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【摘要】目的：探索纖維樁樹脂核與CAD/CAM氧化鋯樁核在磨牙大面積缺損修復(fù)中應(yīng)用，以指導(dǎo)臨床。方法：臨床選擇磨牙大面積缺損病例76例，患牙88顆，其中上頜磨牙42顆，下頜磨牙46顆。將患者隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行CAD/CAM氧化鋯全瓷樁(A組、46顆)，纖維樁樹脂核(B組、42顆)修復(fù)，外冠均采用CAD/CAM氧化鋯全瓷冠修復(fù)，3年后對修復(fù)效果進(jìn)行評價，并采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：A組成功43例、失敗3例，3例中1例出現(xiàn)樁核松動脫落，2例牙根折斷。B組成功36例、失敗6例，失敗均為樁核松動脫落。兩組樁核脫落率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，根折率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：建議磨牙大面積缺損修復(fù)時，牙根較長且主副根均無無彎曲、狹窄，冠/樁比例較小者可首先考慮CAD-CAM氧化鋯樁核修復(fù)；而對于副根情況較差或冠/樁比例較大者可考慮纖維樁核修復(fù)。

關(guān)鍵詞：磨牙缺損；纖維樁；氧化鋯樁

由于外傷、齲病等導(dǎo)致磨牙大面積缺損廣泛存在于口腔臨床中，樁核冠修復(fù)是目前修復(fù)該類缺損最有效的方法，早期用于制作樁核的材料大多為預(yù)成金屬樁及鑄造金屬樁。由于金屬樁存在本身易腐蝕、彈性模量過大、影像學(xué)檢查偽影等固有缺點(diǎn)，隨著材料學(xué)與制作工藝的發(fā)展，纖維樁和氧化鋯樁在口腔臨床中的應(yīng)用越來越廣泛。研究表明，樁核冠修復(fù)的成功率與剩余牙體組織的數(shù)量密切相關(guān)[1]，而對于磨牙大面積缺損選擇哪種樁核系統(tǒng)的相關(guān)研究較少。因此，本文將磨牙四壁牙體缺損進(jìn)行纖維樁及CAD/CAM氧化鋯樁核冠修復(fù)的成功率進(jìn)行對比研究，以期為該領(lǐng)域的臨床研究提供一定的理論依據(jù)。

1.材料與方法

1.1病例選擇選擇2012年10月至2015年10月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院口腔科就診的磨牙大面積缺損病例76例，患牙88顆，其中上頜磨牙42顆，下頜磨牙46顆。患牙納入標(biāo)準(zhǔn)，將磨牙牙冠經(jīng)全冠牙體預(yù)備后余留牙體組織厚度<1mm且高度低于3mm定義為一壁牙體缺損，本研究選擇的四壁牙體缺損為磨牙牙體組織的四個壁經(jīng)牙體預(yù)備后余留牙體高度均<3mm且>1.5-2mm(或者經(jīng)牙齦切除及冠延長后達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)者)；無明顯牙周疾病；經(jīng)完善的根管治療，檢查無明顯臨床癥狀；樁在牙根內(nèi)的長度≥牙冠長度且樁在骨內(nèi)的長度>根在骨內(nèi)長度的1/2(至少主根達(dá)到要求)；各根管腔無過度彎曲及狹窄；覆牙合覆蓋基本正常，頜間距≥5mm，無夜磨牙、緊咬牙；患者知情同意，依從性良好。將患者隨機(jī)分為2組，分別進(jìn)行CAD/CAM氧化鋯全瓷樁(A組)，玻璃纖維樁樹脂核(B組)修復(fù)，外冠均采用CAD/CAM氧化鋯全瓷冠修復(fù)。其中A組上頜磨牙、下頜磨牙分別為22、24顆；B組分別為20、22顆。2組之間牙位情況和牙體缺損類別構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2修復(fù)材料玻璃纖維樁(3M，美國)纖維樁配套鉆針(3M，美國)、高度雙固化復(fù)合樹脂材料(3M，美國)、雙重固化黏結(jié)復(fù)合樹脂水門汀(3M，美國)、Silagum加成型硅橡膠(DMG，德國)、P鉆、螺旋輸送器、吸潮紙尖、CAD-CAM氧化鋯樁核及氧化鋯全冠均由同一義齒加工中心制作。

1.3修復(fù)方法兩組患牙所有臨床操作均由同一醫(yī)師完成。患牙均選擇2-3個根管預(yù)備樁道，對于3-4個根管的患牙優(yōu)先選擇較粗大且無明顯彎曲的根管，盡量選擇缺損較大處的根管，兩根管的間距盡量遠(yuǎn)。兩組樁核粘接前采用超聲蕩洗根管、干燥、粘接時均采用細(xì)頭輸送器將3M雙固化型樹脂粘接劑打入根管內(nèi)、邊打邊退出，保證粘接劑充滿根管、再將樁核插入根管內(nèi)，粘接劑自然溢出，確保樁核的粘接效果。CAD/CAM氧化鋯樁核冠組，去除殘冠殘根的腐質(zhì)及原充填材料、暴露根管口，殘冠部分要求完全去除髓腔內(nèi)的倒凹。使用P鉆沿根管方向逐級將根管擴(kuò)到所需的長度和直徑，用金剛砂車針將根管口處修整圓鈍、略敞開，要求根管壁光滑平整、無倒凹。對于所選擇的根管能取得共同就位道的患牙，采用整體樁核，對于根管角度較大的患牙采用分體、插銷式樁核。2%雙氧水、0.9%氯化鈉溶液交替沖洗預(yù)備后根管內(nèi)的殘余牙體組織碎屑，紙尖干燥根管。采用機(jī)用螺旋輸送器順時針將硅橡膠輕體導(dǎo)入根管內(nèi)并結(jié)合重體進(jìn)行取模，觀察取出的硅橡膠模型是否完整、有無氣泡、變形等，如不合格則重新取模。將硅橡膠模型送義齒加工中心，由加工中心灌注超硬石膏模型，在模型上制作蠟型，CAD/CAM制作氧化鋯樁核，待樁核制作完成后返回臨床常規(guī)采用3M雙固化型樹脂粘接劑粘接氧化鋯樁核。如圖1至圖3。纖維樁組，根管口處理方法同氧化鋯樁核組，殘冠部分無需去除髓腔內(nèi)倒凹、盡量保存健康的牙體組織。先用1#及2#P鉆鉆至根管相應(yīng)長度、然后用纖維樁配套鉆將根管預(yù)備到需直徑及深度，要求根管壁平整光滑。預(yù)備過程使用2%雙氧水與0.9%氯化鈉溶液交替沖洗根管內(nèi)的殘余牙體組織碎屑，紙尖干燥根管。選擇相應(yīng)型號的纖維樁試戴，并修整長度，分別根據(jù)根管角度獨(dú)立置入根管內(nèi)，采用3M雙固化型樹脂粘接劑粘粘固后，用高強(qiáng)度雙固化復(fù)合樹脂材料恢復(fù)核形態(tài)。而后完成常規(guī)牙體預(yù)備、排齦、硅橡膠取模及牙冠戴入等相關(guān)操作，牙冠均采用CAD/CAM氧化鋯全瓷冠，3M雙固化型樹脂粘接劑粘接。如圖4至圖6。1.4療效評價對本資料中患牙進(jìn)行3年以上連續(xù)追蹤觀察，隨訪內(nèi)容包括患牙樁核冠的松動、脫落情況、樁核折斷情況、根折以及繼發(fā)根尖周炎的發(fā)生情況等。1.5統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

從附表可看出76例患者88顆患牙中，CAD/CAM氧化鋯樁核冠組成功43例、成功率93.48%，失敗3例、失敗率6.52%，其中1例出現(xiàn)樁核松動脫落，2例牙根折斷。纖維樁核冠組成功36顆，成功率85.71%，失敗6例，失敗率14.29%，均為樁核松動脫落。所有病例均未出現(xiàn)樁核折斷及繼發(fā)根尖周炎。經(jīng)檢驗(yàn)兩組樁核脫落率χ2值為4.3987、P值為0.036，P＜0.05，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根折率χ2值1.8686、P值0.1716，P＞0.05，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

樁核冠修復(fù)的成功率與多種因素相關(guān)，其中最主要的是剩余牙體組織量及樁的材料[1,2]。根管治療后的患牙，剩余牙體組織量決定了其后期選擇哪種修復(fù)方式及修復(fù)材料，余留牙體組織量越多其抗折強(qiáng)度越大[3,4]、對修復(fù)體的固位力越大，當(dāng)磨牙牙體組織為四壁缺損時，其抗折強(qiáng)度及固位力顯著下降，因此要選擇樁核來增加其強(qiáng)度及固位。研究表明，樁核材料的彈性模量是影響其修復(fù)成功率的主要因素。選擇與牙本質(zhì)彈性模量近似的樁修復(fù)時，牙根內(nèi)的應(yīng)力分布與天然牙近似，應(yīng)力集中于牙頸部，而選擇彈性模量遠(yuǎn)大于牙本質(zhì)的樁修復(fù)時，改變了天然牙原有的應(yīng)力分布形式，應(yīng)力集中區(qū)則從牙頸部轉(zhuǎn)移到樁-根管壁界面[5,6]。采用與牙體組織彈性模量接近的樁核修復(fù)大面積缺損時，樁核僅有固位牙冠的作用，對于咬合應(yīng)力并無分散作用。采用彈性模量高的樁核時，樁核在固位牙冠的同時還可將咬合應(yīng)力分散到牙根內(nèi)，樁與牙根的貼合度越高其分散應(yīng)力越均勻。纖維樁樹脂核和CAD-CAM氧化鋯一體樁核是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的兩種樁核系統(tǒng)[7,8]。由于纖維樁與牙本質(zhì)的彈性模量較接近，在受到過大的咬合力時更傾向于樁折斷或粘接斷裂導(dǎo)致樁脫落，從而可較好的避免根折，較大程度的保護(hù)了余留的牙體組織及牙根，顯著提高了修復(fù)失敗后可再行二次修復(fù)的可能性[9-11]。但彈性模量相對較低，也會存在以下不利因素，纖維樁受到的應(yīng)力集中于牙頸部，會使牙頸部冠(樁)折斷的幾率增加；彈性模量小的樁在大載荷下會產(chǎn)生彎曲，易產(chǎn)生樁核微動，引起粘接劑界面破壞導(dǎo)致冠微滲漏、松動甚至繼發(fā)齲的幾率增加[12]。另外，與一體化的氧化鋯樁核相比，纖維樁加樹脂核存在粘接界面相對較多、樁核易分層，同樣會顯著提高由于粘接失敗而導(dǎo)致修復(fù)失敗的可能性[13]。而氧化鋯樁由于其彈性模量遠(yuǎn)高于牙體組織，其在受到過大應(yīng)力時更易導(dǎo)致牙根折斷，從而導(dǎo)致修復(fù)的徹底失敗。但也正是由于氧化鋯樁的彈性模量遠(yuǎn)高于牙體組織，其對咬合應(yīng)力的分散作用也較明顯[14]，Asmussen等[15]用三維有限元分析對玻璃纖維樁、鈦樁和氧化鋯樁進(jìn)行對比研究時發(fā)現(xiàn)，相同載荷作用下，牙體在固定部位所產(chǎn)生的應(yīng)力玻璃纖維樁最高，鈦樁其次，氧化鋯樁最小。由于氧化鋯樁核可將咬合應(yīng)力傳導(dǎo)、分散至牙體組織內(nèi)部，而纖維樁的咬合應(yīng)力集中于牙頸部，因此本研究推斷，在氧化鋯樁核和根管的貼合度較高且無應(yīng)力集中點(diǎn)的情況下，引起氧化鋯樁核導(dǎo)致根折的應(yīng)力遠(yuǎn)高于引起纖維樁折斷的應(yīng)力。磨牙是承擔(dān)咀嚼功能的主要牙齒，其位置、功能、解剖特點(diǎn)決定了其咬合力遠(yuǎn)大于前牙及前磨牙，并且咬合力較復(fù)雜，而磨牙大面積缺損的修復(fù)也不同于前牙。因此，對此時選擇何種樁核材料修復(fù)的研究較必要。在本研究中，失敗的病例主要集中在樁核松動脫落，且纖維樁核組松動脫落在數(shù)量上明顯高于CAD/CAM氧化鋯組(P＜0.05)。筆者認(rèn)為導(dǎo)致該結(jié)果的原因主要有兩方面：一是由于磨牙在咬合時的負(fù)荷較重，且受到較大的頰舌向力；二是由于纖維樁彈性模量接近牙本質(zhì)，導(dǎo)致的應(yīng)力集中在頸部，易造成纖維樁變形、微動及脫落。CAD/CAM氧化鋯樁核組脫落1例，此患牙根較短且副根彎曲不能完全達(dá)到要求長度。根折2例均為頜間距較大且樁在根內(nèi)長度與修復(fù)后冠長接近1∶1，此時受到較大咬合力(特別是側(cè)向力)時易導(dǎo)致樁在根尖處應(yīng)力過大而引起根折。但觀察兩組病例中根折差異無統(tǒng)計學(xué)意義。CAD/CAM氧化鋯樁核組的總體成功率高于纖維樁核組，但纖維樁組失敗的病例均可再行二次修復(fù)，而CAD/CAM氧化鋯樁核組根折2例為不可復(fù)性。在本研究中兩組均未發(fā)生樁核折斷、繼發(fā)齲及根尖周炎，與根管治療技術(shù)及材料的發(fā)展、觀察時間不夠長等有較大關(guān)系。綜上，筆者建議磨牙大面積缺損修復(fù)時，牙根較長且主副根均無彎曲、狹窄，牙冠/樁比例較小者可首先考慮CAD-CAM氧化鋯樁核修復(fù)。而對于副根情況較差或冠/樁比例較大者可考慮纖維樁核修復(fù)，雖然此時會導(dǎo)致樁核松動、脫落率增加、但失敗后均可行二次修復(fù)。當(dāng)然，對于磨牙大面積缺損修復(fù)中的纖維樁核與氧化鋯樁核的選擇問題，還需多中心、大樣本、長時間循證醫(yī)學(xué)的追蹤、觀察。 

參考文獻(xiàn)

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作者：萬浩元 張琳 譚燕 劉銳 單位：陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院口腔科