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1專家咨詢法采用專家座談和改良的德爾菲法

進行專家咨詢，篩選家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)。

1.1遴選專家遴選北京市從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理工作的專家和家庭醫(yī)生工作室實踐者共33人，涉及全科醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、公共衛(wèi)生、護理學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域，從事本專業(yè)的工作年限均在10年及以上。

1.2專家座談與咨詢采取集中座談、個人訪談及兩輪專家咨詢形式進行。第一輪向?qū)＜姨峁┭芯肯嚓P(guān)的背景資料、研究目的及意義，提供初步擬定的家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)咨詢表，請專家就每項指標(biāo)的重要性和可操作性按1～10分打分，并對指標(biāo)提出修改建議。第一輪結(jié)束后，整理分析結(jié)果，再進行第二輪專家座談咨詢，同時向?qū)＜曳答伒谝惠喿稍兊慕y(tǒng)計分析結(jié)果以供專家決策參考。咨詢時除了請專家進行指標(biāo)評分外，還請專家就積極性、權(quán)威程度進行自我評價。權(quán)威程度主要通過專家判斷依據(jù)和專家對指標(biāo)的熟悉程度兩方面判定，判斷依據(jù)分為理論依據(jù)、實踐經(jīng)驗、國內(nèi)外資料了解、直覺四類;對指標(biāo)的熟悉程度分為五個等級，賦值系數(shù)分別為1.00、0.75、0.50、0.25、0.00，專家的權(quán)威程度由專家對指標(biāo)判斷的依據(jù)〔用判斷系數(shù)(Ca)表示〕和專家對指標(biāo)的熟悉程度〔用熟悉程度系數(shù)(Cs)表示〕兩個因素決定［2］，權(quán)威系數(shù)(Cr)的計算公式為:Cr=(Ca+Cs)/2。Cr值為0～1，值越大，說明專家的權(quán)威程度越高。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用Epidata3.0錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1專家的一般情況33名專家中，男10人(30.3%)，女23人(69.7%);年齡30～64歲，平均(41±10)歲;崗位:家庭醫(yī)生工作室16人(48.5%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理9人(27.3%)，行政管理8人(24.2%);專業(yè):全科醫(yī)學(xué)20人(60.6%)，衛(wèi)生行政管理6人(18.2%)，護理4人(12.1%)，公共衛(wèi)生2人(6.1%)，臨床醫(yī)學(xué)1人(3.0%);職稱:初級3人(9.1%)，中級16人(48.5%)，副高級9人(27.3%)，正高級5人(15.1%);工作年限:10～19年19人(57.6%)，20～29年5人(15.2%)，30年9人(27.2%)。

2.2專家的積極程度和權(quán)威程度33名專家均參加了先后兩輪的咨詢與座談，并進行了自我評價，積極程度為100.0%。Ca為0.90，Cs為0.87，Cr為0.88。一般認(rèn)為Cr＞0.70為可接受［3］，可見專家在本研究中具有較高的權(quán)威性，研究結(jié)果可信。

2.3專家評分的一致性檢驗應(yīng)用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗分析方法對指標(biāo)進行一致性檢驗，專家對指標(biāo)評價結(jié)果的一致性程度見表1。

2.4評價指標(biāo)的修改和篩選咨詢初期，管理專家更重視評價指標(biāo)的重要性，關(guān)注其是否更符合當(dāng)前的任務(wù)與形勢;而家庭醫(yī)生工作室的專家更重視評價指標(biāo)是否能完成、是否能達(dá)標(biāo)。項目組通過集中討論解釋說明使專家意見趨于一致。第一輪專家咨詢認(rèn)為，工作室模式建立及運行初期，應(yīng)著重促進醫(yī)生與簽約對象建立緊密的、互信的契約服務(wù)關(guān)系，注重服務(wù)流程的執(zhí)行、工作室團隊的責(zé)任和良好的服務(wù)、上級醫(yī)院專家與工作室團隊的無縫對接等。項目組通過綜合兩輪專家咨詢的評價結(jié)果和建議，刪減了2項一級指標(biāo):文化建設(shè)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價;在服務(wù)知曉利用方面刪改了3項二級指標(biāo):刪掉慢病知識來源，主要就診地點改為定點就診率，就診時間改為定時就診率;在簽約量、服務(wù)效果、服務(wù)知曉利用方面增加了7項指標(biāo):簽約飽和度、簽約的健康人數(shù)變化率、簽約的高危人群變化率、簽約的慢病人群變化率、簽約居民健康行為形成率、簽約居民藥占比、對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率。

2.5核心評價指標(biāo)的確定家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系共有5項一級指標(biāo)、32項二級指標(biāo)，見表2。專家對每項指標(biāo)從重要性和可操作性進行評分，計算每一項指標(biāo)的算術(shù)平均數(shù)并進行指標(biāo)排序，指標(biāo)排序的原則是按照其兩輪評價后的算術(shù)平均數(shù)大小進行排序，分值大者排序在前，如遇到相同分值時，則標(biāo)準(zhǔn)差小的指標(biāo)排序在前。家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)的重要性評分及排序見表3，可操作性評分及排序見表4。對于重要性評分排序為21～32位的指標(biāo)，按照管理專家、工作室專家分為兩組進行t檢驗，兩組重要性評分間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表5)，說明管理人員與工作室人員意見一致;對于重要性排序為21～32位的指標(biāo)，專家的判斷結(jié)果可信。專家一致認(rèn)為家庭醫(yī)生工作室模式發(fā)展初期某些指標(biāo)雖然重要但可操作性差，不宜作為現(xiàn)階段的評價指標(biāo)。項目組對重要性和可操作性均排在前20位的指標(biāo)進行篩選，最終遴選核心指標(biāo)15項(見表6)，其余17項指標(biāo)作為工作室發(fā)展一定時期的評價指標(biāo)。

3討論

3.1多領(lǐng)域遴選適宜專家，以保證評價指標(biāo)的科學(xué)性本研究采用改良的德爾菲法，在對擬定指標(biāo)進行專家咨詢的前期，主要采取專家座談法，向?qū)＜艺f明家庭醫(yī)生工作室模式的背景、目的及意義，反饋意見主要采取面談及電話形式，座談后對擬定指標(biāo)即刻打分，這樣有利于提高專家的積極性和對指標(biāo)理解的一致性。考慮到所制定的評價指標(biāo)的可操作性，在專家人員遴選上，選取了北京市、西城區(qū)兩級從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理專家8人、西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理人員9人、家庭醫(yī)生工作室實踐者16人，上述專家均十分關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，直接或間接參與西城區(qū)家庭醫(yī)生工作室的建立和實踐。兩輪專家的積極程度均為100.0%，權(quán)威程度較高，協(xié)調(diào)程度較高，能夠較好客觀地反映指標(biāo)的重要性和可操作性，對確定家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有很強的指導(dǎo)價值。

3.2多維度權(quán)衡指標(biāo)的設(shè)計理念，以保證指標(biāo)的重要性和可操作性本研究是在全面分析家庭醫(yī)生工作室服務(wù)模式基礎(chǔ)上進行的。家庭醫(yī)生工作室是家庭醫(yī)生式服務(wù)深化實踐過程中的產(chǎn)物，是一種創(chuàng)新的服務(wù)模式，符合社區(qū)衛(wèi)生公益性原則［4］。評價指標(biāo)在設(shè)計目標(biāo)上，緊緊圍繞工作室如何為簽約居民提供健康管理，如何引導(dǎo)居民進行社區(qū)首診、預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診，如何利于分級診療格局的形成，故設(shè)計了工作室的簽約量、門診服務(wù)量、服務(wù)效果、服務(wù)知曉利用及滿意度5個維度的一級指標(biāo)。在設(shè)計思路上，更重視服務(wù)質(zhì)量及過程指標(biāo)的評價，刪除了文化建設(shè)及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)，主要體現(xiàn)工作數(shù)量、服務(wù)功能實現(xiàn)及效果、服務(wù)的利用及滿意度。在指標(biāo)導(dǎo)向上，強調(diào)工作室服務(wù)流程的執(zhí)行，即社區(qū)門診分診－診前服務(wù)－疾病診療服務(wù)－個體化健康管理服務(wù)－轉(zhuǎn)診服務(wù)－預(yù)約服務(wù)相關(guān)的核心評價指標(biāo)，設(shè)計了社區(qū)首診率、簽約居民預(yù)約率、轉(zhuǎn)診成功率、健康生活方式指導(dǎo)率、連續(xù)服務(wù)率等。在服務(wù)內(nèi)容上，更重視工作室對簽約居民健康管理服務(wù)，設(shè)計了健康評估率、健康體檢率、高血壓和糖尿病控制率。在評價指標(biāo)可操作性上，強調(diào)了通過信息化系統(tǒng)完成評價指標(biāo)的統(tǒng)計與考核的可能性，保證了評價結(jié)果的公平性、客觀性、準(zhǔn)確性，同時有效提高評價考核的工作成本效果。

3.3多層面綜合排序，保證核心指標(biāo)的有效取舍本研究非常重視評價指標(biāo)的適宜性和可操作性，經(jīng)過兩輪專家咨詢確定了5項一級指標(biāo)、32項二級指標(biāo)，專家一致認(rèn)為這些指標(biāo)很重要，但工作室模式建立初期一些指標(biāo)缺乏可操作性，故課題組決定選取重要性和可操作性排序均在前20位的指標(biāo)為核心指標(biāo)，最終遴選15項為核心指標(biāo)，其余17項指標(biāo)作為工作室發(fā)展一定時期的評價指標(biāo)。在重要性排序中有5項指標(biāo)排在前20位，但沒被遴選到15項核心評價指標(biāo)中，如社區(qū)首診率、簽約居民預(yù)約率、預(yù)約履約率，這與倪建華等［5］研究結(jié)論一致，專家們認(rèn)為這些指標(biāo)非常重要，可作為工作室服務(wù)期望達(dá)到的最終結(jié)果，但新模式運行初期，這些指標(biāo)可操作性差，分析原因為:(1)目前醫(yī)療體系分裂［6］，現(xiàn)行醫(yī)保政策并未明確規(guī)定居民患病必須在社區(qū)首診［7］，患者就醫(yī)選擇自由度高［8］，缺乏全市醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的互通，無法計算社區(qū)首診率。(2)居民尚未完全了解健康知識以及就醫(yī)習(xí)慣較差［9］，影響按預(yù)約時間就診。(3)部分全科醫(yī)生認(rèn)為無法控制居民首次就醫(yī)選擇行為，預(yù)約與否一樣看病，從自身沒有強化患者社區(qū)首診、預(yù)約門診意識，影響工作室模式的推動。以家庭醫(yī)生工作室為載體為居民提供健康管理，是探索家庭醫(yī)生式服務(wù)深化發(fā)展的一種新模式，目前正處于初期發(fā)展階段，工作室服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系的建立是驗證和完善其可行性和可持續(xù)性的有效工具。實踐是檢驗評價指標(biāo)體系信度和效度的最好手段，下一步課題組將進行家庭醫(yī)生工作室服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的機構(gòu)推廣和實踐應(yīng)用。

作者：李薇 彭迎春 單位：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院