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[摘要]黑龍江省在深化醫療衛生體制改革的工作上不斷取得新進展，但城鄉和各區域間仍存在著基本醫療衛生資源配置均等化程度低的問題，這一問題給黑龍江省醫療衛生服務整體的發展帶來了消極影響，需要通過財政政策來解決，如對基本醫療衛生資源的投入要以均等化為導向，適當的向農村和不發達地區傾斜，明確各級地方政府的事權和支出責任，加大一般性轉移支付，規范專項轉移支付等，有利于提高黑龍江省基本醫療衛生資源配置的均等化水平，促進基本公共服務均等化的發展。

[關鍵詞]黑龍江省；基本醫療衛生資源；配置均等化；財政政策

一、概念的界定

基本醫療衛生資源可定義為：公共財政可以保障的，居民個人可以負擔得起的，滿足居民基本健康需求的醫療資源和衛生資源。狹義上指負責提供基本醫療衛生服務的機構以及機構內的床位、設施裝備、技術人員和執業人員等有形的物質資源，廣義上還包括醫療衛生信息、科技和管理等無形的資源。基本醫療衛生資源配置均等化是底線意義的均等，即在承認地區以及城鄉間在經濟發展中所存在的客觀差異的基礎上，劃定一定的標準作為底線，使所有的居民都能獲得底線標準以上的相同質量的醫療衛生服務和資源。[1]目前黑龍江省基本醫療衛生的體系逐漸健全，基本醫療衛生資源的數量上升且其質量不斷提高，然而在醫療衛生事業取得巨大進步的同時也顯現出了弊端，由于市場機制的原因，資本的逐利性引導了醫療衛生資源不斷向城市流動，進而導致了基本醫療衛生資源配置的不均等化現象，不同地區和區域居民不能享受到均等的(包括其數量和質量)基本醫療衛生資源和服務。

二、現狀及問題

近年來，黑龍江省財政在基本醫療衛生方面加大了財政投入，從2011年的17.08萬元到2017年的29.72萬元，財政投入相對值增加了74%，基本醫療衛生資源配置水平不斷提高，但同時也存在著城鄉之間、區域之間基本醫療衛生資源配置不均等，各級地方政府事權和財權不匹配，省以下轉移支付制度不完善等問題。

(一)城鄉之間基本醫療衛生資源配置不均等黑龍江省各級財政的支出中，基本醫療衛生支出占公共財政支出的比重大小為省級<地級<縣級，由表1可看出，2013年省級、地級和縣級基本醫療衛生支出占公共財政支出的比重大小分別為2.37%，5.09%和8.14%，2017年分別為2.75%，6.03%和8.05%，2013-2017年平均值分別為2.64%，5.98%和8.83%，全省平均值為6.52%，可以看出地市一級的比重與全省整體水平大體相當，而省本級和縣級則與全省平均值有較大差距。

(二)區域之間基本醫療衛生資源配置不均等基本醫療衛生資源的投入可以用基本醫療衛生支出進行衡量。一方面，各區域基本醫療衛生支出占公共財政支出的比重有較大差異，哈爾濱、大慶、綏化等均高于平均比重，大興安嶺地區則始終低于平均比重；另一方面，在基本醫療衛生資源投入的增長速度上，經濟發達的地區明顯快于經濟欠發達地區，且差異在不斷擴大。基本醫療衛生資源的產出可以用每千人衛生機構床位數、每千人衛生機構人員數、每千人執業醫師數進行衡量，《黑龍江省2020年醫療衛生服務體系資源要素配置主要目標》中指出在2020年要達到每千人擁有床位數6.1張，執業醫師2.5人，注冊護士數3.14人的目標。由表2可看出，截至2017年末，黑龍江省13個地市中，有30.77%的個地市床位數未達到目標要求，38.46%的地市執業醫師數量低于目標要求。每千人衛生機構床位數的最高值與最低值分別為9.34張和3.45張，每千人衛生機構人員數的最高值與最低值11.10人和4.95人，可以看出各地區可獲得的基本醫療衛生資源數量差異巨大。數據來源：黑龍江省統計年鑒，*代表低于2020年黑龍江省醫療衛生服務體系資源要素配置的目標

(三)各級地方政府基本醫療衛生財權與事權不對稱我國在94年分稅制改革之后，財權和財力向上集中，事權卻逐級下沉，基本醫療衛生服務的具體責任卻仍在地方政府。[2]由表3可以看出黑龍江省省級、地級、縣級政府的財政收入比例約為1：1：1，對基本醫療衛生支出責任的分擔比例約為1：3：6，縣級政府公共財政收入僅占全省總財政收入的1/3左右，但在基本醫療衛生的資源配置中，卻承擔了50%-65%的支出責任，財政壓力巨大，盡管有上級政府的轉移支付，但并不能解決縣級政府的財政困境，出現了小馬拉大車的情形。

(四)省級以下轉移支付制度不完善第一，基本醫療衛生資源的一般轉移支付占全部轉移支付的比重低于國際水平。根據國際標準，一般性轉移支付應占全部轉移支付的50%左右，而目前黑龍江省省對下的一般性轉移支付為10%左右，遠低于國際水平，各地方的財力不能很好的得到均衡，導致醫療衛生資源在城鄉間和地區間的配置水平差距較大。第二，專項轉移支付多需要當地政府提供配套資金，經濟不發達地區及鄉鎮的財政能力極為薄弱，無法提供相關配套。專項轉移支付對下級政府的資金用途進行了限制，使得政府不能根據實際情況因地制宜的使用資金，導致醫療衛生資源配置的差距不斷擴大。

三、實證分析

采用泰爾熵指數法衡量黑龍江省基本醫療衛生資源配置中投入與產出的均等化程度，泰爾熵指數為其中，n為樣本的個數，xi代表第i個樣本的數值，x為x的平均數，為消除人口因素的影響，采用了人均基本醫療衛生支出和每千人病床數和每千人執業醫師數進行計算。人均基本醫療衛生支出的熵值為投入均等化的指標，用E(x1)代表，每千人病床數和每千人執業醫師數為居民可享受到的基本醫療衛生資源，其熵值為產出均等化的指標，分別用E(x2)和E(x3)代表。當泰爾熵越大時，說明均等化程度越低，而當泰爾熵等于0時，說明此時是完全均等的。根據數據的易得性和真實性，選擇黑龍江省2011年至2017年13個地市的數據進行研究，研究得出投入和產出的熵值分別如圖1所示。圖1基本醫療衛生資源投入和產出的泰爾熵可以看出，黑龍江省基本醫療衛生資源投入的熵值在2011年至2017年呈下降趨勢，財政投入的均等化水平有所提高。而產出的均等化程度不能一概而論，從每千人病床數來看，其熵值波動上升，均等化程度有所下降；從每千人執業醫師數來看，其熵值呈下降趨勢，均等化程度有所提高。總體上看，基本醫療衛生資源產出的熵值大于投入的熵值，均等化水平仍有待提高。

四、建議和意見

(一)基本醫療衛生支出應以均等化為導向在加大對基本醫療衛生資源的財政投入的同時，應以均等化為導向，制定規范統一的最低配置水平，保證不同地區的居民可以享受到大體相同的基本醫療衛生服務，將支出重點適度向不發達地區和農村傾斜。制定激勵的財政政策，如對鄉鎮提供基本醫療衛生服務的機構給予適當的財政補貼、提高基層醫療衛生人員的薪資和福利待遇、財政出資進行定期技術培訓等，促進基本醫療衛生資源的配置的均等化。[2]

(二)合理劃分基本醫療衛生事權和支出責任各級政府應明確劃分基本醫療衛生資源的配置的事權和支出責任，各級政府各司其職，減少事權和支出責任的交叉范圍，加大省級財政對基本醫療衛生資源配置的統籌力度。積極推進省直管縣改革，盡可能將省級財政的預算資金直接撥付到縣，弱化政府層級的限制來提高效率，并積極開展省直管縣管理體制的改革試點。

(三)優化省級以下轉移支付制度足企業不同發展階段的融資需求；其次，鼓勵中小文化旅游企業以互助聯保方式實現小額融資，并根據中小文化旅游項目的經營狀況和風險程度，合理確定貸款利率、期限和還款方式，盡量執行基準利率。最后，針對文化旅游產品價值的不確定性和難以評估性，銀行部門應當聯手西省政府相關部門，借鑒發達國家構建的無形資產價值評估體系并結合山西省文化旅游產業發展實際，建立文化旅游產品價值評估體系。3.構建適合文化旅游企業的信用評價體系，加強與各金融主體的合作銀行應構建適合文化旅游企業的信用評價標準，在文化旅游企業進行信貸融資時，不應僅依據企業的財務指標，而應在風險可控的情況下，適當將企業發展前景、經營收益、重視社會責任等指標也作為考察其信用等級的評價標準，然后再依據文化旅游企業的發展領域、經營規模以及接受政策扶持情況，適度調整優化，構建完善的創新型信用等級評價體系。此外，為了降低壞賬率，銀行應加強與政府、擔保公司、保險公司等金融主體的合作，通過多主體的擔保、支持，減少企業與銀行之間的信息不對稱。

(四)政府層面1.加強窗口指導，合理引導信貸資金向文化旅游產業傾斜首先，可結合山西省本土文化旅游發展規律，在制定明晰的信貸實施指導意見和細則基礎上，充分利用支小再貸款、鄉村振興戰略等針對性政策工具，引導信貸資金投向本地文化旅游產業。其次，充分利用日常的經濟運行分析會和項目推介會，傳達金融監管主體金融支持文化旅游的指導目的，促使相關管理主體優化文化旅游產業相關金融管理措施。第三，重點支持山西文化旅游商品產業集群等文化旅游相關行業，延伸文化旅游產業鏈，鼓勵有條件的旅游企業上市融資；第四，加強與銀行系統合作，增強銀行卡的旅游服務功能。2.為中小文化旅游企業融資提供充分的政策保障與支持山西省應制定實踐性強的政策，讓多方面和多條線的政策紅利直接落地文化旅游企業。首先可建立一些中小型金融機構，專為有潛力的中小文化旅游企業提供幫助，保障企業的正常運轉。其次，政府應加大對中小文化旅游企業以及為中小文化旅游企業的信貸支持力度，對優秀的中小文化旅游項目，給予財政擔保，激勵銀行給予資金支持[6]。第三，政府可以利用較少的財政資金通過杠桿效應吸引大量社會資金流向文化旅游產業，增加這些企業獲得貸款的可能性，保障企業的正常運營。3.引導設立專業的文化旅游銀行政府可以引導設立山西省專業的文化旅游銀行，因為專業的文化旅游銀行多具有地方特性，組織結構簡單，信息傳遞較快。中小文化旅游企業通過與文化旅游銀行長期合作，可以減少兩者之間的信息不對稱，有效降低銀行與中小旅游企業的信用風險，進而破解中小文化旅游企業的融資困境。

[參考文獻]

[1]羅薇，惠建.促進旅游產權交易與銀行創新性合作的政策建議[J].環渤海經濟瞭望,2013(4):23-26.

[2]四川農村日報組.政銀合作支持鄉村旅游扶貧[J].四川農業科技,2017(3):68.

[3]鄭州報業全媒體記者.四百億基金助力我省文旅產業發展[N].鄭州日報,2016-06-19.

[4]王文華.山西文旅企業乘上資本快車[N].中國旅游報，2017-10-17.

[5]李玉紅，張煒華，徐曉卉.銀行支持文化產業發展迫在眉睫[J].銀行家,2015(6):77-78.

[6]肖前蘭.我國中小銀行與中小企業融資模式探析[D].暨南大學碩士論文,2010(5).

作者：薛溫馨 單位：哈爾濱商業大學