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企業(yè)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)繳納基數(shù)不實(shí)。按規(guī)定參保單位在位企業(yè)職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，在職職工收入低于本統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工工資60％的，按60％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；國(guó)有企業(yè)下崗職工保險(xiǎn)費(fèi)按照本地區(qū)上年度職工平均工資的60％為基數(shù)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。參保單位在申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，就可能存在申報(bào)基數(shù)不實(shí)或者不按規(guī)定繳納保費(fèi)的情況。尤其對(duì)于中小企業(yè)來說，如果全額繳納保險(xiǎn)費(fèi)，可能會(huì)造成企業(yè)負(fù)擔(dān)過重而不愿意參保，為了減少保費(fèi)開支，而在申報(bào)工人工資時(shí)只按照部分工資計(jì)算后的應(yīng)繳額進(jìn)行申報(bào)，沒有嚴(yán)格按照企業(yè)自身上一年度平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由社會(huì)保障部門進(jìn)行管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是由衛(wèi)生管理部門進(jìn)行征收管理，由于管理比較分散，導(dǎo)致存在部分人員同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的可能性。如果同時(shí)參加兩種保險(xiǎn)，參保人員在住院治療后就可以既在醫(yī)保中心報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，又在新農(nóng)合管理部門報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，重復(fù)報(bào)銷，套取醫(yī)保金。在審查時(shí)就應(yīng)該獲取新農(nóng)合的參保數(shù)據(jù)，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員與新農(nóng)合的參保人員進(jìn)行對(duì)比，看是否存在同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收情況審計(jì)。

1醫(yī)保基金管理部門審核把關(guān)不嚴(yán)。在醫(yī)保基金管理部門審核參保單位繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，可能存在下面兩種情況：一是在參保單位將企業(yè)的繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)到醫(yī)保基金管理部門時(shí)，由于參保單位較多，醫(yī)保基金無法逐一核實(shí)企業(yè)申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的真實(shí)性，只能依靠抽查方式查出問題。二是許多企業(yè)如果全額繳納醫(yī)保費(fèi)，可能會(huì)使企業(yè)負(fù)擔(dān)過重而選擇不參加醫(yī)保，醫(yī)保基金管理部門為了擴(kuò)大醫(yī)保基金征繳的覆蓋面而將其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降低到上年度職工平均工資的60％予以征收，以增加以保證征繳范圍和征收總額。

2企業(yè)欠繳少繳。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收繳保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間是每季一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于丄季末、年末前辦理。應(yīng)關(guān)注保險(xiǎn)費(fèi)能否及時(shí)繳納，以及不能及時(shí)繳納的原因。應(yīng)該延伸審查未及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的企業(yè)，核對(duì)企業(yè)是否足額提取應(yīng)繳的保險(xiǎn)費(fèi)。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付情況審計(jì)。

在住院病人報(bào)銷過程中，可能存在部分參保人員通過涂改其他病人的單據(jù)，修改就診病人姓名甚至直接偽造報(bào)銷單據(jù)或憑證，冒領(lǐng)或騙取醫(yī)保金的現(xiàn)象。應(yīng)采取的審計(jì)步驟是：首先將某一期間內(nèi)報(bào)銷額度較大的或者單筆報(bào)銷金額較多的醫(yī)院作為重點(diǎn)審核醫(yī)院。利用計(jì)算機(jī)審計(jì)得到某一期間內(nèi)該醫(yī)院所有住院病人及其報(bào)銷金額等相關(guān)記錄。再到該接診醫(yī)院獲取在同一期間內(nèi)住院病人的信息，包括病人姓名、住院流水號(hào)、住院及出院日期、處方金額、數(shù)量等信息。整理獲得該醫(yī)院就診人員及相關(guān)信息后，再與前期在醫(yī)保管理部門獲取的數(shù)據(jù)相對(duì)照，如果是該接診醫(yī)院病人名單中不存在有報(bào)銷記錄的參保人員名單，或者存在某參保人員確實(shí)在該接診醫(yī)院住院經(jīng)歷，但是報(bào)銷金額遠(yuǎn)大于實(shí)際住院期間花費(fèi)，則可以確定此參保人員有偽造單據(jù)申請(qǐng)報(bào)銷，騙取醫(yī)保基金的嫌疑。

醫(yī)保基金管理情況審計(jì)。

1醫(yī)保基金預(yù)決算管理情況。按照醫(yī)保基金的相關(guān)管理規(guī)定，醫(yī)保基金的預(yù)決算應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦部門編制，由社會(huì)保障部門和財(cái)政部門進(jìn)行審核。在審計(jì)過程中，要查證醫(yī)保基金經(jīng)辦部門是否按照財(cái)政部門規(guī)定及時(shí)報(bào)送收支報(bào)表和財(cái)務(wù)分析報(bào)告。社會(huì)保障部門是否建立相關(guān)的季報(bào)基金預(yù)決算審核制度，是否按規(guī)定及時(shí)向財(cái)政部門提供決算草案。并要審核分析醫(yī)保基金預(yù)算編制的科學(xué)性和決算的真實(shí)性。

2醫(yī)保費(fèi)是否及時(shí)繳納財(cái)政專戶。按照規(guī)定，醫(yī)保基金管理部門征收的醫(yī)保費(fèi)應(yīng)及時(shí)繳納到財(cái)政專戶中，嚴(yán)格執(zhí)行“收支兩條線”，審計(jì)中要重點(diǎn)審核征繳到的醫(yī)保費(fèi)是否足額繳納的財(cái)政專戶中，是否存在保費(fèi)滯留的情況，是否存在未征收的醫(yī)保費(fèi)長(zhǎng)期不轉(zhuǎn)入醫(yī)保基金中，而是作為醫(yī)保基金的調(diào)節(jié)金使用。

3醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理情況。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)營(yíng)管理決定了基金的收益狀況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的保值增值是保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的必要條件。國(guó)家規(guī)定醫(yī)保基金當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。審核醫(yī)保基金銀行計(jì)息方法時(shí)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)賬戶中的沉淀資金加上上年結(jié)轉(zhuǎn)部分以及當(dāng)年籌集部分乘以對(duì)應(yīng)的計(jì)息方式計(jì)算應(yīng)當(dāng)收取的利息。

個(gè)人賬戶計(jì)息

關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定是：參保人員個(gè)人賬戶上的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。在審計(jì)過程中，要查證醫(yī)保基金個(gè)人賬戶計(jì)息情況，核對(duì)醫(yī)保基金是否按規(guī)定對(duì)個(gè)人賬戶部分進(jìn)行計(jì)息。如果個(gè)人賬戶沒有計(jì)息，則應(yīng)該追查個(gè)人賬戶利息的資金流向。

作者：馬樂飛單位：漯河市審計(jì)局