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第1篇

大衛?羅伊的文章《過程思想與心理治療間對話的價值》[1]巧妙地闡釋了過程思想與心理治療在諸多方面的對話，并說明了兩者之間的對話互有裨益。本文試圖通過懷特海關于現實本質的哲學洞見來確證沙利文的心理治療的人際理論的某些關鍵特征，從而對過程思想與心理治療的對話有所貢獻。在闡述其對動能的理解時，沙利文寫道：“在所有的哲學家之中，懷特海將宇宙視作一個機體，很顯然，我們可以將活的機體視為特定的動能。”之后，他引用《過程與實在》中的內容詳細說明了其觀點[2]102。雖然懷特海并未特別關注心理學這一學科，但是我們發現，在懷特海的作品中有很多深刻的見解在很大程度上與沙利文的臨床觀察結果一致[3]。正如沙利文自己曾指出的那樣，懷特海的過程思想可以為當代精神治療提供一個協調一致的理論基礎[4]。

一、關于理論的起源

哲學家時常會迷失在假設性觀點的迷宮中，與此不同，心理治療師必須接觸具體的個體。為了治療病人，心理治療師必須依靠關于自我和人格的可操作模型。這一理論框架需要關注健康正常的個體應該是什么樣子的假設和理論母體，同時也要有判斷和評估良好人際關系模型的標準。例如，指引弗洛伊德的開創性工作的模型就深受牛頓物理學，特別是赫爾曼?馮?亥姆霍茲的研究的影響。這一傾向使得弗洛伊德能夠類比地將人類視作蒸汽機，這樣其中的有限能量無疑在這封閉的系統中得到了詮釋。弗洛伊德理論中常見詞匯如“阻抗”、“壓抑”、“置換”等，清楚地顯示了其理論基礎。

遵照經典力學原理，弗洛伊德強調個體的獨立性并且強調直接接觸對于解釋人類行為的必要性。隨后，克拉克?麥克斯威爾的場理論徹底變革了物理學的機械觀念，該理論指出，即使物體相互間沒有直接接觸，作用與反作用在一個既定的電能場中也會發生。與此類似，參照麥克斯威爾的發現，沙利文通過重點強調關系和相互依靠的概念徹底挑戰了弗洛伊德本能驅力理論的基礎。

沙利文不主張將個體人格視為如獨立的、離散的實體那樣的研究客體，而是認為人格只有在與他人的關系中才能顯現自身。這些他人可以是現實生活中的人或者現實人的人格化象征，如一個小孩的夢境或其想象中的角色。然而，認為個體人格可以在“真空”中討論可能導致懷特海界定的“誤置的精確之謬誤”。對于懷特海和沙利文而言，人格只能是一個關系性的詞匯。用沙利文的話來說，“人格是在重復發生的人際情境中的相對穩定的人際關系模式”[2]110。對于這些可觀察模式（即人格）的研究構成了心理治療職業的本質。

如果人格是一個關系，那么我們還應該精確研究什么與此相關。對此話題的討論將揭示沙利文的基本假設在多大程度上與弗洛伊德的假設相沖突。為了更加充分地解釋人類行為，沙利文認為有必要將他稱之為弗洛伊德的“機械主義”概念換成他的“動能”的概念。對此，他界定為“相對持久的能量轉換模式，這一模式在機體作為生活的機體的過程中體現其特點”[2]103。根據他的模型，人格被視為一個動態的活的有機體，它由很多相互作用的動能和次動能組成，這些動能在身份的重復性模式中得以顯示。人類機體不是一個有著長期自我認同的、固定的、靜止的物體，而是一個正在進行中的動態關系，它是一個由處于連續的流動或變化狀態之中的一些成分動能所組成的。因為在長時間的模式中會有相似性，所以個人身份的意識是被保存的， 盡管總是以一種相似的方式保存。

所有對于個體的全面認識都必須包含其動能和次動能的范疇，這些構成了個體的生活模式。沙利文寫道：“對任何生命個體的考察都必須包含三個終極因素：它與必需的環境媒介的共同存在；它的組織；以及它的功能性活動。”[2]98通過強調這種三層次的方法，即堅持心理治療應該借鑒來自社會心理學和心理生物學的洞見，沙利文的理論在很大程度上超越了弗洛伊德。很明顯，當有人擴展了人格所存在的母體時，對于臨床實踐會產生非常顯著的延伸意義。咨詢師不僅需要將個體病人視為操作性的生物組織，同時必須要理解此人的環境媒介，這包括作為功能性活動的發生對象的其他人，以及特定文化（文化在很大程度上影響著個體對于世界的感知模式）。最后，在心理治療中，咨詢師與病人一起，必須嘗試在以上三個方面表現出來的全部關系上達成共識[5]19-25。

熟悉懷特海形而上學的人可能會對于沙利文的觀點感覺很熟悉。通過自己的研究，沙利文同樣認識到了懷特海所宣稱的關于實體本質的基本觀點，并將其構建成一個適用于心理咨詢的切實可行的人格理論。沙利文的理論可以用懷特海的概念性術語（比如合生、現實實有、社群以及聯接等）來闡述表達。本質上而言，在對人類個體的概念化方面，沙利文和懷特海一樣，拒絕基于一個“物質形態論”的人格模型，并且堅持強調過程的動態性特征。另外，通過強調人格是其構成關系的綜合，并且在一個既定的能量場中，人格受人際間力量的影響，沙利文是在用心理學術語來表達在懷特海關于“外延性連續體”討論中的觀點。

讀到沙利文關于人類個體的三個維度的理解時，懷特海主義者也許會立即想到《生成中的宗教》中一個類似的論述。懷特海指出，當個體有意識地意識到三個相互聯系的概念的合流時，宗教性自我意識開始出現，這三個概念指：關于個體對自己的價值的概念；關于世界上不同個體彼此間價值的概念；關于主觀世界的價值的概念，其中主觀世界是從其構成個體之間的相互作用中衍生出來的共同體，且該共同體對于每一構成個體的存在都是必要的[6]。

這一思想和表達模式上的相似性不僅反映了懷特海和沙利文在思想上的相似性，同時也在更深的層次上表明了他們共有的對于人類的相似認識。在談到身體時，沙利文使用動能和次動能的相互作用來闡釋；而懷特海則表述為“身體是由各種經驗中心所構成，這些經驗中心在表達自身時相互影響”[7]32。

同時也要指出沙利文關于自我系統和選擇性忽略的觀念與懷特海的另外兩個概念之間的聯系。它們都是基于這樣的預設：當前瞬間包含著其所有的過去。對于懷特海和沙利文而言，當下總是尋求價值最大程度的實現，這些價值可以從這一現實世界的可獲得數據中得到。

對懷特海“現實世界”的意義更全面地理解，有助于我們將母體置于機體形成安全操作的背景中，從而更好地理解母體。受其主觀目標的控制，自然地遵循歷史性路徑，這些路徑指向先前的滿足并且避免價值實現的最小化或瑣碎化。沙利文對于懷特海模型的贊同可以從他在闡釋機體如何對其過去數據進行反應時常會在“攝入”這一詞匯[2]28，76-77，141中體現出來。另外，沙利文關于無意識或者選擇性忽略的概念，表現出他對于懷特海消極攝入這一概念的創造性臨床應用。

沙利文和懷特海都對經驗采取一種動態的觀點，不同的是，懷特海選擇關注微觀世界的水平這一領域，這引發了他的機體哲學；而沙利文致力于研究人類經驗這一特定領域，這催生了其精神治療的人際理論。由此，我們可以將沙利文的理論解讀為懷特海存在論的子集，或與此相反，將其視為懷特海理論中內隱表達內容的具體化。

二、關于人格發展

沙利文與弗洛伊德在理論上的一個本質區別就是對于人格發展的看法。同時，在沙利文思想與懷特海機體哲學中所表現的感情之間存在密切聯系。這一部分將簡要描述沙利文的人格發展階段觀點，同時探討從其作品中搜集出的與懷特海機體哲學相關的觀點。兩位思想家都明確否定存在能夠在持續的轉變過程中保持不變的“物質自我”這一觀點。為了呈現他們的發展性洞察，我們需要一種能夠真正表現他們觀點的動態性特點的語言與風格。

緣于其對于精神分裂癥的研究，沙利文不僅逐漸擯棄了弗洛伊德將性能量作為人格發展的唯一動因的強調，也摒棄了弗氏對于人格發展階段的觀點。在沙利文看來，對于個體人格形成起重要作用的是人際關系而不是性能量的流動，并且進一步超越了弗洛伊德所預見的有局限性的時間框架。沙利文將個體發展的第一個關鍵期命名為幼兒期，它從出生開始持續到清晰表達能力的出現。在這一過程中，特別考慮到這是自我系統的開端，因此嬰兒與母親的關系非常重要。接下來的階段是兒童期，這一時期持續到兒童表現出超越最直接的父母和子女關系而去尋找其他兒童作為玩伴的需要。少年期階段的特點是需要在同齡群體中尋求更廣泛的關系，這一階段接著支配著人格發展，其持續時間是個體在學校的最初幾年直到（并包括）個體出現對于自身性別一致性的最初意識這段時間。第四個階段是青春期，分為前青春期、青春期早期以及青春期后期三個次級范疇。

與其動態性觀點一致，沙利文相信，人格從來都不是固定的，而且會受到與新的人際環境相關的改變的影響。他認為，以上列出的四個階段中確立的模式對于人格動能如何與環境相連以及機體作為一個整體如何加工數據有顯著的影響。有時我們無法協調這些階段，或者不能以一種積極的方式去經歷每一階段所界定的特定人際維度，這是由于精神病學調查材料所限。

在個體發展階段的跨度方面，懷特海與沙利文也存在著一致。沙利文認為正常人際發展的基本過程一直持續到20歲末甚至30歲初。同樣的，懷特海在1916年向英國數學委員會所作的會長演說上提到了這樣兩種觀察：“我們要記住，自我發展是有價值的智力增長，并且自我發展大多發生于16歲到30歲之間，”并且“重點不是個體18歲時是怎樣的，而是個體在那之后成長成什么樣的最重要”[8]1。

盡管大多數哲學家通常都熟悉懷特海教育哲學所擁護的浪漫、精確以及概括階段理論，但很少有人認為懷氏是一個發展論者。在第一部分中我們發現了懷特海與沙利文在理論起源上的相似點，懷特海關于人格發展的圖式也與沙利文相似，這在懷特海的作品中有著充分的證據。

與沙利文一樣，懷特海強調人際關系在人的整個發展中的重要作用。與其本體論的關注點相一致，懷特海對于將所有的環境因素都整合到一起的需要非常敏感。從文本上看，其發展的具體階段（懷特海可能傾向于稱之為“節律性周期”）遵循以下的結構：幼兒期、青春期、青年期、特定的自我超越、平和。這些結構與沙利文的發展階段在特征上很相似。根據懷特海的觀點，在這些周期內都伴隨有浪漫、精確以及概括三個階段。

最后的兩個周期稱為“特定的自我超越”以及“平和”，這反映了人格在很大程度上包含了構成它的全部關系。懷特海指出，青年人“特別容易受到那種關于‘平和’的幻象的影響，那是靈魂諸活動的和諧，自有著超越任何個人滿足的理想目標”[9]371。盡管青年也許“易受幻象影響”，獲取它則要花費些時間，這就是為何懷特海看上去強調中間階段。對于特定人或物的愛使青年超越了當下的自我關注，同時反映了其自我超越過程的開端，懷特海說“個人之愛的這一方面就是為了自私的幸福而執意堅持一種條件，這沒有超越人格”[9]373。

對于懷特海而言，個體能夠爭取的終極完滿狀態反映了沙利文為成熟的適應良好的成人所預想的理想和目標。從這一角度，懷特海定義了“平和”并且指出：

“它造成意識興趣更加寬廣的范圍，擴大注意的領域。因此平和是最大程度地自我控制――這種程度過大以至于‘自我’消失，興趣轉化為比個性更為廣泛的協調行為……這是防止狹隘的屏障”[9]368。

通過這些過渡周期發展出的人格并不是一個物質性“自我”，而是一個動態的“聯結”或“樣式”，它不斷地合并經驗，同時逐漸地擴展其對于構成它的關系性因素的意識覺察和反應。對于這一擴展有貢獻的不僅有身體機體的生理成長和個體的人際關系的成長，而且還包括自我系統的動能。沙利文認為這一動能受到安全需要的驅動，而懷特海通過強調在既定聯結中美學價值的實現而對此動能進行了討論。

到目前為止，關于人格發展的討論幾乎全部聚焦于理想狀態，此狀態假定每個人都能成為一個健康成熟的成人并能夠實現平和的愿景。為了提供一個更為平衡的有關人的真實發展方式的描述，有必要對前述內容進行拓展。而達到此目的的一種做法就是去檢驗語言在沙利文和懷特海思想中的作用，而這一做法這也將有助于理解被阻滯的發展的這一話題。

三、關于語言的作用

除了列出其理論中人格發展的各個階段，沙利文同樣提到了人類感知和評估他們的經驗的三種“思維”模式。沙利文給出了這三種模式的希臘文中對應名稱的詞形變化，這有助于理解這三種模式。三種模式分別是：原型態，字面而言是處于第一位的意思；偶合態，表示一種并排的順序或安排；綜合模式，表示按順序放在一起。

原型模式描述的是嬰兒首次遇到隨機的模糊刺激，它不連貫而且沒有邏輯或者理智。嬰兒以一系列互不相連的瞬時狀態的方式攝入世界，在這些狀態中沒有自我與他人或者自我與世界的直接區別。

偶合模式使得兒童能夠構造一些聯結，但是這些聯結通常是無序的并且缺少任何的邏輯基礎。“在此之后所以因此之故”的推理代表著一種偶合態推理模式，同樣，游戲“躲貓貓”背后的滑稽元素，就是利用了在這個階段兒童缺少那種皮亞杰稱為“客體永久性的概念”這一特點。

綜合模式使兒童能夠開始對世界以及構成世界的關系形成現實的理解。盡管每個對應模式都傾向于支配兒童發展的順序性階段，但是無論從哪方面講他們之間并不相互排斥。在后繼的發展階段中，思維的兩個原始模式可能會再次出現，并且影響個體在壓力、疲乏、精神疾病或者夢境時期的推理過程。

沙利文認為，語言對于理解這三種思維模式是如何工作的有著至關重要的作用。在他的作品中，“語言”這一詞匯用來表達社會化過程所必需的一系列的符號生成活動。沙利文指出，對于語言的掌握使得兒童可以對一個健康的自我概念內的各種相互沖突的人格化身進行融合[2]172-189。

除了具有交流的作用，語言也可以起到防御的作用。隨著兒童不受約束的好奇心開始接觸世界，焦慮的來源威脅著要對這種好奇心進行縮減。根據沙利文的觀點，語言通過隱瞞和扭曲對于現實的感知而將焦慮盡可能地最小化，由此保護了自我系統。兒童能夠迅速習得何時和怎樣使用這一防御姿態。

在描述一個在經驗的綜合模式中運轉的過程時，沙利文對于這種人際現象作了討論。被他稱為“一致性確認”的這個過程，使個體能夠通過別人的一致看法而證實其觀點，進而支持他們的感覺、感知或者關系。在相對無焦慮的人際背景中，“健康”個體能夠用一種與事物的模式相一致的方式表達自己。而在焦慮水平較高的環境中（這種焦慮可能來自當前環境也可能來自這種環境所喚起的痛苦記憶），一些人發現很有必要進入沙利文稱為“偶合態扭曲”的狀態中，在此狀態中，自我系統對現實進行某種程度的扭曲從而抵消焦慮。臨床現象“移情”代表了偶合態扭曲的一個情形，以至于病人傾向于將治療師視為他們記憶中的人。

個體對于綜合模式的正當使用可以顯著提高其溝通的有效性并能提升人際關系，而偶合態扭曲導致個體誤解經驗的真正本質，并能妨礙健康的生活。因此在沙利文看來，精神病治療的主要目的之一就是找出并清除這種偶合態扭曲。

同樣，對于懷特海而言，語言對于理解人類經驗起著決定性的作用。他將語言視為“表達的系統化”，并宣稱“毫無疑問，在所有表達思想的方式中語言是最重要的”[7]48。盡管他沒有具體地談到經驗的原型、偶合以及綜合模式，但在其關于智力過程的第一周期的敘述中反映出了相同的順序模式，這一周期包括了“從獲得知覺能力到習得語言，從習得語言到分類思想以及敏銳的知覺”[8]31。

懷特海對于語言的本質和功能的探索，開始于他的《思維方式》中名為《創造性靈感》的講演的核心內容以及構成其作品《符號主義》的幾篇講稿。與其存在論關注點相一致，懷特海在前面的講稿中將語言的功能描述為個體過去和現在的聯結。語言對經驗之流的片段進行組織并使其能夠被理解。懷特海將對語言的掌握視為自我身份和理解的關鍵元素，他寫道：“《圣經》第六日的記錄應該這樣寫：上帝給人以語言，他們便成了靈魂。”[7]57

因為語言在調節人際表達形式時具有社交功能，所以對于沙利文和懷特海而言，語言所扮演的角色是精確的。從心理學的視角而言，個體越充分地表達和理解塑造人際話語的操作性因素，個體越有可能意識到構成人格母體的因果維度。正如對于事物的命名代表著兒童的首次歸類行為和在社會習俗下的分享能力一樣，對于塑造個體經驗的因素的命名是邁向理解這些因素是如何影響個體思想和行為的第一步。通過闡釋在個體人格發展過程中語言的重要性，沙利文和懷特海不僅表明了他們在多大程度上抓住了這一重要心理治療學洞見，同時也闡釋了他們如何將這一見解融入他們關于人的動態性觀點中。

四、關于治療實踐

在《精神治療訪談》[5]19-25中，沙利文列出了他認為的精神治療的四個階段：開端、勘察、詳細詢問以及干預（或終止）。在這四個人際階段中，治療師通過盡可能地了解來訪者的過去以及來訪者與他人的聯系模式從而進入來訪者的世界。基于在咨詢中獲得的語言或者非語言信息，咨詢師必須不斷地測試各種各樣的關于訪客癥狀的真正本質，才能幫助病人更好地適應他或她的世界。

在懷特海的術語中，精神治療訪談代表的是治療師的控制性嘗試，治療師通過盡可能地理解來訪者的現實世界從而幫助來訪者。從這一角度，治療師可以與來訪者分享一個替代性主觀目標，或者幫助來訪者意識到消極攝入可能是針對病人經驗的拒絕性因素。盡管將沙利文和懷特海的觀點完全地對等是不可能的，但我們可以說：因為咨詢師的視野很少被阻礙了病人觀察世界能力的偶合態扭曲所阻礙，所以懷特海的哲學和沙利文的心理學為對抗和治療來訪者焦慮的源頭提供了相同的臨床方法。

第2篇

關鍵詞：血液透析；精神神經障礙；臨床分析

血液透析患者出現神經精神障礙往往提示其病情加重，預后差。現將我院自2006年～2014年血液透析患者出現神經精神障礙的45例病例進行回顧性分析，以提高認識，探討其特征及病因，及早采取預防措施，同時給予正確治療，以降低其死亡率。

1 資料與方法

1.1一般資料 45例患者中男28例，女17例；年齡22～78歲，平均年齡57歲；透析齡2個月～8年。導致尿毒癥的原發疾病為：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病8例，高血壓腎透析病9例，多囊腎5例，梗阻性腎病4例，痛風性腎病2例，狼瘡性腎炎2例。均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷標準，且既往無精神、神經病病史，并排除肺性腦病、高滲性昏迷及低血糖昏迷等；在腎功能衰竭期間出現有精神、神經癥狀。

1.2方法 采取費森尤斯透析機，使用碳酸氫鹽透析液，聚砜膜中空纖維透析器，透析頻率2～3次/w，維持性血液透析時間為4 h/次，血流量為150～250 ml/min，透析液流量為500ml/min，全身肝素化抗凝或無肝素透析。

1.3臨床癥狀 意識障礙12例，表現有嗜睡、昏睡、昏迷；精神障礙23例，表現為精神異常、認知障礙、抑郁或亢奮、煩躁不安、胡言亂語、失眠等；偏癱型6例；抽搐型10例，表現為癲癇大發作、小發作，多部位肌肉痙攣，手足震顫，頭部抖動等；頭痛7例。

1.4神經精神癥狀出現的時間 入院前出現神經精神癥狀15例，入院后出現神經精神癥狀30例。

1.5分類 腦血管意外8例、韋尼克腦病10例、透析失衡綜合征5例、尿毒癥腦病3例、抗生素腦病15例、反應性精神病4例。

2 結果

除合并腦血管意外患者，其他患者神經精神癥狀持續時間為1～7 d不等，平均3.5 d。治愈44例，因經濟原因拒絕繼續治療死亡1例，腦血管意外遺留后遺癥者2例。6例腦出血患者，5例在診斷腦出血后，開始行無肝素透析，3次/w，1例予以床旁血濾，1次/d，均予甘油果糖脫水及對癥支持治療，其中死亡1例，遺留后遺癥2例。2例腦梗死患者均予以低分子肝素抗凝及予以改善腦循環等對癥治療。10例韋尼克腦病病例，均予以補充維生素B族后，2～4 d癥狀開始減輕，4～7 d癥狀完全緩解。15例抗生素腦病患者，經過加強透析聯合血液灌流治療后，2～5 d開始減輕癥狀，7～10 d癥狀完全消失。5例失衡綜合征患者均在透析中或透析后數小時出現癥狀，靜脈注射高滲葡萄糖20～40ml后，癥狀嚴重后予以甘露醇125ml靜滴以減輕腦水腫后癥狀緩解，無死亡患者；其中2例患者出現于2006年～2007年，因經濟原因，采取1次/w血液透析，出現癥狀后增加透析次數至2次/w，2～3 w癥狀緩解。1例患者為2次/w血透且飲食不規則，透前血肌酐長期在1700 umol/L以上，經加強透析并改善飲食后癥狀緩解。4例反應性精神病患者均聯合精神科輔助診治，予以心理輔導及藥物治療后癥狀得到控制。

3 討論

慢性腎功能衰竭可以引起全身多臟器功能損害，而神經精神病變是慢性腎功能衰竭中的嚴重并發癥，眾多學者認為與多種因素引起的尿毒癥腦病有關[1]，傳統的治療強調針對原發病，認為充分透析一般可以改善和緩解癥狀，但臨床有相當一部分的患者在透析中出現神經精神障礙，且癥狀缺乏特異性，起病急，變化快，病情進展迅速，導致透析患者生活質量及生存率嚴重下降，故要求我們醫務人員需高度重視，現將資料中導致神經精神障礙的具體疾病因素予以分析。

3.1急性腦血管意外 終末期尿毒癥患者有潛在的血小板功能異常和凝血機制紊亂，加之血液透析患者有脂質代謝紊亂、動脈粥樣硬化，長期血液透析導致血管內膜損傷、透析應用肝素抗凝，均增加血透患者顱內出血的危險性。透析中血壓突然升高或降低，可觸發腦血管痙攣，會誘發腦梗死[2]。如果尿毒癥患者出現有神經精神障礙癥狀，尤其是合并有神經系統定位體征時，應及時行頭顱CT或MRI檢查，以明確是否有腦血管器質性病變，以避免延誤病情，導致不良后果。

3.2韋尼克腦病 韋尼克腦病是一種維生素B1缺乏引起的營養代謝性腦病，多見于飲酒過度、酒精中毒和存在營養不良的患者。維生素B1是葡萄糖代謝過程中必需的輔酶，也是神經系統細胞膜的重要成分[3]。血液透析可以清除維生素B1，透析患者如果丟失過多、攝入過少或某些病因如嘔吐、感染、輸注葡萄糖等使得機體對維生素B1需求量增多，均可造成透析患者出現韋尼克腦病。有時神志改變和昏迷可以是WE的唯一表現，極易誤診和漏診，該病在早期階段如果不能予以診斷及治療，腦損害則難以逆轉導致死亡。

3.3抗生素腦病 尿毒癥患者常合并感染，需應用抗生素治療，其中約有40%～45%的患者會聯合使用抗生素。患者出現有神經精神癥狀一般在抗生素使用后2～7 d不等，易導致出現神經精神癥狀的抗生素有青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、β-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類，其中第三、四代頭孢類抗生素，尤其以頭孢哌酮、頭孢他定多見，可能因為此類抗生素腎毒性小，常被醫師使用有關，但此類藥物主要經腎臟排泄，腎功能下降后藥物易蓄積，引起腦細胞中藥物濃度過高，通過各種機制影響中樞神經系統抑制性神經遞質作用。

3.4透析失衡綜合征 多見于初次透析及老年患者或透析時間間隔過長患者，主要原因是由于血液透析清除速度過快或初次透析時間過長，在血腦屏障作用下，患者血液中毒素快速減少，腦細胞內的毒素下降較慢，從而形成腦細胞內高滲透壓，導致腦水腫。可表現為頭痛、惡心、血壓升高、煩躁不安、胡言亂語、抽搐、昏迷等。預防透析失衡的方法可充分誘導透析、增加透析頻率、降低血流量及透析液流量等。

3.5尿毒癥腦病 多見于透析時間間隔過長或不注意飲食，長期血肌酐在1500 umol/L以上的透析不充分患者。由于血中毒素的長期大量積聚，導致水、電解質、酸堿平衡紊亂，腦內毛細血管通透性增加引起神經細胞與膠質細胞膜特異性改變，大腦血液循環出現障礙，腦內毒性物質大量蓄積，從而影響腦代謝，導致腦功能減退。早期表現為疲勞、乏力、頭痛、頭暈、理解力和記憶力減退等，進一步發展出現煩躁不安、肌肉顫動、幻覺，嚴重者還會出現嗜睡、昏迷及死亡。

3.6反應性精神病 此類疾病屬于心理性精神病范疇，主因血液透析患者長期受死亡威脅、生活限制及經濟困難、被迫治療等原因給其沉重的精神壓力，特別是有腎移植史的患者，可產生種種精神障礙的表現[4]，對于此類患者應加強心理干預，輔以恰當藥物治療往往可以收到理想的效果。

綜上所述，血液透析患者出現神經精神癥鈑攵嘀忠蛩賾泄兀其中常見的原因有抗生素腦病及韋尼克腦病，如能及時發現并干預，治療效果較為肯定；合并腦出血的患者預后較差，需要提前進行預防；失衡綜合征患者如能正確誘導透析，可避免發生；精神病患者需結合心理干預及輔助相關藥物。因此需要我們臨床工作者加強對于疾病的認識，規范血液凈化的操作。只有根據血液透析患者出現神經精神障礙的原因，采取不同方法進行救治，并提前進行預防才能有效的降低疾病的發生幾率，改善患者生活質量，提高長期生存率。

參考文獻：

[1]李雪斌，王潔.58例終末期尿毒癥并發神經精神癥狀原因分析[J].右澤民族醫學院學報，2003，6（25）：311-312.

[2]李六生，謝希，陳飛.血液透析患者并發神經精神癥狀影響因素分析[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（24）：3049-3050.

第3篇

關鍵詞 腎衰竭 神經病學表現 精神障礙

慢性腎衰晚期患者常有多系統的臨床表現，有部分患者可出現神經精神癥狀。本文通過分析住院治療的出現神經精神癥狀的慢性腎衰血透患者資料，探討慢性腎衰血透患者出現神經精神癥狀的常見原因及轉歸，以協助臨床診治。

資料與方法

2006年6月～2010年8月收治出現神經精神癥狀的慢性腎衰血透患者36例，男24例，女12例；年齡18～76歲，平均46.5±3.2歲；病程2～72個月。原發病分別為慢性腎炎16例、糖尿病腎病6例、高血壓腎病6例、梗阻性腎病3例、多囊腎3例、慢性間質性腎炎2例。隨機選擇同期接受血透治療的無神經精神癥狀的慢性腎衰血透患者22例設為對照組，男15例，女7例；年齡44.8±3.6歲。原發病分別為慢性腎炎14例、糖尿病腎病3例、高血壓腎病2例、梗阻性腎病2例、多囊腎1例。均符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷標準【sup】［1］【/sup】，且既往無神經、精神病史，并排除肝性腦病等。兩組性別、年齡、病因具可比性。

神經精神癥狀：①意識障礙型：表現為嗜睡3例，昏迷11例，譫妄4例，昏睡1例。②精神障礙型：表現為反應性意識模糊狀態1例，反應性興奮狀態2例，反應性抑郁癥2例，本觀察未發現反應性木僵狀態【sup】［2］【/sup】。③抽搐型：表現為癲癇大發作2例，局部發作2例。④不自主運動型：表現為頭部抖動3例，撲翼樣震顫5例。

輔助檢查：所有患者均檢查腎功能、電解質和血糖，出現神經精神癥狀者行頭顱CT，發熱者行血培養。

分析指標：分析引起神經精神癥狀的常見原因構成及其與患者年齡、透析齡、腎功能及血壓水平等的關系，并分析其轉歸。

統計學處理：數據以（X±S）表示，采用t檢驗行統計學處理，P＜0.05差異有顯著性。

結 果

輔助檢查結果：血肌酐值均≥707μmol/L；2例患者血糖＜2.8mmol/L；血培養2例患者發現細菌生長；7例腦血管意外患者均經頭顱CT證實5例為腦出血，2例為腦梗死。

引起神經精神癥狀的常見原因：36例出現神經精神癥狀的慢性腎衰血透患者中血透失衡綜合征11例（30.56%）、腦血管意外7例（19.44%）、尿毒癥腦病6例（16.67%）、反應性精神病5例（13.88%）、藥物性（頭孢他啶、雷米封、胃復安）3例（8.33%）、敗血癥感染中毒性腦病2例（5.56%）、低血糖2例（5.56%）。

討 論

血透失衡綜合征是一組全身性和神經性癥狀，常在透析過程中和透析后不久出現，輕者惡心嘔吐、頭痛不安，重者抽搐、遲鈍、昏迷，常在24小時內緩解。本觀察發現失衡綜合征多見于初始血透即透析齡極短（P＜0.05）的患者，其原因是透析過快，細胞內氫離子增加，透析時血PH值升高，但腦脊液的PH值卻下降，腦細胞內酸中毒使細胞內滲透壓增高，導致腦水腫。另外，由于血腦屏障的存在，血液透析時尿素從腦脊液清除比血漿清除慢，腦脊液尿素濃度增高而引起滲透壓升高。預防失衡綜合征主要是縮短透析時間，增加透析頻度。對于嚴重水腫、酸中毒、血尿素氮過高或初作血透的患者，不宜用大面積和高效透析器，透析液鈉濃度以140～150mmol/L為宜，不宜試圖用低鈉透析液來糾正患者的高鈉狀態，輕度失衡可用高滲氯化鈉或葡萄糖溶液，嚴重者應停止透析【sup】［3］【/sup】。本觀察中11例血透失衡綜合征患者經縮短透析時間，增加透析頻度，使用高滲葡萄糖或氯化鈉溶液治療后癥狀均消失。

腦血管意外是由各種病因引起的腦血管疾病，表現為意識障礙并出現神經定位體征。本觀察發現有7例腦血管意外，均經神經科會診并頭顱CT證實，多見于長期血透并高血壓的老年患者，即患者的年齡、透析齡及血壓水平均高于對照組（P＜0.05），考慮高齡慢性腎衰竭患者常伴有高血壓、高脂血癥，而維持性血液透析可以加重原有的脂質代謝紊亂【sup】［4］【/sup】，長期慢性透析可導致血管內膜的損傷，另外透析過程中使用肝素等抗凝劑，可導致腦出血、腦梗死等情況的加劇。本觀察7例腦血管意外患者雖經積極治療仍有4例死亡，1例自動出院，說明慢性腎衰血透患者合并腦血管意外者預后差，提示要加強對慢性腎衰竭長期血透患者血壓、血脂的監控和治療，預防動脈硬化，以減少神經精神癥狀的發生率和血透患者的死亡率。

參考文獻

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