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摘要：本文旨在分析隨著三醫聯動的醫改深入推進，兼有雙重屬性的傳染病醫院如何走出目前可持續發展的困境，通過對收集到的資料進行主體框架法分析并結合文獻檢索法，必須在建立分級診療制度基礎上實現傳染病歸口管理定點收治；強化戰略成本管理，以“作業成本法”為基礎核算病種成本；積極推行臨床路徑，加強衛生技術評估，推行JCI認證，促進醫療質量持續改進；采用平衡計分卡工具，完善戰略績效考核體系。

關鍵詞：傳染病醫院；可持續發展；思考

2015年11月實施江蘇省《城市公立醫院醫藥價格綜合改革的指導意見》執行藥品零差率后，傳染病醫院的發展陷入了困境。而隨著世界經濟一體化、環境污染加劇，原有傳染病卷土重來，新發傳染病又層出不窮，傳染病防治任務仍不容樂觀。

一、傳染病醫院的發展及現狀

當前由于財政補償投入總額長期不足，醫療服務價格偏離價值，據重慶市九院承擔重慶醫改試點任務“公立醫院成本核算與補償機制研究”結果顯示，醫療服務項目73%虧損，27%有結余，但都盈不補虧；廣大醫務人員的社會價值得不到充分體現。傳染病醫院作為兼有公立醫療機構和公共衛生機構雙重屬性的醫院，承受著更為沉重的生存和發展壓力。

1.歸口管理定點收治不嚴

綜合性醫院設立傳染科，一些不具收治資質的民營醫院擅自截留部分傳染病患者，各地多有報道綜合性醫院傳染科門診量是傳染病醫院的幾倍，傳染病醫院收治的病毒性肝炎、肺結核病病人不等于該地區報告病歷總數，病源萎縮導致醫療邊際成本增加，醫療資源閑置和經濟效益滑坡。

2.學科單一，缺乏綜合診療實力支撐

據調查，江蘇12家地市級傳染病醫院多數只設傳染科、肝病科、結核病科等科室，內外科和重癥監護等支撐科室薄弱，遇到并發癥、危重癥患者、突發公共衛生事件只能請專家會診或轉診，不能滿足現代傳染病新的發展需求。

3.職業暴露風險大，人才引進困難

傳染病醫院醫護人員有傳染危險的職業暴露風險遠大于一般醫院，如丙肝感染率為普通群體5.8倍，乙肝感染率為普通群體3―4倍；專業人才待遇低，導致人才引進困難、高級人才流失，許多新人因職業發展平臺不理想而把傳院作為跳板。

4.成本高企，難以支撐醫院正常運行

隨著人力成本上漲；承擔基本公共衛生職能購置應急物資儲備、醫療設備更新、救治人員培訓演練、負壓病房維保等剛性支出；藥品零差率后藥房由原來的收入中心變成醫院最大成本中心，都需合理調整收入結構，有效管控成本。

二、傳染病醫院可持續發展的討論及建議

當前傳染病醫院應以宏觀醫改政策調整為契機，加快改革內部運行機制，積極探索由粗放型規模發展向內涵質量發展模式轉變；由經驗化管理向運用先進的管理工具轉變。

1.統籌區域衛生規劃，實現傳染病歸口管理定點收治

（1）有利于公共衛生體系建設的依法管。傳染病醫院在建筑布局、診療流程、院內感染等方面均有國家標準，SARS流行時綜合性醫院發生醫源性傳播警示：應大力推行分級診療制度，構建全地區統一的傳染病門診診療網絡，當好傳染病防治的“守門人”。（2）有利于傳染病醫院加強人才培養和（專）學科建設。堅持以危重癥、特殊人群傳染病為導向，充分實現科技創新和轉化，推動醫學進步、人才培養和學科發展；努力提升綜合救治力，充分發揮轄區內定點醫療機構的主體功能。（3）有利于實現經濟效益和社會效益的雙贏。充分發揮專科技術特長，避免資源閑置，使醫院建設和公共衛生事業管理步入良性循環軌道；可防止發生因病急亂投醫延誤病情、增加患者負擔的風險。

2.立足戰略成本高度，強化醫院成本精細化管理

（1）以“作業成本法”為基礎核算醫療項目成本。按“直接成本直接計入，間接成本分配計入”原則形成責任中心成本庫；再根據設備原值等資源動因分配形成科室作業成本庫；最后根據工作量等作業動因分配構成多項醫療項目成本，與藥品、衛生材料成本構成建立在標準臨床路徑上的病種成本，為單病種收費提供依據，也為醫保結算開辟新途徑。（2）以戰略成本管理為著眼點取得成本優勢。醫院戰略成本管理強調價值創造，而非片面的成本降低。首先，醫院要利用價值鏈分析法進行戰略環境分析，努力消除不增值作業優化服務流程；其次，通過細分市場，制定成本領先、差異領先或目標聚集戰略；再次，從戰略成本動因角度考慮成本管控。（3）以全成本核算管理信息系統為依托加快成本管理信息化。信息化系統是達到全成本精細化管理的保障。它有效整合財務、物資、醫療設備、后勤保障等平臺數據，將所有資源消耗以數據形式采集、匯總和分析，實現會計與成本核算并軌，為政府制定政策提供科學依據。

3.加強質量管理，促進醫療質量持續改進

（1）積極倡導質量文化,提升醫院內涵建設。把“患者安全和持續質量改進”作為整個組織的核心價值理念，按三級傳染病醫院評審標準建立醫院質量體系文件，積極推行質量目標問責制，充分調動廣大員工參與質控的積極性創造性，將質量文化融入醫院的整個發展戰略。（2）積極推行臨床路徑，提高規范化、科學化管理水平。據悉，2016年12月國家衛計委網站公布了1010個臨床路徑供醫療機構參考使用。就供給方而言，臨床路徑不僅注重單病種質量管理的診療標準化，還能為醫院主動適應醫保支付方式改革，達到質量效益最優化；就需求方而言，臨床路徑不僅減輕患者負擔，而且通過病人版本臨床路徑了解治療方案，一定程度上改變信息不對稱，緩解了醫患矛盾。（3）積極控制質量成本，確保醫院運行的成本可支撐。醫療質量成本是剛性成本，公益性又決定公立醫院必須持續改進醫療質量。醫院應從患者出發，以市場為導向通過戰略價值鏈分析，最大限度協調醫、患、供應商和政府四方價值關系，優化質量成本，為社會提供質優價廉的醫療服務取得競爭優勢。（4）積極加強衛生技術評估，建立醫療質量“安全閥”。衛生技術評估的核心內容主要是用循證醫學法對已有或新興醫療技術的臨床效果評估，用全社會角度的成本――效益分析工具進行成本數據的評價，在采納相關臨床建議的同時參與監督衛生技術的開展。當前我國正面臨著衛生支出不斷增長、衛生資源配置不合理等挑戰，亟須使用衛生技術評估這個科學的工具進行合理決策。（5）積極推行JCI認證，完善審核監督機制。JCI認證是最權威的全球醫院評審。無錫市二院運用循跡追蹤和PDCA循環持續質量改進，于2015年8月通過JCI認證。該認證核心價值即降低風險,保證患者安全,促進醫療質量持續改進，重點是建立決策級、管理級、執行級三級質量組織體系。醫院通過完善第三方認證，整合醫療數據有效分析，關注不良事件報告及風險管理等重點內容的改進；關注全員全程參與，倡導非懲罰性免責文化。

4.加強醫療服務行為規范，完善戰略績效考核體系

平衡計分卡（BSC）作為“75年來最具影響力的戰略管理工具”是對KPI績效考核在落實層面上的戰略管理意義的深化。它全面兼顧平衡財務、客戶、流程和學習成長四個關鍵因素，保障短期收益和對長期戰略目標實現的支撐；兼顧財務與非財務指標量化考核的有效平衡；兼顧解決實現醫院公益性、醫院發展進步、員工物質精神文化需求愿景與解決政府投入不足，醫療技術服務價格不能真實反映價值等影響下的醫院經營管理需求。（1）醫院的定位要合理準確。平衡計分卡的有效實施源自于對醫院發展的正確分析和戰略規劃，戰略規劃是否科學，目標定位是否準確是該體系建設的前提和關鍵。（2）指標的選擇要客觀全面。應結合醫療衛生行業評價指標、重大公共衛生目標等確定戰略目標的關鍵性指標，結合SWOT分析其驅動因素確定輔助指標體系，實現動態管理。（3）權重的設定要科學公正。初期指標體系的構建可以采用層次分析法，通過定性和定量分析相結合、因素間的比較、征詢專家重要性評分，建立判斷矩陣并計算總戰略目標下四個維度三個層次指標的初始權重系數，歸一化處理后連乘計算出組合權重系數，即最終指標權重。

作者：王芳芳 單位：江蘇省無錫市第五人民醫院