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1剖宮產(chǎn)率是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的重要指標

剖宮產(chǎn)率在一定范圍內(nèi)升高，確實降低了孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病率及病死率。但在上升至一定程度后，圍生兒死亡率不再隨之下降。同時由于剖宮產(chǎn)是違背生理規(guī)律的分娩方式，破壞了婦女身體的完整性，給產(chǎn)婦帶來一系列的近期和遠期并發(fā)癥[5]。全面評價剖宮產(chǎn)術(shù)，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，是我們產(chǎn)科工作者應(yīng)盡的職責。社會因素的剖宮產(chǎn)，即產(chǎn)婦要求的剖宮產(chǎn)（cesareande-liveryonmaternalrequest,CDMR），美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會定義為：無任何醫(yī)學及產(chǎn)科手術(shù)指征，僅因產(chǎn)婦要求而進行的剖宮產(chǎn)[6]。這是世界性難題，有文獻報導(dǎo)我國無指征的剖宮產(chǎn)占11.7%，成為世界之最。本資料統(tǒng)計的結(jié)果證實了近幾年社會因素的剖宮產(chǎn)占據(jù)了很大的比例，且逐年上升。分析原因主要有以下各個：（1）孕婦及家屬對妊娠和分娩的過程缺乏充分的了解，對陰道分娩過于恐懼，或者盲目認為陰道分娩及哺乳等正常的生理過程會影響術(shù)后體型的恢復(fù)，片面擴大了剖宮產(chǎn)的好處，忽略了手術(shù)的風險；（2）由于目前嚴酷的醫(yī)療環(huán)境，造成醫(yī)患關(guān)系逐年緊張，在患者隨意置疑醫(yī)生，不愿和醫(yī)生共擔醫(yī)療風險時，為避免事后受到埋怨或報復(fù)，醫(yī)生只能將各種可能一一告之，任其選擇，后果自負，致使剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征名存實亡；（3）社會的進步帶來了更多的高齡初產(chǎn)、巨大兒，而性生活糜爛、不良孕產(chǎn)史造就了更多的試管兒、珍貴兒，生育指標的逐步放開又增加了瘢痕子宮生育的機會；（4）有一小部分受封建迷信的影響，為了自家的興旺發(fā)達、升官發(fā)財，選擇“良辰吉日”分娩。近年來由于醫(yī)療保健意識的提高，越來越多的孕婦開始接受詳細而全面的產(chǎn)前檢查，臍帶繞頸是產(chǎn)檢的副產(chǎn)品，有報告說B超檢查發(fā)現(xiàn)超過1/3的胎兒存在臍帶繞頸，無論B超醫(yī)生如何告之孕婦，產(chǎn)科醫(yī)生都認為臍帶繞頸是否能順產(chǎn)，是由產(chǎn)程進展和胎兒情況決定的。另外產(chǎn)科界也不再堅持“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的理論，除非前次剖宮產(chǎn)的指征持續(xù)存在，再次妊娠時可在產(chǎn)程中加強監(jiān)護，爭取陰道分娩的成功，為此2004年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會制定了剖宮產(chǎn)再次妊娠經(jīng)陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證。

2建議

2.1健康教育從備孕開始針對妊娠前、妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期、新生兒期各時期的特點，對夫妻雙方進行生理知識的普及教育。我國很多有條件的公立醫(yī)院和私立機構(gòu)都有設(shè)立孕婦學校，但大多數(shù)內(nèi)容簡單，形式單一，效果不很理想。可以借鑒國外的先進經(jīng)驗，課堂講解和實際操作相結(jié)合，鼓勵夫妻雙方甚至是老人一同參與，如妊娠前的生理及心理準備，妊娠期的母胎變化，孕期營養(yǎng)、衛(wèi)生及用藥，孕期的各種自我監(jiān)測方法，分娩前的準備，正常的分娩過程，陰道分娩的好處，如何能陰道分娩成功，產(chǎn)褥期的康復(fù)，新生兒的護理方法等等。掌握了基本的生理衛(wèi)生知識，可以學會孕期的自我監(jiān)測，有利于早期發(fā)現(xiàn)和治療妊娠并發(fā)癥及合并癥，早期發(fā)現(xiàn)和處理異常胎位、發(fā)育異常，減少了巨大兒的發(fā)生，有利于降低剖宮產(chǎn)相對指征的發(fā)生率。通過健康教育的普及，可以增強孕婦及家屬陰道分娩的信心，使無指征的手術(shù)比率降低，而且在產(chǎn)程中這部分人更容易理解與溝通，有利于產(chǎn)科醫(yī)生迅速、正確的選擇。尤其重要的是健康教育的長期性，經(jīng)過幾代人的持續(xù)性宣教，相信人們的孕產(chǎn)保健知識可以得到全面的提高。

2.2增強醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)現(xiàn)今的醫(yī)療體制造就了嚴酷的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)療行業(yè)成為高風險職業(yè)，而產(chǎn)科則是其中之最。妊娠與分娩雖是正常的生理過程，發(fā)生異常時卻往往迅速而兇險，一旦結(jié)局不好則可能造成家毀人亡。分娩方式的選擇就是利弊關(guān)系的比較，除了絕對指征，大多數(shù)的醫(yī)學指征都是相對的，都是風險的比較和選擇的過程，而且手術(shù)指征有時段性，具有相對指征者也可能成功陰道分娩，但正常孕婦卻可能出現(xiàn)難產(chǎn)的結(jié)果。所以剖宮產(chǎn)指征的掌握和判斷異常復(fù)雜，需要產(chǎn)科醫(yī)師具有扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，加上耐心細致的病情觀察，充分全面的醫(yī)患溝通，才能作出相對準確的判斷。由于手術(shù)技巧的提高，麻醉的進步，術(shù)后抗感染的加強，剖宮產(chǎn)的風險已降至極低，所以一旦在產(chǎn)檢或產(chǎn)程中稍有異常，為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更多的醫(yī)生選擇手術(shù)分娩。本資料中屬于相對指征的瘢痕子宮、臀位、雙胎、羊水過少、巨大兒、相對頭盆不稱等，都可以在嚴密觀察下進行陰道試產(chǎn)，而且只有在異常產(chǎn)程的歷練中，產(chǎn)科醫(yī)生才能提高技術(shù)和能力，否則就只會做剖宮產(chǎn)，臀位接生、雙胎接生、陰道助產(chǎn)技術(shù)逐漸沒有人掌握了，這是產(chǎn)科醫(yī)生的遺憾，又是全社會的損失。對每一位產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員來說只能先改變自己，增強專業(yè)素質(zhì)，善于溝通交流，在力所能及的條件下降低剖宮產(chǎn)率，作出有利于母胎的醫(yī)學判斷，這至關(guān)重要。

除了要增強醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，還要增強職業(yè)道德教育與監(jiān)督，不排除有部分機構(gòu)和人員為了追求經(jīng)濟利益或者減少觀察產(chǎn)程的煩雜而盲目手術(shù)，這既增加了患者家庭和社會醫(yī)保的經(jīng)濟負擔，也增加了母嬰的風險，后患無窮。當然最根本的還是期待能恢復(fù)正常的醫(yī)療秩序，恢復(fù)醫(yī)患的互信互助關(guān)系，只有產(chǎn)科工作者得到生存與發(fā)展，全社會才能實現(xiàn)人口素質(zhì)的提高這一終極目標。

作者：李靖單位：江陰市婦幼保健所