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摘要：目前我國正處于醫療保障機構改革的關鍵時期，在該背景下探討醫保基金監管法制建設問題具有鮮明的時代特征和長遠意義。從我國醫保基金監管法制建設的必要性、緊迫性和可行性分析我國醫保基金監管法制建設的時代意義，在此基礎上重點對醫保基金監管法制建設需要關注的問題進行探討。

關鍵詞：醫保基金；監管；法制建設

醫保基金監管對于我國醫保建設具有重要意義，既是重大的民生問題，也是重大的政治問題。目前我國正處于新一輪醫療保障機構改革的關鍵時期，在該背景下對我國醫保基金監管法制建設進行探討，有助于從我國醫保基金監管法治化、標準化和規范化角度，明確醫保基金監管部門具體職責，為我國醫保基金監管過程提供可靠的法律保障。

一、醫保基金監管法制建設的時代意義

法治建設是我國社會主義建設的重要組成部分。早在諸子百家時期，法家就是重要的思想流派之一，其思想也是多個國家開展社會治理的主要思想。在社會主義新時期，法治建設與文明建設相輔相成。法制建設是開展社會主義文明建設的重要保障，在醫保基金監管領域法治建設同樣重要［1］。醫保基金監管有助于體現我國醫療保障局的主要職能，促進我國深化醫藥衛生體制改革。

（一）醫保基金監管法制建設必要性分析我國醫保基金監管法制建設必要性主要體現在三個方面：一是我國醫保基金監管的特殊性。醫保基金監管在我國以及世界其他國家或地區均存在較大的困難，主要體現在：“第三方付費機制作用下醫患雙方對基金使用的弱自律性與強擴張性”［2］。此外，現階段隨著我國經濟的發展，醫保待遇水平不斷提高，個人醫保賬戶資金越來越多，同時受到國家醫保扶貧兜底政策的影響，為我國醫保基金監管帶來了困難和挑戰。二是醫保基金監管行為的嚴肅性。我國醫保基金監管職能包括七個方面：1．制定醫保基金監管辦法；2．建立醫保基金安全風險防控機制；3．構建醫保信用評價體系；4．建立醫保信息披露制度；5．對納入醫保支付范圍的醫療費用和醫療服務行為進行監督管理；6．對醫保經辦業務進行規范管理；7．對醫保領域的違法違規行為進行依法處理［3］。從上述內容可以看出我國醫保基金監管涉及多個市場主體和業務環節，包括全國各地的醫療機構、藥品生產企業、藥品流通企業以及定點零售藥店等，覆蓋了全國十幾億參保人員，涉及各種保險資金使用和經辦服務，涉及數萬億資金的管理。我國醫保基金監督管理涉及到廣大老百姓的根本利益，因此在醫保基金監管中必須做到有法可循、有法可依、依法行政［4］。三是醫保基金安全的重要性。2007年我國CDP為24．67萬億，2017年我國GDP增長至82．71萬億，平均年增長率為12．9％。2007年我國醫保基金支出為1562億，到2017年我醫保基金支出增長至1．44萬億，平均年增長率為24．9％，接近GDP增長率的兩倍。隨著我國目前經濟增速逐漸放緩，醫保基金收入難度逐漸增大，同時我國老齡化進程不斷加快，人民群眾的醫療需求進一步釋放，為我國醫保基金支付帶來了巨大的壓力。因此，通過醫保基金監管法制建設不斷提高醫保基金監管效能，保障醫保基金使用的合理性和科學性，對于我國醫保事業的可持續發展具有重要意義。

（二）醫保基金監管法制建設的緊迫性分析首先，我國現階段醫保欺詐騙保事件時有發生，醫保基金監管面臨嚴峻形勢。欺詐騙保包括多種類型：一是醫療機構直接騙保；二是醫療機構與參保人員聯合騙保；三是醫保經辦機構人員騙保；四是通過建立虛假勞動關系進行騙保；五是基于我國現階段異地就醫監管的空白騙保。面對頻發的欺詐騙保事件，進一步加強醫保基金監管法制建設，提高法制威懾力刻不容緩［5－6］。其次，醫療機構改革過程中通過對分散在不同部門的醫保職能進行整合，整合完成后成立了國家醫保局，下設醫保基金監管司，國家醫保基金監管法制建設有待于新機構來發揮新職能。借助該時機，可以進一步明確醫保基金監管的橫向與縱向職能職責邊界，對于我國醫保基金監管法制建設具有積極的推動作用。現階段我國不同層級的醫保基金監管具有不同的職責，同時具有不同的醫保基金監管性質。國家層面以及各省級層面醫保基金監管主要開展宏觀指導，市縣層面及以下主要為參保人員提供直接服務。借助新機構履行新職能，可以在地方醫療機構改革中進一步貫徹和滲透國家基金監管的法治思維，不斷完善和規范我國醫保基金監管法制建設。

（三）醫保基金監管法制建設的可行性分析首先，全面依法治國是我國社會主義新時期社會建設的法治保障。在黨的十八屆四中全會以及報告中針對我國全面開展依法治國進行了明確，表示全面依法治國是我國進行國家治理的深刻革命。各級政府在履職中必須做到有法可依、依法行政，醫保基金監管也不例外，在醫保基金監管中需要深刻領會依法治國發展理念。其次，黨中央、國務院對我國醫保基金加強監管提出了明確要求，社會各界對我國醫保基金監管也形成了廣泛共識，這有助于推動我國醫保基金監管的法治建設進程。醫保基金是廣大人民群眾的救命錢，醫保基金監管法制建設有助于提高醫保基金的安全性，關系到廣大人民群眾的切身利益［7］。中共中央政治局常委會專門聽取了長春長生疫苗案件的匯報，對事件作出了非常嚴肅的處理，強調要堅決嚴厲打擊一切危害廣大人民群眾生命安全的違法犯罪行為，依法嚴懲不法分子，嚴厲問責相關失職或瀆職的部門和個人。這體現了我們黨和國家嚴厲打擊欺詐騙保的違法違規行為，同時體現了對醫保基金監管失職問責的態度和決心。同時我國醫保基金監管相關部門應該深刻體會長生疫苗案件的警示作用，不斷提高自身危機意識，恪盡職守，廉潔行政。

二、醫保基金監管法制建設需要關注的若干問題

（一）完善醫保基金監管相關法律政策體系現階段我國醫保基金監管相關法律建設相對滯后。我國現在醫保基金監管工作的開展主要是基于《中華人民共和國社會保險法》，并沒有基于我國目前的醫保建設以及醫保監管發展現狀和趨勢，從國家層面建立針對醫保基金監管的獨立完整、可操作性的法律體系。盡管從省級層面上有部分省份以政府令的形式出臺了醫療保險基金監督管理辦法，但是監督管理辦法在實施過程中普遍面臨醫保違規行為調查、取證、處理等法律授權不夠等問題，需要進一步加快我國醫保基金監管立法進程，提高法律對醫保基金違法違規行為的威懾力，確保醫保基金在監管過程中有可靠的法律保障［8］。

（二）加強監管力度，開展依法行政在我國醫保基金監督管理過程中普遍存在失職或瀆職的現象，主要表現在有問題沒有及時發現或者發現了問題沒有及時進行提示和處理。目前，我國醫保基金監管力量相對薄弱，醫保違法違規行為及時發現以及及時處置難以到位，在很大程度上影響了我國醫保基金監督管理力度。現階段我國僅有上海、天津以及寧夏等少數地區設立了專門的醫保基金監管執法機構，對于沒有專門的醫保基金監管執法隊伍的其他地區，醫保基金的監督管理主要依靠相關行政部門和經辦機構。但是，由于這些部門人員嚴重不足以及業務繁重，導致醫保基金監督管理出現薄弱甚至空白地帶。特別是一些基層的行政部門和經辦機構，存在一人多崗的現象，沒有專門的監管人員，因此無法全面履行醫保基金監管職責。在這種情況下，不斷充實醫保基金監管隊伍，成立自上而下的醫保基金監督執法機構，對于提高我國醫保基金監督管理質量具有重要意義。

（三）改進醫保基金監管方式，提高監管水平一是改進醫保基金監管方法，充分發揮網絡信息技術的優勢，加快醫保基金監控信息標準化建設，形成醫保基金智能監控體系，提高醫保基金監管效率。二是改進醫保基金監管方式，將過去的醫保基金被動監管逐步轉變為醫保基金監管主動預警和風險監管，對各種醫保違法違規行為在其萌芽階段進行遏制［9］。三是改進醫保基金監管體系，進一步明確界定醫保基金監管相關部門以及各層級的監管職責，開展醫保基金現場監管和非現場監管相結合，監管自查和監管抽查相結合，人工監管和非人工監管相結合，最終建立全方位、多角度的醫保基金監管模式。

（四）暢通監管渠道，提高監管力度首先要加強多部門聯動協調監管。醫保基金監管部門要加強與公安、審計、藥監、監察以及衛健等多個部門的協調配合，不斷提高監管效率和監管力度。我國《刑法》第二百六十六條規定，凡是以欺詐偽造證明材料以及其他手段方式騙取社會保險基金的行為均屬于詐騙公私財物的行為。因此，在我國醫保基金監管過程中應充分利用《刑法》的規定，與司法機關加強協調合作，提高醫保基金監管的法律威懾力。其次要暢通投訴、舉報渠道，實現社會共同監管［10］。在強調醫保基金依法行政的同時，要積極引導社會各方面力量有序規范參與到醫保基金監督管理過程中，拓寬醫保基金監管社會覆蓋力度，形成良好的醫保基金監管社會風氣。

參考文獻

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［10］連嘉琪．全民醫保時代醫療保險基金監管分析［J］．學理論，2018，779（5）：92－93．

作者：井琨 單位：天津醫科大學第二醫院