)生庫，制定定點醫(yī)生誠信評判標(biāo)準(zhǔn)和激勵機制，建議全國各省份人力資源和社會保障管理部門將醫(yī)保定點醫(yī)生的誠信狀況作為醫(yī)生職稱評定的標(biāo)準(zhǔn)之一，提升醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的自律性。

（四）加強醫(yī)保稽核管理，確保基金安全。

加強醫(yī)保稽核管理，加大對違規(guī)行為的查處力度，對參保人員將醫(yī)療卡、證轉(zhuǎn)借他人使用，惡意騙取醫(yī)保基金等各種違規(guī)行為，要加大查處打擊力度，以此強化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。如：把醫(yī)保稽核作為醫(yī)保工作重心之一，通過加強對監(jiān)管，有效遏制分解住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、掛床、冒名住院、虛擬住院、過度治療等不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，維護參保人的權(quán)益。

（五）完善醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理質(zhì)量評價機制，實施定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理。

通過實施定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理，進一步改進定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核指標(biāo)，并建立定點醫(yī)療機構(gòu)管理激勵和約束機制，變被動管理為主動管理。

第2篇

雖然腫瘤的基因治療在整個基因治療的臨床方案中占63％以上，但迄今為止在臨床上仍無重大突破。這是由于基因治療缺乏靶向性，基因的轉(zhuǎn)染率和表達量都很低。同樣用病毒治療惡性腫瘤也成為研究的熱點，如腺病毒ONYX－015、CV706，雖然也取得了某些進展，但沒有重大突破，其原因是病毒治療雖有靶向性，轉(zhuǎn)染率也不低，但殺傷率較小。為此，我們提出癌癥的靶向基因一病毒治療策略，即以溶瘤病毒作為基因的表達載體(所謂溶瘤病毒即病毒只特異性地在腫瘤中復(fù)制而在正常細(xì)胞中不復(fù)制)，將溶瘤病毒治療與基因治療各自的優(yōu)勢相結(jié)合。其療效既比單用基因治療好，也比單用病毒治療好，是今后基因治療與病毒治療的新趨勢。目前，圍繞此策略開展的一系列研究工作，正在不斷深入之中。

癌癥的靶向基因――病毒治療

這一策略的基本方法是：將腫瘤特異性增殖病毒(溶瘤病毒)作為載體，在其中插入抗癌基因。我們使用的是經(jīng)過改造的腺病毒載體，它可特異性地導(dǎo)向腫瘤，本身就有一點治療作用，而且可特異性地在腫瘤中復(fù)制數(shù)百至數(shù)千倍，使所攜帶的基因也能特異性地在腫瘤中增殖數(shù)百至數(shù)千倍。

第3篇

【關(guān)鍵詞】口腔鱗狀細(xì)胞癌；腫瘤；免疫基因治療；綜述

【中圖分類號】R739.8 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0456-01

1 口腔鱗狀細(xì)胞癌簡介

口腔鱗狀細(xì)胞癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其好發(fā)部位依次為舌、牙齦、頰、腭、唇、口底。鱗狀細(xì)胞癌以角化珠形成及出現(xiàn)細(xì)胞間橋為病理學(xué)特征。腫瘤來自表面口腔黏膜上皮，腫瘤性上皮團或上皮島浸潤下方結(jié)締組織，細(xì)胞特征可表現(xiàn)為豐富的嗜酸性胞質(zhì)，胞核、核漿比大，程度不同的細(xì)胞及胞核的多形性，鱗狀上皮形成的角化珠和單細(xì)胞的角化均可見。OSCC占口腔頜面部癌瘤80%以上，患者5年生存率約為50%，對于腫瘤晚期和復(fù)發(fā)患者，生存率更低[1]。因此尋找有效的治療方法十分重要。經(jīng)過過去幾十年的發(fā)展，手術(shù)、放療及化療并沒有顯著提高口腔癌患者的生存率，化療藥物有明顯的副作用，而且對復(fù)發(fā)的口腔癌患者生存率的影響尚不明確。研究新的治療方法顯得尤為關(guān)鍵。

許多研究表明：惡性腫瘤的治療中，免疫治療一直走在前沿，口腔癌患者特別是鱗癌患者，其細(xì)胞免疫功能早期就不同程度地受到傷害，再加上常規(guī)治療方法（手術(shù)、放療、化療等）又可導(dǎo)致機體免疫功能的進一步下降。因此，口腔癌腫的最佳治療策略應(yīng)是包括免疫治療在內(nèi)的綜合療法。隨著人類基因組計劃的完成和口腔鱗癌發(fā)病功能基因的不斷探明，腫瘤基因治療這一生物治療手段越來越受到大家的認(rèn)可。自從1988年Rosenberg[2]提出要將腫瘤免疫基因治療原理實際應(yīng)用于臨床起，學(xué)者們就對腫瘤的免疫基因療法展開了深入的研究。

2腫瘤免疫基因治療的概念

廣義的腫瘤基因治療概念認(rèn)為，凡是能夠改變腫瘤細(xì)胞或其他體細(xì)胞的遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能，而達到治療腫瘤目的的方法均屬于腫瘤基因治療的范疇。為區(qū)別傳統(tǒng)的化療及放療導(dǎo)致的遺傳物質(zhì)結(jié)構(gòu)或功能（核酸）變化，將腫瘤基因治療定義為：以適當(dāng)?shù)幕蜣D(zhuǎn)移技術(shù)將特定的外源遺傳物質(zhì)導(dǎo)入腫瘤細(xì)胞或患者體內(nèi)，通過外源遺傳物質(zhì)的表達產(chǎn)物或?qū)λ拗骷?xì)胞本身遺傳物質(zhì)表達的影響，直接或間接地殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞[3]。從基因操作角度看，基因治療主要有四種方法，及基因修正、基因置換、基因失活和基因修飾。近年來，免疫基因療法在腫瘤的治療中得到廣泛應(yīng)用。

腫瘤免疫基因治療是依賴于機體免疫功能的間接殺傷。腫瘤免疫基因治療的定義為：根據(jù)免疫學(xué)的理論論技術(shù)建立的、以基因轉(zhuǎn)移技術(shù)為基礎(chǔ)的、以激發(fā)機體腫瘤免疫效應(yīng)或提高免疫效應(yīng)細(xì)胞功能為目的的基因治療方法。免疫基因治療的發(fā)展反映了整個腫瘤基因治療歷史，首例得到美國FDA批準(zhǔn)的腫瘤基因治療的臨床計劃是由Rosenberg[4]提出，用細(xì)胞因子基因體外轉(zhuǎn)導(dǎo)修飾TIL，最后回輸患者體內(nèi)，治療晚期惡性腫瘤病人。

3免疫基因治療的方法

基因治療在口腔鱗癌中的治療前景包括用于治療口腔鱗癌的復(fù)發(fā)和輔助治療，例如作為外科手術(shù)后的輔助措施；發(fā)生局部遠處轉(zhuǎn)移的口腔癌患者也是基因治療的應(yīng)用方向之一。盡管全身用藥理論上可以到達轉(zhuǎn)移的病灶，但是基因治療不適宜于全身輸送。因為大多數(shù)原發(fā)和復(fù)發(fā)病灶是很表淺的，因此口腔癌患者非常適宜局部直接注射治療。目前研究的用于治療口腔鱗癌的方法包括：1）添加抑癌基因-基因添加療法；2） 去除缺陷腫瘤基因-基因去除療法；3） 減少刺激腫瘤生長的基因的表達-反義RNA；4） 增強免疫監(jiān)測-免疫療法；5） 前體藥物活化起到化療效應(yīng)-自殺基因療法；6） 病毒破壞腫瘤細(xì)胞的復(fù)制周期；7）呈送抗藥基因給正常組織以防止化療損傷。

4口腔癌癌基因的研究

迄今人們已在脊椎動物細(xì)胞中確定了32種與逆轉(zhuǎn)錄病毒癌基因同源的細(xì)胞癌基因，其中20多種與腫瘤發(fā)生有關(guān)。研究口腔癌癌基因的表達以及癌基因產(chǎn)物的形成，對從分子水平認(rèn)識口腔癌的發(fā)病機制和生物學(xué)行為具有重要意義。Hoellering[5]等采用生物素化的H-ras，cDNA探針原位雜交技術(shù)和免疫組化技術(shù)，對5例口腔癌患者腫瘤組織中H-ras癌基因的mRNA及其產(chǎn)物P2蛋白進行定位研究，發(fā)現(xiàn)H-ras癌基因與mRNA的分布可能與口腔癌的生長方式及預(yù)后有關(guān)。且發(fā)現(xiàn)晚期口腔癌組織中均有ras和myc家族癌基因的擴增。在口腔鱗癌中，c-myc表達量較正常組高2～5倍，平均水平為0.34±0.16pg /μg，其它與口腔腫瘤有關(guān)的癌基因還有c-erb-B2、fes、mos、myb等，其中ab1基因在口腔上皮癌細(xì)胞株的表達與其脫壁生長特征有關(guān)。進一步研究口腔腫瘤中癌基因的各種變化，無疑對揭示口腔腫瘤的發(fā)生機制和指導(dǎo)免疫基因治療具有重要意義。

5 口腔鱗癌的免疫基因療法

免疫基因療法治療口腔癌有兩種途徑：一是增強腫瘤細(xì)胞的致免性，一是提高患者對腫瘤的免疫反應(yīng)性。研究表明頭頸部鱗癌患者有數(shù)種免疫細(xì)胞功能缺陷，包括自然殺傷細(xì)胞、T細(xì)胞、以及一些細(xì)胞因子。盡管口腔癌沒有經(jīng)典的免疫性，但是很多證據(jù)表明其具有免疫識別功能。已進行的動物研究包括給予IL-2誘導(dǎo)產(chǎn)生LAK細(xì)胞、TNF- A，將 IL- 2、IL- 4、IFN- C、IL-6或IL-1B轉(zhuǎn)入腫瘤起到免疫調(diào)節(jié)作用聯(lián)合應(yīng)用非病毒脂質(zhì)體表達的鼠白介素 2和多聚體表達的mIL- 12治療口腔鱗癌，試驗證明是可行并有效的[6]。mIL-2和mIL-12聯(lián)合運用產(chǎn)生明顯的抗腫瘤效應(yīng)可能是由于其刺激增強了Tc細(xì)胞和NK的活性。此外，最新研究表明，應(yīng)用缺陷型反轉(zhuǎn)錄病毒載體能夠?qū)NF-α基因?qū)肟谇击[癌DNL中，帶有TNF-α基因的DNL能夠分泌高活性的TNF-α，表明口腔鱗癌DNL可作為基因轉(zhuǎn)移的運載細(xì)胞用于口腔鱗癌的細(xì)胞因子基因治療。

5.1 細(xì)胞因子與免疫基因治療

在當(dāng)前所開展的基因治療研究中，免疫基因治療的研究多集中于細(xì)胞因子基因治療的研究。細(xì)胞因子的基因治療避免了以往細(xì)胞因子注射療法需反復(fù)多次給患者或動物模型注射大劑量細(xì)胞因子所帶來的不良反應(yīng)，也取得了細(xì)胞因子注射療法所不具備的治療效果。細(xì)胞因子基因治療所選用的目的基因是可以編碼表達包括ILs、IFNs、CSFs及TNFs等在內(nèi)的各種細(xì)胞因子及其受體的基因[7]。依據(jù)將細(xì)胞因子基因?qū)塍w內(nèi)的途徑和原理不同，細(xì)胞因子基因治療可分為以下幾類：（1）以免疫效應(yīng)細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞因子基因治療；（2）以瘤苗為基礎(chǔ)的細(xì)胞因子基因治療；（3）以抗原呈遞細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞因子基因治療；（4）成纖維細(xì)胞等受體細(xì)胞為基礎(chǔ)的細(xì)胞因子基因治療；（5）直接體內(nèi)注射途徑的細(xì)胞因子基因治療。

5.2 抗體與免疫基因治療[8]

（1）抗體增強免疫基因治療的靶向性：解決免疫效應(yīng)細(xì)胞識別腫瘤細(xì)胞的特異性是腫瘤治療的關(guān)鍵之一，研究表明將腫瘤特異性單鏈抗體基因?qū)隩細(xì)胞中，使之分泌抗體，一方面通過抗體殺傷腫瘤細(xì)胞；另一方面通過抗體使特異性結(jié)合增加。

（2）抗體作為免疫基因治療的效應(yīng)分子：胞內(nèi)抗體可用于腫瘤治療。美國學(xué)者構(gòu)建了一種編碼單鏈抗體的載體（PGT21），將此載體轉(zhuǎn)入高表達erbB2的卵巢癌細(xì)胞株SKOV3細(xì)胞中，可以通過胞內(nèi)表達抗體erbB2單鏈抗體，抑制瘤細(xì)胞的生長。

（3）抗原與免疫基因治療：在腫瘤治療方面，經(jīng)FDA批準(zhǔn)，已有學(xué)者將編碼CEA、Ig基因表達載體直接導(dǎo)入結(jié)腸癌和口腔鱗癌患者體內(nèi)，臨床顯示其有一定抗腫瘤效應(yīng)。

5.3 綜合性免疫基因治療

有研究表明，單一途徑的免疫基因治療效果并不理想，因此，將相互間有相加或協(xié)同效應(yīng)的不同方法聯(lián)合起來治療口腔鱗癌的臨床效應(yīng)值得嘗試。目前主要的研究方向有：細(xì)胞因子基因治療與細(xì)胞因子基因治療的聯(lián)合；細(xì)胞因子基因治療與B7等共刺激分子基因治療聯(lián)合；細(xì)胞因子基因治療與MHC基因治療聯(lián)合；④細(xì)胞因子基因治療與抗原基因治療聯(lián)合；⑤細(xì)胞因子基因治療與自殺基因聯(lián)合治療。

6展望

綜上所述，口腔頜面鱗癌免疫基因療法發(fā)展至今，經(jīng)歷了從單一途徑療法轉(zhuǎn)向多途徑聯(lián)合治療的階段，進一步提高了臨床療效。伴隨著新的免疫基因療法的不斷問世，基因聯(lián)合療法的治療效果更加明顯，且不良反應(yīng)也大大降低。同時，結(jié)合口腔鱗癌術(shù)前術(shù)后輔助療法是可行的治療方式，并有望進一步提高生存率。比較同期不同心的聯(lián)合基因療法的隨機試驗仍在進行中，這些試驗將可能為治療口腔頜面部鱗癌患者治療中的作用確立1個新的位置。另外口腔鱗癌往往伴有第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險，已經(jīng)成為影響患者長期生存率的重要因素之一。免疫基因療法對于第二原發(fā)腫瘤的影響如何，有待進一步研究。

免疫基因治療是一種新興的治療腫瘤的方法。隨著腫瘤分子生物化學(xué)研究的不斷深入，我們能夠拓展基因治療腫瘤的方法，選擇性針對腫瘤細(xì)胞。由于口腔鱗癌基因突變頻繁，位置表淺易于瘤內(nèi)給藥，因此基因治療適合運用于口腔鱗癌。基因療法用于Ⅰ期的頭頸部鱗癌是安全有效的；對于Ⅱ期鱗癌，聯(lián)合放療或化療，也能起到抗瘤效應(yīng)；作為輔助措施治療Ⅲ期鱗癌的正在進一步研究中。以后的研究方向在于建立起安全有效的利用免疫基因療法治療口腔鱗癌的方法體系。

參考文獻

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