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江蘇昆山市以“2+1”模式，打破城鄉(xiāng)界限，讓昆山市所有參保者在患大病時(shí)人人均享大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。即職工與居民，在參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩個(gè)層次上享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，可以在同一層次上平等獲得大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。陜西神木縣則以全體公民為對(duì)象，推行“全民免費(fèi)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)”模式，實(shí)現(xiàn)人人均等獲得免費(fèi)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。東莞市以全覆蓋讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度普惠每一位居民，昆山市讓每一位居民均等享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)，神木縣則保證了每位參保者可以享受免費(fèi)住院的優(yōu)惠。然而，這些具有城市特色的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度盡管令人向往，但是只適用于本“社區(qū)”的“俱樂部成員”，即非該城市的居民是無法享受的，如在神木患病住院的外地人是享受不到免費(fèi)待遇的。在我國(guó)每個(gè)城市、地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與實(shí)施方案有著很大的區(qū)別，彼此不兼容，并且各城市、地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施模式不具備可模仿性。

其次，以職業(yè)、行業(yè)及戶籍劃分不同群體參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)成了身份為特征的“俱樂部壁壘”：城市的職工與居民，分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；農(nóng)民參加新農(nóng)合。各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度因目標(biāo)設(shè)計(jì)、實(shí)施方案、參保對(duì)象、籌資渠道、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間存在諸多不同，構(gòu)成了各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的“制度硬界”。以Y市為例，僅以各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇（補(bǔ)償）比較就存在顯著不同（見表1），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院補(bǔ)償比例明顯高于農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民，而且產(chǎn)生大病費(fèi)用時(shí)另有大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予報(bào)銷。因此，當(dāng)參保者因職業(yè)身份轉(zhuǎn)變、跨區(qū)域流動(dòng)時(shí)，無法接續(xù)醫(yī)保手續(xù)。由于三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)類別不同，不同人群的醫(yī)療保障待遇造成的衛(wèi)生不公平結(jié)果是顯著的。如表1所示，農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。由于城鎮(zhèn)居民與農(nóng)民這兩個(gè)群體依然無法得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障，衛(wèi)生服務(wù)利用率較低。據(jù)第四次全國(guó)衛(wèi)生普查統(tǒng)計(jì)資料顯示，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院比例遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)職工與公費(fèi)醫(yī)療參保者（見表2）。其中，在有病不去就診的人群中有70.3%的人是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難。

以不同群體設(shè)計(jì)的基本醫(yī)療療保險(xiǎn)制度，縱向分割了我國(guó)實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化”的頂層設(shè)計(jì)，形成了2020年人人享有健康保障目標(biāo)的最大障礙。同時(shí)，以各基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種不同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，形成制度間信息孤島，缺乏銜接。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部門經(jīng)管；新農(nóng)合由衛(wèi)生部門經(jīng)管；公費(fèi)醫(yī)療由財(cái)政部門經(jīng)管。各部門多頭分管、各自為政地封閉運(yùn)行，加重了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“俱樂部壁壘”程度。這種壁壘所帶來的損害也是明顯的：一是封閉運(yùn)行導(dǎo)致保險(xiǎn)信息不能共享且交流困難，各地都出現(xiàn)了缺漏、重復(fù)參保的現(xiàn)象。特別是農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生、被征地農(nóng)民等人群的重復(fù)參保問題非常突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因多種原因我國(guó)重復(fù)參保人數(shù)眾多，明顯增加了各級(jí)財(cái)政的不合理負(fù)擔(dān)。如某市2009年新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)120元，其中農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)30元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼90元，當(dāng)年參合人數(shù)77.64萬人，其中同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工的“雙保”人員2.94萬人，按財(cái)政人均補(bǔ)貼90元計(jì)算，當(dāng)年財(cái)政多負(fù)擔(dān)264.6萬元。

二是各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割并行導(dǎo)致多頭參保，多頭報(bào)銷，看病能賺錢形成因選擇產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)增加，也給財(cái)政增加了沉重負(fù)擔(dān)。2010年，我國(guó)審計(jì)署在組織全國(guó)性新農(nóng)合專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：個(gè)別地區(qū)逾萬人同時(shí)參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其中不少人進(jìn)行重復(fù)報(bào)銷，報(bào)銷金額甚至超過看病總費(fèi)用。某市通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合雙保聯(lián)查，發(fā)現(xiàn)有15187人重復(fù)參保，有6名參保人員以每份350~1500元的價(jià)格向藥販購買外省大型醫(yī)院的虛假住院發(fā)票137份，合計(jì)金額207萬元，騙取城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合雙保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“兩保一救”基金（城鎮(zhèn)醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金）122萬元。

俱樂部壁壘：?jiǎn)栴}、成因和功能

我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)各險(xiǎn)種之間存在制度壁壘。制度的內(nèi)部對(duì)象均等享受同一待遇，即俱樂部成員在制度范圍內(nèi)獲得的好處是一樣的。這種制度壁壘保護(hù)了俱樂部成員的利益。然而，人群向往較優(yōu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)這種公共物品偏好，而選擇流動(dòng)的“用腳投票”舉動(dòng)會(huì)導(dǎo)致“盆地效應(yīng)”。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的俱樂部壁壘與盆地效應(yīng)

按照受益空間，公共物品可以劃分為全國(guó)性公共物品和地方性公共物品兩大類。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度供給都是以市縣為單位行政區(qū)域管轄劃分的。這種由市縣提供的地方性公共物品具有典型的俱樂部物品特點(diǎn)。每一位居民按照職業(yè)與非職業(yè)享受戶口所在地市縣政府實(shí)施的各類別基本醫(yī)療保險(xiǎn)。各市縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的“硬界”構(gòu)成的俱樂部壁壘，理論上限制了人口流動(dòng)。實(shí)際上各城市間的各類別基本醫(yī)療保險(xiǎn)并不是鐵板一塊，隨著戶籍制度改革，實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口常住戶籍制度以來，每年有大批人口涌入城市，除了發(fā)家致富的動(dòng)因外，還取決于流動(dòng)人口對(duì)流入地城市公共物品供給的選擇偏好程度（如較高質(zhì)量的義務(wù)教育、城市兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)等）。尤其是，城市為了改變“用工荒”，突破戶籍限制，采取同工同酬同待遇（社保）的政策優(yōu)惠，大大降低了流動(dòng)人口遷徙的成本。正如蒂布特指出的，在一系列假設(shè)條件下，由于各轄區(qū)政府提供的公共產(chǎn)品和稅負(fù)組合不盡相同，因此，各地居民可以根據(jù)各地方政府提供的公共產(chǎn)品和稅負(fù)的組合來自由選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。

居民們可以從不能滿足其偏好的地區(qū)遷出，而遷入可以滿足其偏好的地區(qū)居住。即居民通過遷移的方式來顯示對(duì)社區(qū)的滿意程度。如果一個(gè)社區(qū)公共產(chǎn)品符合其偏好，則該居民便定居下來；否則，則遷移到其他社區(qū)。目前因充裕優(yōu)質(zhì)的公共物品供給已構(gòu)成人口流動(dòng)的“盆地效應(yīng)”，我國(guó)一些一線城市遷徙定居的人口急劇上升。人們以“用腳投票”理論以最優(yōu)理論為背景，充分體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)人假設(shè)，回答了人們?yōu)楹尉奂谝粋€(gè)地方生活或生產(chǎn)的遷徙方式。蒂布特的“以足投票”假說提出了地區(qū)之間公共產(chǎn)品供給的公平性問題，是社會(huì)保障轉(zhuǎn)移支付制度的又一個(gè)重要的理論支點(diǎn)。即是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要建立大一統(tǒng)基本模式的理由。在全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平存在明顯差異的條件下，可能導(dǎo)致一些人因?yàn)樗玫降牡胤焦伯a(chǎn)品的效用，能夠補(bǔ)償因居住在該地區(qū)而支付的稅收所造成的效用損失，那么，理性的居民就會(huì)選擇該地作為居住地。人口流動(dòng)始終是在利益衡量中而遷徙。猶同滲透壓原理，在一個(gè)中間用半透膜阻隔的容器里，稀溶液中的溶劑將自然地穿過半透膜，向濃溶液側(cè)流動(dòng)，濃溶液側(cè)的液面會(huì)比稀溶液的液面高出一定高度，形成一個(gè)壓力差，達(dá)到滲透平衡狀態(tài)。

如果把公共產(chǎn)品的供給看作是一個(gè)公共選擇的過程，當(dāng)人口遷徙成本低于獲得公共產(chǎn)品成本時(shí)，人們?cè)谧匀粭l件許可的情況下，會(huì)選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。神木縣全民免費(fèi)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)、昆山市全民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、桑植縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院免費(fèi)住院的新農(nóng)合制度、蘇州兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)、徐州愛心醫(yī)療救助等等具有顯著俱樂部產(chǎn)品特征的醫(yī)療保障制度，都是人們向往獲得的。如蘇州兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)可以為患重病的兒童支付高達(dá)30萬元的醫(yī)療費(fèi)用，這項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尤其是在挽救白血病兒童方面成效顯著。然而，保險(xiǎn)對(duì)象是限于具有常住人口戶籍的兒童，并不適用于前往蘇州就醫(yī)的其他白血病兒童。①

身份、戶籍等條件限制了人們的偏好，當(dāng)遷徒的好處大于這些突破壁壘的成本時(shí)，人們會(huì)根據(jù)支付能力在付出一定成本后涌向他們偏好的“社區(qū)”，并以此獲得優(yōu)質(zhì)的俱樂部產(chǎn)品。蒂布特模型解釋這一現(xiàn)象時(shí)指出：如果許多窮人涌入到一個(gè)初始社會(huì)保障轉(zhuǎn)移支付的經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較高的地方（如農(nóng)村人口向城市集聚等），就會(huì)增加該地的人口數(shù)量，造成公共產(chǎn)品（公共服務(wù)）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應(yīng)”。具有典型意義的案例是，某些城市規(guī)定在本市工作的外地人，戶口入籍時(shí)需要提供研究生以上的學(xué)歷證明；也有一些城市甚至規(guī)定只有一些緊缺的特殊專業(yè)人才才能戶口入籍。再如某市規(guī)定在轄區(qū)購買90平方米以上住房的人，可以將戶口遷進(jìn)該市成為常住居民。為此，就有為了入圍“社區(qū)”的考研熱潮、購大面積住房活動(dòng)，等等。無論是流動(dòng)人口成分構(gòu)成如何，都會(huì)使人口流入地城市面臨城市公共資源配置的壓力，造成公共產(chǎn)品（公共服務(wù)）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應(yīng)”。

（二）“無界”城市與“有界”制度的俱樂部困惑

每個(gè)省、市間并沒有明顯的物理學(xué)意義上的可以限制人們跨越的硬“界”，人們可以因各種事由通過快捷的交通往返于各地，并可能因某些偏好停留而長(zhǎng)期或短期在某一個(gè)城市居住下來。但是，這些跨越者融入這個(gè)城市時(shí)會(huì)遇到各種問題，其中最為重要的是遇到了有界的各類制度障礙，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。由此會(huì)造成地方政府的地區(qū)性的收入再分配政策失效。因?yàn)椋?dāng)某個(gè)地方政府實(shí)行一項(xiàng)公共資源再分配的社會(huì)保障計(jì)劃時(shí)，為使本地區(qū)所有居民均等獲得公共服務(wù)時(shí)，而對(duì)“富人課以重稅、對(duì)窮人給予更多的補(bǔ)助，就會(huì)造成富人的向外遷移（為了逃避稅收）和窮人的大量涌入（為了得到轉(zhuǎn)移支付），如此循環(huán)反復(fù)，就會(huì)出現(xiàn)‘窮人追逐富人的現(xiàn)象’”。人口涌入集聚會(huì)增加人口流入地的人口數(shù)量，造成公共產(chǎn)品（公共服務(wù)）資源緊缺與投入增加。這些都會(huì)引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加，使該地區(qū)的財(cái)政狀況趨于緊張，政府給予財(cái)政支持提供充足福利的愿望和能力將會(huì)減弱，最終不得不放棄該項(xiàng)政策。

（三）差異性社會(huì)與俱樂部產(chǎn)品生存空間

事實(shí)上，只要各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展存在差異性，俱樂部產(chǎn)品供給模式就會(huì)有存在的空間。在我國(guó)，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的基本建立，人們的經(jīng)濟(jì)成分、就業(yè)方式、收入水平、生活方式、組織方式和價(jià)值觀念都在多種化、多樣化、差異化，社會(huì)結(jié)構(gòu)正在重新分化。人們?cè)诟纠妗㈤L(zhǎng)遠(yuǎn)利益上趨于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不斷分化，人群分為不同階層，生產(chǎn)資料占有不同而形成差異性社會(huì)。由多因素形成、發(fā)展和演變的差異性社會(huì)，對(duì)我國(guó)構(gòu)建醫(yī)療保障體系帶來的影響是深刻的。不同地區(qū)的醫(yī)療保障資源結(jié)構(gòu)、不同階層群體獲得醫(yī)療保障資源的能力存在著顯著差異性。不同參保群體因參保政策各異而待遇水平差距較大，跨身份、跨地區(qū)、跨行業(yè)難以互通，嚴(yán)重限制了社會(huì)流動(dòng)，固化了社會(huì)分層和社會(huì)差異，造成各種社會(huì)矛盾甚至沖突。差異性社會(huì)是導(dǎo)致我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在城鄉(xiāng)分割、跨區(qū)失靈的醫(yī)療保險(xiǎn)之俱樂部產(chǎn)品特征的必然基礎(chǔ)。并且，這種狀況因差異性社會(huì)存在導(dǎo)致的俱樂部產(chǎn)品供給模式，將貫穿于整個(gè)中國(guó)特色社會(huì)主義建設(shè)的過程。

消解俱樂部壁壘，推進(jìn)人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本思路

無界的城市如何向居民提供俱樂部產(chǎn)品已然是一個(gè)難題。在差異性社會(huì)條件下，如何實(shí)現(xiàn)公共選擇偏好，消解基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系碎片化的困境需要，建立統(tǒng)一、完整、有序的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，公民享有同等健康保障待遇，實(shí)現(xiàn)人人“公平享有健康保障權(quán)”。我國(guó)各地政府進(jìn)行了有益的探索，在部分地區(qū)試行著多種多樣的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式。歸納起來主要有三種：

一是廣東東莞市的“一體系多層次全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”模式。這一模式以每位居民“人人有機(jī)會(huì)參保”為特點(diǎn)，匯集了由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、大病醫(yī)療救助等多層次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、多個(gè)險(xiǎn)種構(gòu)建了一個(gè)復(fù)合型基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。二是江蘇昆山市的“分步推進(jìn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”模式。這一模式通過推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，先實(shí)現(xiàn)省級(jí)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌，再實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，最終構(gòu)建形成統(tǒng)籌層次高、保障待遇好、基金共濟(jì)能力強(qiáng)、城鄉(xiāng)差異小、管理成本低的城鄉(xiāng)一體化的全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，我國(guó)昆山、天津、杭州、成都等一些城市，正在按照這一思路進(jìn)行實(shí)踐性的探索。具有典型意義的案例是昆山在將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，在大病醫(yī)療救助層面與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，為推行的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)奠定更為充分的條件。

三是陜西神木縣的“全民免費(fèi)（住院）基本醫(yī)療保險(xiǎn)”模式。這一模式以“應(yīng)保盡保，全民免費(fèi)住院醫(yī)保”為特點(diǎn)，消除城鄉(xiāng)二元對(duì)立的醫(yī)療保障制度界限。不分職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民等身份差異，以全體公民為對(duì)象，實(shí)現(xiàn)人人均等獲得免費(fèi)（住院）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的福利。根據(jù)本課題組在東莞、神木和昆山的實(shí)地考察與調(diào)研分析，三種全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，雖然都冠以“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，但是其保險(xiǎn)范圍、籌資渠道、補(bǔ)償方式以及基金分配與管理都離真正意義上“全民”、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”有一定的距離。

東莞模式是讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)“全覆蓋”其行政管轄區(qū)的所有人口，其“人人均有”并不是“人人均等”，即參保機(jī)會(huì)均等而不是參保待遇均等。昆山模式滿足了城鄉(xiāng)居民的同等參保待遇，并且在大病醫(yī)療救助層面全民同等待遇，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇仍然有顯著差距。神木模式展示了政府財(cái)政支持的方式，通過免費(fèi)住院醫(yī)療保險(xiǎn)著力解決了百姓看大病貴的沉重問題。但是，該模式?jīng)]有推行門診統(tǒng)籌（免費(fèi)）的制度安排，忽略了小病及時(shí)門診、減少大病發(fā)生于產(chǎn)生大額醫(yī)療費(fèi)用的意義。

同時(shí)，三種模式都是以其縣市區(qū)域?yàn)榻绲木銟凡慨a(chǎn)品，僅限于行政管轄區(qū)內(nèi)的居民，其保險(xiǎn)范圍、籌資渠道、補(bǔ)償方式以及基金分配與管理都是行政管轄區(qū)為范圍“劃地為圈”的地方性公共產(chǎn)品。三種模式都不同程度地存在以戶籍、職業(yè)劃分群體各醫(yī)療保險(xiǎn)類別差異待遇的狀況。東莞、昆山模式各基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種類別部分并軌，依然存在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在籌資與補(bǔ)償待遇方面存在差別，與實(shí)現(xiàn)全民均等享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有一定的距離。神木模式則是全民共享免費(fèi)住院醫(yī)療保險(xiǎn)，而門診醫(yī)療保險(xiǎn)則是按照不同戶籍、職業(yè)群體的不同參保險(xiǎn)種享受不同待遇，這也是一種不完全性的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

那么，我國(guó)未來基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展走向是什么？運(yùn)行模式是什么？這已成為各界爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度壁壘引起的種種問題之討論十分激烈，學(xué)者們討論的問題主要集中在以下幾個(gè)方面。一是普遍認(rèn)為我國(guó)以縣市為單位的各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成俱樂部產(chǎn)品壁壘，是由于我國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡造成的，并不具備實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)先決條件。目前，只需要不斷提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保較低層次險(xiǎn)種的籌資水平與補(bǔ)償比例，以此縮小城鄉(xiāng)差別。二是認(rèn)為我國(guó)應(yīng)該建構(gòu)一個(gè)“全覆蓋、保基本、多補(bǔ)充、重救助、管理型、社會(huì)化、一體化”，包括城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等的多層次的復(fù)合型醫(yī)療保險(xiǎn)體系。重點(diǎn)放在每一個(gè)國(guó)人至少參加一種醫(yī)療保險(xiǎn)。進(jìn)一步提高保障的廣度和深度。三是認(rèn)為全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的真正內(nèi)涵是實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的均等化，其核心至少是全面覆蓋與同一受益標(biāo)準(zhǔn)。為此應(yīng)該將現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行融合，形成一種統(tǒng)一的、沒有身份限制的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，充分體現(xiàn)制度的公平性和人人享有的合法權(quán)益。

本課題組則認(rèn)為，既要正視東中西部區(qū)域梯度經(jīng)濟(jì)形成的差異性社會(huì)境況，又要突破基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度壁壘帶來的社會(huì)福利失衡問題。應(yīng)該尊重差異性社會(huì)的發(fā)展規(guī)律，以“基本公平與比例公平”為原則，在全國(guó)建立統(tǒng)一的“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)＋多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，實(shí)現(xiàn)人人均等獲得一份基本醫(yī)療保險(xiǎn)；以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助，滿足不同群體、不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需要，走具有中國(guó)特色的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之路。

“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)＋多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式的具體內(nèi)涵包括：從“基本公平”原則出發(fā)安排全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使每一位公民具有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，確定人人都能享受同一待遇的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。將城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保制度從縱向一分為二，先奠定一個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民人人都均等享受的一份全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是適度普惠型社會(huì)福利的表達(dá)：由政府和社會(huì)基于本國(guó)（或當(dāng)?shù)兀┑慕?jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況，向全體國(guó)民（居民）提供的、涵蓋其基本生活主要方面的社會(huì)福利。這種社會(huì)福利具有是針對(duì)全體國(guó)民（或者某一較大地區(qū)的居民）的；是適度滿足他們的基本需要的，而不是主要滿足他們的高級(jí)需要的基本特征。在全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)層面水平之上，再根據(jù)“比例公平”的原則，針對(duì)各參保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展條件，設(shè)定多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足不同群體醫(yī)療保險(xiǎn)需要。

選擇“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)＋多元補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，有利于消解基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“社區(qū)”俱樂部壁壘，將利好的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立在均等配置資源與社會(huì)福利的均衡點(diǎn)上，是實(shí)現(xiàn)人人均等獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的有效路徑。在我國(guó)人人均等獲得高補(bǔ)償水平的、或免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的決策，會(huì)得到全民認(rèn)同的“政治選票”，消解個(gè)人私自利益與社會(huì)整體利益必然存在矛盾的缺陷。然而，也不能在滿足所有個(gè)人私有利益的前提下，邏輯地導(dǎo)出社會(huì)整體利益同時(shí)也被滿足的結(jié)論。根據(jù)阿羅悖論演繹，合理分配產(chǎn)品收入是社會(huì)福利最大的充分條件，然而只有同時(shí)解決效率和公平的問題，才能達(dá)到社會(huì)福利的唯一最優(yōu)狀態(tài)。即在經(jīng)濟(jì)效率的前提下，使社會(huì)福利實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)。因此，根據(jù)我國(guó)公共財(cái)政支付能力，在構(gòu)建全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本要素時(shí)，需要謹(jǐn)防社會(huì)福利陷阱。面臨我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源匱乏的狀況，一方面是國(guó)家積極提出了關(guān)注民生的社會(huì)管理發(fā)展戰(zhàn)略，力求實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的分配正義；另一方面是國(guó)家財(cái)政、國(guó)民收入支付能力極其有限，距離實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相當(dāng)薄弱。因此，在努力改進(jìn)國(guó)家公共預(yù)算策略加大對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)投入的同時(shí)，也要防止“民粹主義”思潮的傾向。

由于我國(guó)各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金資源與分配方式不同，因此無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。雖然各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)都規(guī)定以基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、國(guó)家基本藥物目錄確定報(bào)銷范圍，但是報(bào)銷比例大小，即補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的。如果簡(jiǎn)單地進(jìn)行各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌，實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)“一元化”全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，勢(shì)必需要以各制度并軌時(shí)的最高保障水平為標(biāo)準(zhǔn)，否則會(huì)遭到原本就享有高端保障水平的參保群體的拒絕。例如，陜西神木縣要推行的全民免費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，需要加上免費(fèi)門診醫(yī)療保險(xiǎn)，而免費(fèi)住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平是不能有任何降低的。江蘇昆山市要推行全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是不能以降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌形成全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，需要直面解決不同制度的補(bǔ)償比例銜接帶來的基金危機(jī)。按照我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段時(shí)期的公共財(cái)政支付能力，全盤按照最高標(biāo)準(zhǔn)確定保障水平是不現(xiàn)實(shí)的。因此，這一模式的最終目標(biāo)期望在現(xiàn)階段就完全消滅在醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置上的社會(huì)差異，建立絕對(duì)公平、平均、平等的醫(yī)療保障體系。這樣一種民粹主義傾向是一種空想社會(huì)主義的復(fù)活，最終導(dǎo)致國(guó)家財(cái)力不支、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度陷入福利陷阱而全面崩潰。因而，這條通向全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑是極其艱難的。

選擇“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)＋多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是尊重差異性社會(huì)特點(diǎn)，科學(xué)設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)的利好模式。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源稀缺與現(xiàn)行的制度安排，并不是人們憑借能力與愿望就能夠獲得那份實(shí)現(xiàn)公共健康的公共產(chǎn)品的，究其原因是因?yàn)槲覈?guó)正處于差異性社會(huì)階段。當(dāng)物質(zhì)生產(chǎn)極大豐富的時(shí)候，提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平達(dá)到均值、實(shí)現(xiàn)分配正義才具有可行性。然而，我國(guó)地區(qū)間經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差距客觀存在，因而俱樂部壁壘也有其必然存在的基礎(chǔ)。中西部地區(qū)地方政府對(duì)收入的再分配能力是有限的，由中央政府負(fù)責(zé)收入的再分配是一種必然的趨勢(shì)。中央政府只有通過社會(huì)保障轉(zhuǎn)移支付來調(diào)節(jié)各地區(qū)之間的福利差距，才能保證各地區(qū)的福利水平的大致均等。如前所述，生產(chǎn)正義與分配正義在各地區(qū)之間求得福利適度均衡，如同半滲透性膜，需要有政府的公共財(cái)力“壓力”推注，才能實(shí)現(xiàn)均衡，有助于區(qū)域性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立。盡管這是一個(gè)極其艱難的過程。

“全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)+多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”這一模式的特點(diǎn)是顯而易見的。首先，在全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這個(gè)模式中，任何人不會(huì)因身份職業(yè)、居住地點(diǎn)改變而不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)檫@是每一個(gè)人的基本權(quán)益，所以也就不存在轉(zhuǎn)換、接續(xù)、轉(zhuǎn)移的障礙。其次，全國(guó)每位公民既可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)，又可以不影響其獲得因身份、職業(yè)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種待遇以及得到區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這一模式在尊重社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在差別、不同社會(huì)群體基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種籌資渠道與補(bǔ)償水平存在差別的基礎(chǔ)上，追求屬于人人需要與應(yīng)該獲得那份作為基本權(quán)益的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基本平等。

我國(guó)政府在“健康中國(guó)2020發(fā)展規(guī)劃”中指出“人人享有健康保障”是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的有效路徑。目前，突破基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“社區(qū)俱樂部產(chǎn)品”壁壘，是實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的重要舉措，這符合社會(huì)正義的基本價(jià)值取向與社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)。

作者：王俊華馬偉玲單位：蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院