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摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快是世界上絕大多數(shù)的國(guó)家都面臨的難題，為了有效解決這個(gè)難題，不同國(guó)家探索出了各具特色的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制模式。在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制進(jìn)行理論分析的基礎(chǔ)上，借鑒了美國(guó)管理式的醫(yī)療保險(xiǎn)、英國(guó)全民式的醫(yī)療保險(xiǎn)、德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和新加坡儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)在費(fèi)用控制方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并聯(lián)系我國(guó)的實(shí)際情況，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制提出了相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用控制；比較與借鑒

引言

如何有效地控制醫(yī)療從保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)，是世界各國(guó)普遍面臨的一個(gè)難題。19世紀(jì)80年代德國(guó)率先建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，世界大多數(shù)國(guó)家也相繼建立起各自獨(dú)特的醫(yī)療保障體系。隨著人們對(duì)健康的日益重視，各類疾病的出現(xiàn)，高新科技在治療領(lǐng)域的應(yīng)用，人類平均壽命的普遍延長(zhǎng)等一系列因素，用于醫(yī)療衛(wèi)生的支出越來(lái)越多。2011年，加拿大、美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)醫(yī)療保障費(fèi)用支出占GDP比重都超過(guò)了兩位數(shù)，分別高達(dá)11．2％、17．7％、11．3％和11．6％。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2017年，中國(guó)全年衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到51598．8億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用達(dá)3712．2元，增幅10．7％，占GDP總量的6．2％。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)對(duì)國(guó)民醫(yī)療健康需求的滿足造成了影響，對(duì)國(guó)家財(cái)政造成了一定負(fù)擔(dān)，也對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的可持續(xù)發(fā)展帶來(lái)了挑戰(zhàn)。基于以上背景，不少國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面做出了相應(yīng)改革嘗試，并探索出有效的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制模式。本文在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制進(jìn)行理論分析的基礎(chǔ)上，選取了美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、新加坡4個(gè)國(guó)家，通過(guò)借鑒美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)、英國(guó)全民式醫(yī)療保險(xiǎn)、德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和新加坡儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)在費(fèi)用控制方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的現(xiàn)實(shí)情況，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的發(fā)展和完善提供意見和建議。

1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的理論分析

1．1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的概念及構(gòu)成

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是指由參保人、用人單位和國(guó)家按一定的繳費(fèi)比例繳納資金而形成的。當(dāng)參保人因病就診發(fā)生費(fèi)用時(shí)，可以獲得部分或全部的報(bào)銷額度。根據(jù)定義，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是由參保人員與用人單位按照規(guī)定的繳費(fèi)比例繳納形成的保險(xiǎn)總費(fèi)用，這是收入層面的界定。當(dāng)參保人患病就醫(yī)時(shí)，按相關(guān)規(guī)定可獲得相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，這是支出層面的界定。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用即參保人因疾病發(fā)生所形成的全部醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的產(chǎn)生由醫(yī)療資源的供方與需方構(gòu)成。醫(yī)療資源的供方是醫(yī)療服務(wù)提供者，其費(fèi)用消耗主要體現(xiàn)在醫(yī)療人力成本、技術(shù)成本、藥品成本、管理成本、形象維護(hù)等。醫(yī)院需要招納大量專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)更新醫(yī)院技術(shù)設(shè)備、藥品，完善醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，對(duì)醫(yī)院的日常運(yùn)行進(jìn)行管理，維持較好的聲譽(yù)。醫(yī)療資源的需方是醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，其費(fèi)用消耗反映了醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)價(jià)值，主要由物質(zhì)成本和時(shí)間成本構(gòu)成。物質(zhì)成本是指門診掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等支出，時(shí)間成本是指選擇醫(yī)院時(shí)的信息判斷和看病住院造成的工資損耗。

1．2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的內(nèi)涵及特點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制是指通過(guò)各種手段，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施有效地調(diào)控和監(jiān)督，以最大限度地達(dá)到醫(yī)療保障基本醫(yī)療的目的。通過(guò)以醫(yī)療服務(wù)的供方和需方為切入點(diǎn)，控制相應(yīng)的費(fèi)用，用更低的成本實(shí)現(xiàn)資醫(yī)療源的更優(yōu)配置。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制有以下3個(gè)特點(diǎn)：①公平性。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理調(diào)控，使一個(gè)統(tǒng)籌層次內(nèi)的患者都能獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)保障，所有定點(diǎn)醫(yī)療單位都能平等地為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；②平衡性。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金采取調(diào)控措施，使其收支更加合理，達(dá)到平衡狀態(tài)；③科學(xué)性。通過(guò)采取科學(xué)的管理手段，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用得到有效控制。

2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的實(shí)證分析

2．1美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及費(fèi)用控制機(jī)制

2．1．1美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，形成了以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)體系。美國(guó)的醫(yī)療保障體系充分反映了市場(chǎng)的自由性，形成了多元化的競(jìng)爭(zhēng)局面。其中，州及州以下政府所辦的非營(yíng)利性醫(yī)院僅占10％，民間營(yíng)利性醫(yī)院占比30％，民間非營(yíng)利性醫(yī)院占比高達(dá)60％。除政府特定需救助的部分醫(yī)療群體，通過(guò)財(cái)政撥款的形式將資金投入少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其它部分則是更多的交與市場(chǎng)。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度特點(diǎn)是保險(xiǎn)公司直接參與醫(yī)療服務(wù)體系管理，其主要內(nèi)容有：采用混合式、先進(jìn)的支付方式；醫(yī)療服務(wù)籌資和提供相結(jié)合；作為醫(yī)療管理組織的保險(xiǎn)公司可以同醫(yī)院或診所簽訂合同，或者直接成立自己的醫(yī)院或診所；通過(guò)第三方協(xié)會(huì)的介入，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

2．1．2美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制（1）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)成本控制。在對(duì)醫(yī)院的選擇方面，投保人就醫(yī)選擇高度自由，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)考察，選擇優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行合作，有利于提高醫(yī)院質(zhì)量。同時(shí)，通過(guò)引入審查醫(yī)療服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)住院計(jì)劃的預(yù)審；病患醫(yī)療信息的歸檔管理；醫(yī)療服務(wù)的回顧審查，有效地控制了醫(yī)療成本。此外，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)，建立強(qiáng)大的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療過(guò)程的信息進(jìn)行科學(xué)分析，以避免道德風(fēng)險(xiǎn)和資源浪費(fèi)。（2）資金來(lái)源控制。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面大概在85％左右，由于其醫(yī)療保障是多元化發(fā)展的局面，其資金來(lái)自不同層次的醫(yī)療需求主體購(gòu)買的不同醫(yī)療保險(xiǎn)，其中公民自己購(gòu)買約為9％，政府計(jì)劃購(gòu)買約為28％，雇主購(gòu)買的約為60％，還存在一些重復(fù)和交叉購(gòu)買。可以看出私營(yíng)性、管理型的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)在美國(guó)占了較大比例，公民偏向在市場(chǎng)上自行選擇不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。患者承擔(dān)了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)支付成本，因而較大地降低了醫(yī)療保險(xiǎn)中患者方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（3）支付方式的控制。由后付制到預(yù)付制，19世紀(jì)70年代以來(lái)，由于采取按服務(wù)量的后付制，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)攀高。為了更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，1983年，美國(guó)將付費(fèi)方式改為按人的預(yù)付制，預(yù)付制促使醫(yī)院主動(dòng)降低成本，醫(yī)院的服務(wù)效率提升明顯。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還積極地引入DRGs標(biāo)準(zhǔn)，采用按照疾病診斷種類，定額支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。DRGs通過(guò)對(duì)每組每個(gè)級(jí)別病種規(guī)定相應(yīng)的給付標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到醫(yī)療資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化。

2．2英國(guó)全民式醫(yī)療保險(xiǎn)制度及費(fèi)用控制機(jī)制

2．2．1英國(guó)全民式醫(yī)療保險(xiǎn)制度1948年，英國(guó)頒布《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，建立了國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制（簡(jiǎn)稱NHS）。英國(guó)的衛(wèi)生醫(yī)療體制以國(guó)家衛(wèi)生體制為主體，私人衛(wèi)生服務(wù)為輔助，在英國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)院數(shù)量占比85％。NHS體系的分為初級(jí)醫(yī)療信托和次級(jí)醫(yī)療信托，初級(jí)醫(yī)療信托服務(wù)由所在地區(qū)的基層社區(qū)醫(yī)生提供，次級(jí)醫(yī)療服務(wù)則由公立醫(yī)院或?qū)ｉT的私立醫(yī)院負(fù)責(zé)。醫(yī)療服務(wù)由初級(jí)醫(yī)療到全科醫(yī)療，再到醫(yī)療專家，3個(gè)層級(jí)逐級(jí)轉(zhuǎn)診，醫(yī)療資源也相應(yīng)地逐級(jí)分配，即分級(jí)保健制度。此外，英國(guó)建立了相應(yīng)的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)病人醫(yī)療信息進(jìn)行歸檔，以節(jié)約醫(yī)療服務(wù)的成本。通過(guò)培養(yǎng)全科醫(yī)生，采用社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)制，完善基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，解決大多數(shù)居民基本醫(yī)療需求。分級(jí)保健制度的不同層級(jí)劃分，有效調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的調(diào)配，由此實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用。

2．2．2英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制（1）規(guī)范的轉(zhuǎn)診程序。患者在不同層級(jí)之間的轉(zhuǎn)診有著嚴(yán)格要求，不能在初級(jí)醫(yī)療信托得到治療的患者，如需轉(zhuǎn)診，必須經(jīng)過(guò)所在社區(qū)簽約的醫(yī)生同意，醫(yī)生對(duì)患者是否轉(zhuǎn)診負(fù)有相應(yīng)判斷責(zé)任。基層社區(qū)的醫(yī)生服務(wù)屬于初級(jí)醫(yī)療信托體系，所有醫(yī)療費(fèi)用均由國(guó)家財(cái)政給予支持。當(dāng)患者由初級(jí)服務(wù)轉(zhuǎn)入次級(jí)服務(wù)醫(yī)院時(shí)，國(guó)家按照病種或者服務(wù)項(xiàng)目預(yù)付費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)提供方必須分擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療成本。（2）全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制。據(jù)NHS統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，英國(guó)全科醫(yī)生占所有醫(yī)生比例40％左右，人數(shù)高達(dá)4萬(wàn)多，其中全職的全科醫(yī)生人數(shù)保持在3萬(wàn)以上。全科醫(yī)生以簽訂合同的形式在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中提供服務(wù)，并獲取相應(yīng)報(bào)酬，從而避免了和患者的直接利益聯(lián)系。在英國(guó)，每萬(wàn)人配6個(gè)全科醫(yī)生，而我國(guó)僅為1．8個(gè)。全科醫(yī)生完成了英國(guó)90％的門診、急診業(yè)務(wù)，和大部分公共衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)，卻只花費(fèi)了NHS經(jīng)費(fèi)的8％。全科醫(yī)生作為英國(guó)醫(yī)療體系中堅(jiān)力量，有效地控制了醫(yī)療成本。（3）支付方式上控制。初級(jí)醫(yī)療信托服務(wù)實(shí)行總額預(yù)付制和按人支付制結(jié)合的方式，由政府根據(jù)財(cái)政預(yù)算額撥付給衛(wèi)生部門，根據(jù)實(shí)際情況預(yù)付給全科醫(yī)生；次級(jí)醫(yī)療服務(wù)從2003年開始實(shí)施按病種支付制和薪酬結(jié)合的方式，實(shí)行彈性病種支付制，每個(gè)病例按其所在疾病診斷組預(yù)定的支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院具體情況確定支付價(jià)格。患者與醫(yī)院之間沒(méi)有直接的財(cái)務(wù)關(guān)系，英國(guó)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)會(huì)將醫(yī)療費(fèi)直接付給提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院和藥品供應(yīng)方。

2．3德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及費(fèi)用控制機(jī)制

2．3．1德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度德國(guó)推行的是一種強(qiáng)制性、法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，自愿醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。法定的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋約德國(guó)人口的90％，私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋約德國(guó)人口的10％。法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系包括兩部分內(nèi)容，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和次級(jí)醫(yī)療服務(wù)。作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)，德國(guó)疾病基金會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行費(fèi)用支付。德國(guó)衛(wèi)生管理體系的公共衛(wèi)生部分由國(guó)家嚴(yán)格管控，醫(yī)療服務(wù)部分則采用政府管理和市場(chǎng)運(yùn)作相結(jié)合的管理模式。德國(guó)以解決居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為切入點(diǎn)，建立起相應(yīng)的國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。通過(guò)社會(huì)共同籌資，建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制度，提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性。

2．3．2德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制（1）醫(yī)藥區(qū)分制度。保險(xiǎn)公司定點(diǎn)的公立醫(yī)院只負(fù)責(zé)患者問(wèn)診和住院治療，但不售賣藥品。患者在公立醫(yī)院門診只需繳納掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，主治醫(yī)生開出藥方后，患者可以持藥方到藥店買藥，藥店再向保險(xiǎn)公司索要費(fèi)用。作為德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵舉措，醫(yī)藥分離對(duì)醫(yī)院和藥店的職能進(jìn)行了劃分，醫(yī)院專職看病，避免醫(yī)院售賣藥品牟利，藥店專職藥品售賣，并按照市場(chǎng)規(guī)律相應(yīng)競(jìng)爭(zhēng)，有利于降低藥物價(jià)格，為患者提供更大的便利。（2）政府干預(yù)與市場(chǎng)結(jié)合。德國(guó)承辦健康保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)由1300個(gè)財(cái)務(wù)獨(dú)立、自我管理的疾病基金組成，政府鼓勵(lì)自由競(jìng)爭(zhēng)，政府通過(guò)制定法規(guī)，提供相應(yīng)監(jiān)督、中介服務(wù)，而不參與具體操作。德國(guó)疾病基金會(huì)則負(fù)責(zé)200多家公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦，并通過(guò)相關(guān)法律對(duì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。高收入人群可以自行體選擇市場(chǎng)上的其他私人保險(xiǎn)，從而促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，避免了公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的壟斷，也滿足了不同層次人群的醫(yī)療需求。（3）支付方式的控制。初級(jí)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施按人的總額預(yù)付制和按服務(wù)計(jì)點(diǎn)制相結(jié)合的支付方式，由疾病基金會(huì)與地區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)合作完成支付。次級(jí)醫(yī)療服務(wù)則在2004年轉(zhuǎn)變?yōu)橄虿》N預(yù)付制，德國(guó)推行了一種基于診斷和治療的付費(fèi)系統(tǒng)，并建立了高度統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)和編碼系統(tǒng)，對(duì)不同病種的費(fèi)率給定了相應(yīng)調(diào)整的計(jì)算，達(dá)到了較好的成本控制目標(biāo)。

2．4新加坡儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度及費(fèi)用控制機(jī)制

2．4．1新加坡儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度1984年新加坡建立了強(qiáng)制性的保健儲(chǔ)整計(jì)劃，隨后又不斷進(jìn)行完善，逐步建立了自愿式的健保雙全計(jì)劃，主要針對(duì)老齡人的樂(lè)齡保健計(jì)劃，以及醫(yī)療基金，由此形成了個(gè)人負(fù)責(zé)、政府補(bǔ)貼、部分商業(yè)運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。新加坡是典型的醫(yī)療賬戶積累制國(guó)家，其推行的個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃，增強(qiáng)了參保人在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的費(fèi)用支付責(zé)任。20世紀(jì)80年代，新加坡率先推行起醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶（簡(jiǎn)稱MSA）制度，參保者以個(gè)人賬戶的形式繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并納入中央公積金局，實(shí)行規(guī)模化增值運(yùn)作。MSA可實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的互助共濟(jì)，相互使用，個(gè)人賬戶里的資金可廣泛用于醫(yī)療、養(yǎng)老、住房等多個(gè)領(lǐng)域。

2．4．2新加坡的費(fèi)用控制機(jī)制（1）個(gè)人負(fù)責(zé)的賬戶積累。個(gè)人負(fù)責(zé)的設(shè)計(jì)理念貫徹了新加坡整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，新加坡實(shí)施個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃，主要由居民自行繳納費(fèi)用的個(gè)人賬戶構(gòu)成，著重強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任。2017年新加坡MSA賬戶的覆蓋率達(dá)到95．3％，存繳比例高達(dá)37％，MSA賬戶的制度設(shè)計(jì)能有效增強(qiáng)參保者的自我衛(wèi)生健康意識(shí)，實(shí)現(xiàn)由重治療向重預(yù)防的轉(zhuǎn)變，促使個(gè)人及家庭節(jié)約醫(yī)療賬戶內(nèi)資金的使用，降低醫(yī)療需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（2）治理手段的復(fù)合化。新加坡對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)體系的管理體現(xiàn)了社會(huì)化的特征，多元化的社會(huì)治理主體參與其中，如私人公司、基層組織的介入。同時(shí)，新加坡推行公立醫(yī)院分類負(fù)責(zé)制。住院服務(wù)在公立醫(yī)院解決，基本門診醫(yī)療在私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，政府對(duì)這兩者補(bǔ)助不同，轉(zhuǎn)診要求嚴(yán)格。1985年，新加坡政府通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院重組，建立了醫(yī)院董事會(huì)制，完善了醫(yī)院內(nèi)部法人治理格局，使醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)監(jiān)管更加透明。在內(nèi)部自我機(jī)制監(jiān)督，外部多方主體監(jiān)管，實(shí)施復(fù)合化治理手段，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本得到了有效控制。（3）個(gè)人賬戶精細(xì)化管理。新加坡的個(gè)人賬戶籌資機(jī)制參考收入、職業(yè)、年齡等標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定，實(shí)行差別費(fèi)率制，支付機(jī)制由各種具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目細(xì)化而來(lái)，并明確了各種具體的支付限額。此外，新加坡政府對(duì)MSA賬戶內(nèi)的結(jié)余資金進(jìn)行集中化、專業(yè)化管理，統(tǒng)一調(diào)撥，用于國(guó)內(nèi)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和國(guó)際投資，安全系數(shù)較高。新加坡MAS賬戶結(jié)余率穩(wěn)定在86％以上，醫(yī)療賬戶結(jié)余資金的名義收益率也穩(wěn)定在4％。通過(guò)個(gè)人賬戶籌資、支付、運(yùn)營(yíng)機(jī)制的精細(xì)化管理，可以使醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶收支的平衡性加強(qiáng)，更加科學(xué)。

3中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制現(xiàn)狀分析

3．1醫(yī)療保險(xiǎn)制度

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于20世紀(jì)50年代初的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。經(jīng)過(guò)多年探索，我國(guó)實(shí)行了以個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)推行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。個(gè)人賬戶主要用于支付門診、購(gòu)藥的費(fèi)用，統(tǒng)籌賬戶主要來(lái)支付治療大病和特殊疾病、住院醫(yī)療的費(fèi)用，二者的支付比例由提供醫(yī)療服務(wù)具體情況確定，并參考當(dāng)?shù)芈毠すべY水平規(guī)定了相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式的選擇旨在建立符合中國(guó)國(guó)情、與全民醫(yī)療需求相適應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)與經(jīng)費(fèi)管理相結(jié)合、多層次的醫(yī)療保障體系。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)設(shè)計(jì)中，側(cè)重于醫(yī)療制度建設(shè)的公平性和醫(yī)療保障服務(wù)的可及性，即“公平優(yōu)先、兼顧效率”，政府在基本醫(yī)療保障中承擔(dān)制度設(shè)計(jì)、財(cái)政責(zé)任、監(jiān)管、組織實(shí)施責(zé)任，并采取社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療籌資模式，醫(yī)療費(fèi)用采取分?jǐn)偟脑瓌t，負(fù)擔(dān)比例參考就醫(yī)地點(diǎn)選擇、病因等多種因素，醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系由中央制定政策，地方政府進(jìn)行具體管理和實(shí)施。

3．2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制存在的問(wèn)題

3．2．1起付線、封頂線設(shè)置我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)以參保人類別、醫(yī)院等級(jí)為參考，一般控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10％。但由于我國(guó)地區(qū)之間、個(gè)人之間收入差距大，所以起付線對(duì)不同階層的參考價(jià)值不同。對(duì)于收入較低的人群來(lái)說(shuō)，起付線可能超過(guò)其承受能力，難以起到基本醫(yī)療的效果，對(duì)于收入較高的人群來(lái)說(shuō)，起付線和封頂線的設(shè)置對(duì)其意義不大，難以滿足其醫(yī)療補(bǔ)償需求。

3．2．2自付比例設(shè)置由于我國(guó)不同層級(jí)的醫(yī)院的報(bào)銷比例、自付比例相差不大，考慮到更好的醫(yī)學(xué)設(shè)備和醫(yī)療條件等因素，患者往往會(huì)選擇更高層級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)。這進(jìn)一步加劇了我國(guó)醫(yī)療資源分配不均的問(wèn)題。一些基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品自費(fèi)比率較低，容易出現(xiàn)把醫(yī)保卡刷藥轉(zhuǎn)賣的“騙保”事件。

3．2．3醫(yī)療費(fèi)用控制意識(shí)薄弱，缺乏監(jiān)督機(jī)制我國(guó)通過(guò)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，形成相應(yīng)契約關(guān)系，并沒(méi)有直接的管理關(guān)系，這導(dǎo)致了監(jiān)督的困難。國(guó)有醫(yī)院“管辦不分”的醫(yī)療衛(wèi)生體制提供相對(duì)寬松的環(huán)境，導(dǎo)致醫(yī)療供方自律性不強(qiáng)。個(gè)人賬戶的制度設(shè)計(jì)缺少對(duì)患者就醫(yī)行為的約束，難以對(duì)其形成就醫(yī)引導(dǎo)，而大型醫(yī)院更具競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，患者方面也會(huì)選擇大醫(yī)院，從而加劇醫(yī)院間的不合理競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也缺乏相應(yīng)的監(jiān)督、控制機(jī)制。

3．2．4道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)有發(fā)生從醫(yī)院方來(lái)說(shuō)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制導(dǎo)致醫(yī)生利用自身專業(yè)性的優(yōu)勢(shì)一定程度上開高價(jià)藥，以獲得更高的保險(xiǎn)補(bǔ)貼，甚至利用虛高的藥價(jià)進(jìn)行牟利。從患者方來(lái)說(shuō)，由于個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶之間的過(guò)渡段不足，從而刺激患者盡快消費(fèi)完個(gè)人賬戶的積累，進(jìn)入統(tǒng)籌基金部分，造成“小病大醫(yī)”“門診擠住院”等資源浪費(fèi)。

3．2．5醫(yī)療資源分布不合理我國(guó)醫(yī)療資源也主要集中在大城市、大醫(yī)院，基礎(chǔ)醫(yī)療資源投入相當(dāng)不足，結(jié)構(gòu)也不盡合理。一般農(nóng)村地區(qū)和城鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)院只能提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院的財(cái)力、物力、人力配備不足，而大城市的大醫(yī)院則聚集了大部分的醫(yī)療資源，具有絕對(duì)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。人們爭(zhēng)相到大城市的大醫(yī)院看病，進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源的傾斜，造成了醫(yī)療費(fèi)用的居高不下。

4醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的對(duì)策建議

4．1醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供給方控制機(jī)制

4．1．1建立完善的醫(yī)藥制度建立醫(yī)藥分離制度，患者嚴(yán)格尋醫(yī)、自由買藥。打破醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的觀念，醫(yī)院專職看病，藥商可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制形成競(jìng)爭(zhēng)，從而提高藥品質(zhì)量，降低藥品價(jià)格，多出的藥品利潤(rùn)將注入醫(yī)療保險(xiǎn)基金，也為患者提供了更大便利。同時(shí)對(duì)藥商的市場(chǎng)價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格把控，避免藥品出現(xiàn)較大的價(jià)格波動(dòng)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行督導(dǎo)，有效監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。

4．1．2引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制在醫(yī)療服務(wù)方面引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)師之間的競(jìng)爭(zhēng)，從而發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的談判功能，以激勵(lì)醫(yī)院完善內(nèi)部治理機(jī)制，提高運(yùn)營(yíng)效率，為患者提供更高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)。另外，借助醫(yī)師行業(yè)協(xié)會(huì)的力量，通過(guò)培育醫(yī)療市場(chǎng)上的聲譽(yù)機(jī)制，以規(guī)范醫(yī)生行為，并建立健全相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，配套相應(yīng)的職業(yè)醫(yī)生監(jiān)督、激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)療費(fèi)用控制納入薪酬考核標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

4．1．3建立混合式的支付體系確立預(yù)付制作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主流方向，由于醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)先得到了確定，醫(yī)療服務(wù)提供方相應(yīng)地承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，這能有效抑制醫(yī)療提供方誘導(dǎo)消費(fèi)的行為，減少過(guò)度醫(yī)療情況的發(fā)生。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況，對(duì)不同類型的醫(yī)療組織采取不同的支付方式。借鑒德國(guó)、英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)中采用總額預(yù)付制與其他方式相結(jié)合的支付方式，在專科和住院醫(yī)療服務(wù)中制定符合我國(guó)國(guó)情的按病種支付制度。

4．1．4醫(yī)療資源的合理配置借鑒英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，建立相應(yīng)的福利性質(zhì)的基層社區(qū)醫(yī)療體系，加強(qiáng)初級(jí)保健服務(wù)建設(shè)，進(jìn)一步加大基層醫(yī)療資源投入，以滿足居民基本醫(yī)療需求，推進(jìn)國(guó)民健康計(jì)劃。同時(shí)大力發(fā)展全科醫(yī)生負(fù)責(zé)制，培養(yǎng)全科醫(yī)生，以滿足患者醫(yī)療需求，降低更高層次醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。擴(kuò)大不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和轉(zhuǎn)診的報(bào)銷比例差額，并制定嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，以實(shí)現(xiàn)合理的患者分流。

4．2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的需求方控制機(jī)制

4．2．1設(shè)計(jì)合理的自付比例借鑒德國(guó)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)各地區(qū)的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)合理的自付比例，通過(guò)成本的分擔(dān)從而強(qiáng)化個(gè)人負(fù)責(zé)的理念。自付比例的設(shè)立，一方面，要能滿足患者正常的就醫(yī)，同時(shí)也要達(dá)到費(fèi)用控制、合理利用衛(wèi)生資源的目的；另一方面，對(duì)院方節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的行為進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并相應(yīng)地降低一些基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的報(bào)銷比率，防止患者醫(yī)保卡挪作它用。

4．2．2設(shè)計(jì)合理的起付線、封頂線對(duì)個(gè)人賬戶實(shí)行差別浮動(dòng)費(fèi)率制，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個(gè)人的收入情況，合理劃定費(fèi)率區(qū)間，超過(guò)一定收入水平線的可以選擇區(qū)間內(nèi)適合自身的繳費(fèi)率，對(duì)于低收入人群則給予基本醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)貼，以緩解因收入差距帶來(lái)的問(wèn)題。并規(guī)定個(gè)人可領(lǐng)取的最高補(bǔ)償額度限制，以達(dá)到總體控制費(fèi)用的效果。

4．2．3建立完善的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)大力發(fā)展醫(yī)療信息技術(shù)，對(duì)患者的病歷信息進(jìn)行歸檔管理，持續(xù)跟蹤患者的治療過(guò)程。并對(duì)院方提供的治療方案進(jìn)行相應(yīng)評(píng)估，嚴(yán)格監(jiān)督、把控個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支付，以減少過(guò)度醫(yī)療。對(duì)存在騙保等行為的患者進(jìn)行記錄，評(píng)定相應(yīng)的信用等級(jí)，作為其領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的審查因素考慮，以此來(lái)約束患者的就醫(yī)行為。

5結(jié)語(yǔ)

以供方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制為主要切入點(diǎn)，同時(shí)進(jìn)一步明確需方的個(gè)人責(zé)任，形成系統(tǒng)、全面的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。從供方來(lái)說(shuō)，美國(guó)在防止醫(yī)療市場(chǎng)因其獨(dú)特性而形成的壟斷的舉措值得學(xué)習(xí)，英國(guó)全科醫(yī)生制度和分級(jí)保健制度的做法，能為我國(guó)改善醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)提供借鑒，德國(guó)的醫(yī)、藥區(qū)分制度，藥品利潤(rùn)管制的做法，能有效降低供方道德風(fēng)險(xiǎn)。德國(guó)、美國(guó)利用信息技術(shù)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)以細(xì)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的做法，比簡(jiǎn)單地確定支付總額更加科學(xué)。從需方來(lái)說(shuō)，新加坡在明確個(gè)人責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)個(gè)人賬戶的約束作用和起付線、封頂線設(shè)置方面的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)，自付比例的確定則可以參考英、德做法，并根據(jù)我國(guó)各地實(shí)際情況來(lái)確定。總體來(lái)說(shuō)，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制中，要堅(jiān)持市場(chǎng)調(diào)節(jié)和政府監(jiān)控的有機(jī)統(tǒng)一，建立健全配套相關(guān)法律制度，利用先進(jìn)的信息技術(shù)進(jìn)行科學(xué)管理，政府要加強(qiáng)自身管理水平，在積極借鑒國(guó)外有效經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，不斷探索適合我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制模式。由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)療服務(wù)的供方、需方、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、政府等多方主體，醫(yī)療費(fèi)用的控制問(wèn)題具有相對(duì)的復(fù)雜性。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制仍存在需要完善的地方。因此，有必要在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行理論研究的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)外在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面的有效經(jīng)驗(yàn)和方法，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的完善提供合理化建議，以期達(dá)到更好的治理效果，合理把控醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長(zhǎng)。

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作者：羅婷 單位：江西師范大學(xué)