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《臺灣研究集刊雜志》2016年第3期

摘要:

上世紀70年代，為了解決民眾的就醫問題，臺灣鼓勵民間資本進入醫療業，允許民營醫療機構申請特約醫事服務機構，加強民營醫療機構及執業醫師的監管，使民營醫療機構的醫療品質得到有效保證。許多大型民營醫院應運而生，逐步呈現出大型化、優等化、集團化發展趨勢。整合臺灣的醫療機構管理經驗，促進兩岸醫療機構的橋接，應當在醫療機構注冊、設立、執業、醫療品質、稅收優惠等方面實行與公立醫療機構同等的標準，落實醫師多點執業政策，引導醫學生到民營醫療機構就業，提高民營醫療機構醫療水平，將民營醫療機構納入醫療保險體系，同時，加快醫院醫療品質評鑒和管理制度的出臺，完善民營醫療機構監管體系。

關鍵詞:

民營醫療機構;管理經驗;公立醫院

醫院作為連接醫患雙方的橋梁，在醫療衛生體系中處于重要地位。它是醫療衛生體制改革的關節點，醫療衛生領域內的所有改革都繞不開醫院。改革開放以來，隨著人民生活水平的提高以及對高質量醫療服務需求的增加，公立醫院已經無法滿足人們多樣化的就醫需求，迫切需要引進民營資本進入醫療衛生領域，形成更為合理的醫療服務體系，切實解決民眾“看病難、看病貴”問題。然而，不容忽視的事實是:我國大陸地區的民營醫療機構在發展過程中普遍存在著行業競爭不公、硬件投入不夠、優秀人才匱乏、醫療水平不高、運營不夠規范、社會信任不足等方面的問題，使得大陸民營醫療機構面臨著巨大的發展困境，這就需要借鑒境外較為成功的經驗，探索出一條能夠促進大陸地區民營醫療機構發展的道路。我國臺灣地區在解決民眾“看病難、看病貴”問題時，注重加強醫院尤其是私立醫院和私人診所等民營醫療機構的建設，采取“補助醫療設備費”，提供“興建醫院費”及“貸款或補助利息”等措施，［1］修訂“臺灣醫療法”，使民營醫療機構“享有獨立的法人地位”，解決了民營醫療機構“繼續經營、繼承以及合伙”等諸多法律難題，［2］推動民營醫療機構向著“連鎖經營”與“集團化”方向發展，［3］形成了較為科學的經營管理體制機制。臺灣地區的經驗為大陸民營醫療機構的發展提供了有益的啟示。汲取臺灣地區民營醫療機構的發展經驗，并移植到大陸地區來，不僅能夠更好地推進大陸醫療衛生體制改革，而且能夠促進兩岸醫療衛生系統的對接和資源整合，造福兩岸民眾，夯實祖國統一的民眾生活基礎。

一、臺灣民營醫療機構的發展

私立醫院或私人診所總是先于公立醫院而存在，這是各個國家或地區的普遍規律。有關資料表明，早在西班牙、葡萄牙殖民統治時期，臺灣就陸續出現了服務于歐洲人的醫院或診所。19世紀晚期日本侵占臺灣后，臺灣已經出現了一定數量的私立醫院和私人診所。上世紀50年代，國民黨政權退居臺灣后實行了鼓勵民營醫療機構發展的政策，推動臺灣地區民營醫療機構的發展。總體上看，臺灣民營醫療機構在一百年來的發展過程中可劃分為三個時期。

一是民營醫療機構的緩慢發展。19世紀晚期日本侵占臺灣后，統治者創辦醫學校培養醫生，建立了一些公立醫院，以解決在臺日籍人員的就醫問題。由于當時的臺灣還處于農業社會，現代工業經濟比較薄弱，加上公立醫院主要服務于日籍人員，普通民眾只好選擇私立醫院、私人診所乃至郎中就醫，這在一定程度上推動了臺灣民營醫療機構的緩慢發展。據記載，1898年臺灣民營醫療機構僅有16家，到日據末期的1942年才達到350家。民營醫療機構的發展客觀上需要臺灣當局從制度上加以完善、政策上加以規范。早在1898年9月，日本侵略者就規定凡私設醫院皆須加“私立”兩字，以便與官(公)立醫院有所分別。1934年臺灣出臺“診療所取締規則”，“舉凡其構造、設備、監督、罰則等，皆一一加以規定”。［4］“二戰”期間，為了壟斷整個醫療資源，殖民當局衛生署于1944年頒布了“醫院診所管理規則”，強化對私立醫院及私人診所的管制，這在一定程度上限制了民營醫療機構的發展。“二戰”結束以后，眾多大陸人士來臺客觀上促進了民營醫療機構的快速發展，到1950年，臺灣僅私人診所就激增到2980家，［5］不過這類民營醫療機構規模普遍不大，病床位數總共才有350床，而公立醫院病床位數則達到3320床，民營醫療機構的病床位數僅占市場份額的9.5%左右。到了1961年，臺灣的民營醫療機構床位數達到2253床，病床位市場份額維持在28.7%左右。［6］這表明，早期的臺灣通過政策規制將優質醫療資源集中到公立醫院，民營醫療機構雖然數量較多但規模較小，醫學生畢業后不愿到這里就業，民營醫療機構難以獲得所需要的人才資源與政策支持，發展較為緩慢。

二是民營醫療機構的快速發展。上世紀70年代初，臺灣人口已經增長到1400多萬，但是醫療資源不足且分布不均衡問題非常突出，平均每萬人只有11位醫師、7．8張病床，醫院的病床大部分集中在少數幾家公立醫院，普通民眾罹患重病難以獲得公立醫院的醫療資源。［7］為了解決這個問題，臺灣當局鼓勵民間資本進入醫療行業，從而催生了奇美、長庚以及后來的慈濟等大型民營醫院的誕生。借助雄厚的資金、科學的管理，這些民營醫院呈現出大型化、集團化、優等化發展態勢，逐漸得到了民眾的信任，進而被納入醫療衛生體系，成為整個臺灣醫療衛生體系的有機組成部分。從表1可以看出，上世紀70年代以來，臺灣民營醫療機構無論是醫療院所數還是病床及醫事人員數都有了快速增長，10年間民營醫療機構由6338家增加到10158家，增長了60.3%，病床數增長率為81.8%，醫護人員數約為1971年的3倍。民營醫療機構的發展改變了臺灣公、私立醫院的對比格局，使得民營醫院數量超過了公立醫院。例如，臺灣1986年公立醫院只有85家而民營醫院達到750家，1991年兩者分別為94家及727家(另有私人診所12360家)。又如，據臺灣統計年鑒，1986年，臺灣民營醫療機構病床數為48867床而公立醫療機構則為32124床，1991年兩者分別為54870床及32915床。民營醫療機構無論是醫院數還是病床數均占據明顯優勢。

三是民營醫療機構的優化發展。上世紀90年代，臺灣著手推行全民健保制度，這就要全面評估民營醫療機構，使民營醫療機構的軟硬件能夠符合“全民健保法”規定的基本要求，從而成為全民健保特約醫事單位，這反過來推動民營醫療機構的完善與發展。2010年1月25日，因應“二代健保”制度的實施，臺灣修訂了《醫院設立或擴充許可辦法》，規定民營醫療機構設立的申請人為“負責醫師”，該《辦法》明確提出，近三年內醫院各類病床平均占床率未達65%的“不得申請擴充該類病床”，［8］這意味著臺灣當局對全民健保特約醫事單位的醫院品質有了更高要求。另外，2013年12月修訂的《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》對特約醫事服務機構的申請條件、不與特約的條件、續約條件、醫院評鑒等方面作出詳細要約，淘汰了一些不符合要求的民營醫療機構，推動民營醫療機構逐漸形成“統一管理、股權關系聯合、合同聯合等集團化發展模式”，［9］使得臺灣民營醫療機構步入穩步發展、優化組合時期。從表2看到，全民健保制度實施以來，臺灣民營醫院數趨于遞減并逐步穩定在420家左右，而民營醫院病床數以及私人診所數卻在逐年增加，2012年已達到2萬多家，體現出民營醫院從追求數量的增多、規模的擴大到醫治水平的提升這樣一個發展過程。公立與民營醫院對比如圖1、圖2顯示，隨著“全民健保法”的實施，2000年以來，臺灣的公立與民營醫院數之比基本維持在1∶4左右，公、私立醫療機構病床數量之比則維持在1∶2左右，表明民營醫院已經穩居臺灣醫療服務市場的半壁江山。

二、臺灣當局規制民營醫療機構的經驗

醫療衛生是最復雜、最特殊的民生行業，民營醫療機構在醫療衛生體系中的地位及角色非常特殊:一方面，解決“看病難、看病貴”問題必須要整合包括民營醫療機構在內的所有醫療衛生資源，為患者提供專業而便捷的服務;另一方面，民營醫療機構又具有追逐利潤的本性，如果不加以有效規制，任其打開逐利本性的魔盒，“看病難、看病貴”問題將永難根治。在這方面，臺灣當局著眼于滿足民眾的就醫需求制定適宜的政策法規，在鼓勵民營醫療機構發展的同時加以有效規制，推動民營醫療機構在解決民眾“看病難、看病貴”問題中發揮積極作用。臺灣當局規制民營醫療機構發展的經驗主要體現在三個方面。

第一，鼓勵發展民營醫療機構。規制不是限制，不限制民營醫療機構的發展，而是對它的設立標準、質量要求加以明確規范，引導民營醫療機構建成標準化、規范化的醫院，滿足民眾的就醫需求。為此，臺灣當局衛生行政主管部門規定，任何醫師只要具備條件都可以設立民營醫療機構，如果到醫療資源缺乏的區域設立民營醫療機構還“予以獎勵”，如果規模達到“主管機關公告的規模以上”就應該按照“醫療法人型態設立”。［10］這些規定促進了民營醫療機構數量的增加、規模的擴大。當然，民營醫療機構的設置必須具備相應的條件。例如，它的法人必須有充足的財產保證，新設醫療法人及私立醫院改設醫療法人，“每設立一病床應有新臺幣150萬元的凈值”;醫療法人設立醫院或診所其“土地、房舍應以一般公認會計原則的賬面價值核實計列，且應為自有”。［11］2014年3月17日，臺灣《醫療機構設置標準》對民營醫療機構的“名稱”、“診療科別”、“醫事人員”、“醫療服務設施”、“建筑物的設計、構造與設施”等都做了詳盡規定，不符合標準者不予設置。［12］同時，為了鼓勵民營醫療機構與公立醫院進行平等競爭，實行均等的“需方補貼”政策，［13］鼓勵患者自由選擇醫療機構就醫，這就為整個醫療系統營造了公平的生存環境。

第二，允許民營醫療機構申請特約醫事服務機構。上世紀90年代中期，為了保證全民健保制度的順利實施，“中央健保局”與醫療機構簽訂契約，所有醫療機構甚至包括私人診所都有權申請成為全民健保制度的特約醫事服務機構。2002年3月，《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》規定，只要符合相關要求、具備相關文件，“領有開業執照”的醫事服務機關包括“特約醫院及診所、特約藥局、特約醫事檢驗機構和其他指定的特約醫師服務機構”均可以申請為保險醫事服務機構。［14］表3中可以看到，“中央健保局”幾乎把所有的民營醫療機構納入全民健康保險體系中，2006年以后，民營醫療機構與“中央健保局”的簽約率在90%以上，2007年以來的簽約率穩定在93%左右。將民營醫療機構納入全民健康保險體系，借以保證各類醫療衛生機構公平地參與全民健保體系，使民營醫療機構能夠與公立醫院進行公平競爭，有利于民營醫療機構的自身發展。另外，臺灣當局著力規范特約民營醫療機構的醫治行為。民營醫療機構申請成為特約單位必須符合“特約資格、程序、審查基準”等規定，［15］由“中央健保局”對民營醫療機構的經營策略、員工管理、安全環境與設施、服務管理、醫療照護品質管理、用藥安全等17個大的方面進行評鑒，評鑒合格才能獲得全民健保特約醫事資格。違反規定的分別予以“限期改善”、“違約記點”、“扣減其申報的相關醫療費用的十倍金額”、“停約一個月”、“停約一到三個月”、“停約一年”、“責令停業，終止特約”等處罰，［16］保證特約民營醫療機構為民眾提供優質的就醫服務。

第三，加強民營醫療機構的有效監管。由于民營醫療機構數量占據絕對優勢，為了保障民眾的健康權益，臺灣當局以立法的形式加強對民營醫療機構及其法人與執業醫師的監管。一方面，“醫療法”明確對全民健保特約民營醫療機構加以監管，規定民營醫療機構要依法“提出報告”，“接受主管機關對其人員配置、設備、醫療收費、醫療作業、衛生安全、診療紀錄等的檢查及資料搜集”，［17］“中央健保局”詳細審核每一筆醫保資金的使用，作為對民營醫療機構補貼的依據，如果發現違規行為，“中央健保局”有權取消對該醫院的任何補貼與援助，甚至取消特約資格。這既保證財政補貼得到充分運用，又保證患者的就醫權利。另一方面，“醫療法”加強對民營醫療機構醫療法人的監管，規定醫療法人應建立“會計制度”向“中央主管機關”申報“年度財務報告”，未經“中央主管機關”核準不得對其不動產進行“處分、出租、出借、設定負擔、變更用途或對其設備設定負擔”，否則予以“糾正、限期整頓改善、停止其全部或部分門診或住院業務、命其停業或廢止其許可”等處罰，［18］這就有力地避免了醫療法人過度謀求利潤問題。同時，“醫師法”加強對民營醫療機構執業醫師的監督，醫師應向執業所在地直轄市、縣(市)主管機關申請“執業登記”，領有執業執照可以進行“多點執業”。醫師如果業務上出現“重大或重復發生過失行為”、“經判刑確定利用業務機會的犯罪行為”、“非屬醫療必要的過度用藥或治療行為”、“違背醫學倫理以及其他業務上的不正當行為”等，將視情節嚴重程度予以“警告”、“接受額外的一定時數繼續教育或臨床進修”、“限制執業范圍或停業一個月以上一年以下”、“廢止執業執照”、“廢止醫師證書”等懲罰，［19］以保證在民營醫療機構執業的醫師素質及水準。另外，“醫療法”通過建立醫院評鑒制度，要求民營醫療機構建立“醫療品質管理制度”，并進行“檢討評估”，“中央主管機關”根據“特定醫療技術、檢查、檢驗或醫療儀器”等要求，規定其“適應癥、操作人員資格、條件及其他應遵守事項”，［20］確保民營醫療機構的醫療品質能夠滿足患者的需求。上述情況表明，臺灣有關部門在引導和規制民營醫療機構發展中積累了豐富的經驗，提升了民營醫療機構的醫治水平，推動了民營醫療機構的發展，使之成為臺灣醫療衛生系統的半壁江山，得到社會各界及廣大患者的普遍認同。

三、臺灣民營醫療機構發展經驗的借鑒

當前，大陸地區在深化醫療衛生體制改革過程中面臨著許多難題，民眾“看病難、看病貴”問題尚未得到很好的解決，社會各界反響較大。我們可以借鑒同宗同源的臺灣地區治理民營醫療機構的經驗，把他們好的做法移植到大陸來，這不僅有助于解決大陸地區醫療衛生體制改革中所面臨的問題，而且有利于漸次形成兩岸民眾都認可和接受的社會政策，夯實兩岸社會整合的政策實踐及民意基礎。

一是要鼓勵民營醫療機構的發展，這是提高醫療服務水平的最好辦法。早在2010年，國務院就頒布了《關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》，鼓勵“民間資本參與發展醫療事業”，支持民間資本參與“公立醫院轉制改組”，承擔“公共衛生服務、基本醫療服務和醫療保險定點服務”，鼓勵“醫療人才資源向民營醫療機構合理流動”。［21］但是，民營醫療機構在市場準入、醫保定點資格獲得、稅收優惠、等級評審和人才、藥價競爭中難以獲得與公立醫院平等競爭的機會。嫁接臺灣地區的經驗，應當給予民營醫療機構更加寬松的生存環境，一方面，要制定統一的民營醫療機構發展政策，在民營醫療機構的注冊資金、場地設置、硬件投入、執業醫師數量等方面采取更加靈活的政策，鼓勵民營醫療機構的發展;另一方面，要在稅收優惠、貸款補貼等方面給予民營醫療機構支持，減輕他們的經營負擔與壓力，使他們能夠把主要精力用到提高自身服務水平與服務質量上來。

二是落實醫師多點執業政策，這是提高民營醫療機構醫療水平的有效辦法。十八屆三中全會《關于全面深化改革若干重大問題的決定》指出:要深化醫藥衛生體制改革，“允許醫師多點執業”。［22］但是，這一政策并沒有得到很好的落實，而且很難惠及民營醫療機構。借鑒臺灣地區的做法，需要我們改變把醫師當成公立醫院“私有財產”觀念，允許醫師尤其是高水平醫師進行多點執業，特別要支持他們到民營醫療機構去執業，幫助民營醫療機構提升業務水平。這就需要出臺相應的法規，規定政府有關部門及各公立醫院不得設置障礙阻止醫師自由擇業和多點執業，保證醫師多點執業的合法權益不受侵犯;同時，鼓勵公立醫院吸收民營醫療機構的優秀醫師前來執業或進修，鼓勵各民營醫療機構在醫生、設備等方面組成聯合體，實行資源共享，提高民營醫療機構的醫療水平，增強他們的綜合競爭力。

三是將民營醫療機構納入基本醫療保險體系，給予各類醫療機構公平地分享醫療保險資源的機會，這是解決民眾“看病難、看病貴”問題的重要方面。長期以來，大陸地區嚴格管制民營醫療機構，一些規模較小的機構特別是私人診所要想申請成為醫保定點單位非常困難，加上基層醫院不發達，群眾信任度不高，群眾生病后只能往大醫院涌，這無疑助長了“看病難、看病貴”問題。為此，國務院辦公廳于2010年轉發了《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》，規定非公立醫療機構只要執行政府規定的“醫療服務和藥品價格政策”，符合“醫保定點相關規定”，就可以“納入醫療保險的定點服務范圍，簽訂服務協議進行管理，并執行與公立醫療機構相同的報銷政策”。［23］但是，民營醫療機構仍然難以被納入到基本醫療保險體系。汲取臺灣的經驗，我們應完善醫院評鑒制度，對申請加入醫療保險定點服務機構的所有醫院進行同等的評價和考核，民營醫療機構只要在病床、執業醫生、護士等數量方面達到要求就可以納入醫療保險定點服務機構，私人診所只要有執業醫師同樣可以申請成為醫保定點單位。通過將各類民營醫療機構普遍性地納入到醫保定點單位，既方便患者就醫，又提升民營醫療機構的服務能力與服務水平，必將有助于解決民眾的“看病難、看病貴”問題。

四是完善民營醫療機構監管體系，這是規制民營醫療機構的可行途徑。長期以來，大陸地區對于民營醫療機構重事前監管而輕事中監管，重準入監管而輕過程監管，由此經常誘發醫療糾紛。實際上，只有注重過程監管才能保證民營醫療機構的服務質量與服務水平，只有加強民營醫療機構的財務監管才能解決看病貴、避免過度醫療等問題的發生。吸收臺灣地區對民營醫療機構的監管經驗，一方面，我們要建立定期匯報制度與財務報告制度，要求加入醫保的民營醫療機構定期向政府有關部門提供人員配置、設備、醫療收費、醫療作業、衛生安全、診療記錄等方面的材料和報告，每年年終須向主管機關提交財務報告，接受監督和審查，對民營醫療機構的經營利潤予以規制。另一方面，要注重過程監管，建立規范的醫師監督與懲戒制度，避免多點執業后醫師執業質量的下降，明確應受到處罰的各種不正當行為，有效規制醫師執業行為。同時，加快醫院醫療品質評鑒制度的出臺，根據民營醫療機構的醫療設備、技術，規定其醫護人員的資格與條件，對醫療機構醫療設備和儀器定期檢查，保證醫療設備充分合理利用，提升民營醫療機構的醫治水平，形成推進民營醫療機構發展的合力，切實解決制約民營醫療機構發展中的難題，促進大陸地區醫療衛生事業的發展。

注釋:

［1］楊銘欽:《臺灣地區醫院的現狀與未來的發展(上)》，《中國醫院管理》，1995年第1期，第57頁。［2］鄒濤、田侃:《臺灣地區民營醫療機構法律地位淺析》，《醫學與社會》，2009年第12期，第50－51頁。

［3］［9］劉家桂、豐根鳳:《臺灣地區民營醫療機構集團化及其啟示》，《集團經濟研究》，2006第2期。

［4］林洋港等:《重修臺灣省通志》第七卷第一冊，臺灣省文獻委員會，1995年，第293－296、312頁。

［5］林洋港等:《重修臺灣省通志》第七卷第一冊，臺灣省文獻委員會，1995年，第292－293、310－311頁。

［6］何國章:《臺灣醫院管理發展歷程與現狀

［7］張冉燃:《民營醫療機構狹路行》，《瞭望》，2010年第35期，第18頁。

［8］臺當局“衛生福利部”:“醫院設立或擴充許可辦法”第2條，2010年1月25日。

［10］臺當局“衛生福利部”:“醫療法”第4條、第16條、第88條，2014年1月29日。

［11］臺當局“衛生福利部”:《醫療法人必要財產最低標準》第2—4條，2010年8月1日。

［12］臺當局“衛生福利部”:《醫療機構設置標準》附表，2014年3月17日。

［13］《黃潔夫:社會辦醫是公立醫院改革的關鍵》，

［14］臺當局“衛生福利部”:《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》第2條，2002年3月29日。

［15］臺當局“衛生福利部”:“全民健康保險法”第66條，2011年6月29日。

［16］臺當局“衛生福利部”:《全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法》第35－40條、第47條，2012年12月28日。

［17］臺當局“衛生福利部”:“醫療法”第34條，2014年1月29日。

［18］臺當局“衛生福利部”:“醫療法”第41條，2014年1月29日。

［19］臺當局“衛生福利部”:“醫師法”第8條、第25條、第25－1條，2012年12月19日。

［20］臺當局“衛生福利部”:“醫療法”第62條，2014年1月29日。

［21］國務院:《關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見國發》第14條，2010年5月13日，國發〔2010〕13號。

［22］國家衛生計生委等:《關于加快發展社會辦醫的若干意見》，2013年12月30日，國衛體改發〔2013〕54號。

［23］國務院辦公廳:《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》，2010年12月3日，國辦發〔2010〕58號。

作者：高和榮 季曉靜 單位：兩岸關系和平發展協同創新中心