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《市場周刊雜志》2015年第五期

一、訪談調研

1.調查目的及對象為了對新農合逐漸完善的過程有進一步的了解，從政策制定者的角度看新農合的實施狀況，對猇亭區、當陽市、長陽縣衛生局及定點醫院、村（社區）衛生院相關負責人進行了訪談。考慮到訪談內容較多且白話居多，在此僅提取關鍵點，對訪談內容不做贅述。

2.對當陽市新農合相關負責人的訪談據當陽市衛生局相關負責人介紹，當陽市醫療機構主要是公立醫院，分市、鎮，村三級，另外有部分個體診所，暫無民營醫院。在基本藥物制度方面，藥品種類和藥物供銷方面都是一個不斷調整與完善的過程。用藥目錄會逐步和城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險靠攏。藥物供銷會逐漸讓市場參與，并建立和完善監督檢查機制，對招投標的企業進行考核，以提高藥物供給的及時性、安全性和有序性。在疾病預防方面，目前當陽市實行了基本公共衛生服務均等化：老年人每年必須體檢一次，由鄉鎮衛生院、村衛生室組織，并建立健康檔案；慢性病人每年要體檢四次；0～6歲的小孩要免疫接種，孕產婦需去衛生部門或計生部門體檢。在衛生局的職能上，對此有明確的定位：衛生局是政府的組成部門，是為老百姓的生命健康著想的，醫療衛生機構只是實現這一目標的手段，是供方，老百姓是需方，政府的職責就是在供需雙方找到平衡點，實現效用最大化。

3.對長陽縣新農合相關負責人的訪談據長陽縣新農合相關負責人介紹，湖北省的醫療衛生信息化是走在全國前面的。湖北省衛生廳有衛生信息中心，各個市有衛生信息平臺，縣里有數據中心，各醫療點、村衛生室、衛生院都是終端。湖北省推廣的居民健康一卡通就是個很好的范例。個人的健康信息、繳費報銷、體檢看病都會得到記錄，而不像醫保卡，只能用于醫保報銷。針對“以檢養醫”的現象，負責人指出，這其實也是個世界性的難題。難點在于怎樣把握供需雙方所謂的“合理”，需求是無限的，資源是有限的，這其中的矛盾很難調和。加之衛生行業的特殊性，對醫生來說，開大處方、過度用藥可以減少自身風險，何樂而不為。如何界定“大病”，如何保障報銷的合理性和公平性，還需要尋找解決之道。

4.對基層村衛生室相關負責人的訪談衛生室主任介紹，衛生室主要承擔基本的醫療服務、公共衛生服務、健康教育宣傳等。實施新農合以來，村衛生室的條件改善了許多，新建的衛生室都按照“六室一房兩間”的統一標準，設備配備相較于以前完整了許多。在基本藥物制度方面，還有很多常用藥品不在目錄中，患者和醫務人員的用藥習慣都得改，給基本診療帶來了影響。5.對村醫的訪談“是村醫，也是農民。”村醫介紹說，村醫的職責除了開藥治病，還要承擔村里的預防保健、健康教育、突發公共衛生事件的處置等。現在面臨著沒有接班人的情況。年輕人嫌工資太少，不愿意到村里來。另外，實行新政策后，藥品都是由政府統一采購的，村衛生室又不能賣基本藥物以外的藥，補助也很少，所以很多老村醫也不干了。有的干脆在家坐診，還能拿到更多的收入。

二、新農合實施評價與經驗總結

在新農合的改革浪潮中，各個試點地區都展現出不同的特色，以自己的經驗與教訓為改革鋪路。當陽市每千人擁有的醫生，護士，人數、

病床位數是很高的，體現了出色的民生保障水平；長陽縣的醫療一體化信息平臺是今后發展的一項重要內容，順應了歷史發展的浪潮；而猇亭區在鄉鎮衛生院、村（社區）衛生室的建設方面積極努力，醫療衛生環境取得了不錯的改觀。總結三地的經驗，信息化建設獨樹一幟，可謂為湖北省的新農合改革畫上了濃墨重彩的一筆，也是全國醫改的一項重要內容。醫療一體化信息平臺、居民一卡通的建設與推廣，其實已經在逐步與發達國家靠攏了。發達國家由于實現了醫院和個人信息的全國聯網，農民參加醫療保險之后，可以在許多定點醫院之間實現跨院轉診。我國應進一步推動信息化建設，盡快使全國的新農合機構進行聯網，使參合農民身份易于識別，消除在定點醫療機構間進行轉診的障礙，并建立各定點醫療機構就診時病例、檢查結果、醫療費用單據互認制度，減少參合農民的就醫成本。

三、完善新農合制度的建議

（一）實施有效的供方控費策略和需方制約措施目前門診和住院補償大多采用“先由病人自付，再到固定機構報銷”的模式。這種方式對醫療機構幾乎沒有制約力，因此，“開大處方”、“以檢養醫”的現象屢見不鮮。改革目前醫院的“按項目收費”的方式，形成“總額預算+按服務量”組合收費方式，醫療機構減少不必要的診療項目，使用價廉質優的藥品，遏制醫療消費的過度供給，同時也減輕農民就醫的經濟負擔。

（二）引入市場機制，采取計劃與市場手段相結合的模式公立醫院職能分工不明，城市大醫院發展過度。原有的社區、鄉鎮衛生院（一級醫院）承擔初級衛生保健和基本醫療，縣市醫院（二級醫院）承擔常見病、多發病診治，省市及大學附屬醫院等大城市醫院（三級醫院）承擔疑難危重疾病診治的三級醫療分工格局被淡化。這樣一來，一有病就往大醫院送，資源配置嚴重不合理。另外，新農合基本藥物經過省級采購效率低下，供應企業出于利潤考慮配送不及時。這些都需要計劃手段與市場手段的合作。一方面，可以采取定點醫療機構市場化，讓私立醫院加入醫療服務供給方，引入競爭機制，提高服務效率；另一方面，加強對配送企業的監督和管理，實行問責制和淘汰制，讓市場手段有序發揮作用。

（三）加強農村衛生隊伍建設，加強基層醫療衛生服務質量目前村醫職業資格較低、學歷層次低、在職培訓合格率低、年齡結構偏老的“三低一老”現象是我國村醫的普遍現象。因此，積極培養農村衛生人才，不斷壯大農村醫療隊伍，成為保障新型農村合作醫療制度可持續發展，加快發展農村醫療衛生事業的必要措施。要在環境差、待遇差、發展差的農村吸引人才、穩定人才，最關鍵的是保障農村衛生人才的經濟收入，在職稱、子女和再教育方面給予較大力度的政策優惠，以此促進新農合的良性發展。

作者：張文璇 單位：武漢大學政治與公共管理學院