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存在問題

1醫保中心信息設備投入不足近些年，雖然在地方政府部門的大力支持和幫助下，醫保管理工作逐步走向規范化、制度化、科學化軌道。但是，由于醫保信息系統涉及醫保管理部門、醫院、異地醫療等機構，不同的開發商參與建設，不同的軟硬件平臺，不同的標準和構架，造成醫保中心與各醫療機構之間的數據交換、數據共享及標準規范等未能實現共享;隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，醫保參保人數逐年增加，造成醫保結算系統的超負荷工作。網絡建設滯后，網絡傳輸(尤其是異地網絡)速度較慢甚至中斷，加之后臺設備老化，大大降低了跨年度結算的效率，導致醫保患者結算排隊等候時間較長的現象發生，極易激化醫患矛盾。

2入院信息不夠準確完整門、急診辦理入院處，由于部分醫保患者未提供完整有效的個人基本信息，造成醫保患者(省市醫保、居民醫保、異地醫保、工傷醫保、生育醫保、離休干部等)的住院信息出現漏項、缺項、錯項等情況。由于不同類別的醫保患者所享受的醫療保險支付不同，上述問題直接影響到醫保患者跨年度結算工作的開展，影響到各項醫療指標的準確性、病歷的完整性。據統計，我院2011年因住院信息出現漏項、缺項、錯項等問題而被醫保中心罰款的有13人次，占跨年度結算人數的0．5%。

3住院費用與醫保傳輸費用不相符部分臨床科室對病歷復審把關不嚴，造成跨年度結算的醫保患者，軍衛系統住院費用與醫保傳輸費用不相符，審核結算員需重新核對數據，確保準確無誤后再次傳輸醫保費用的情況。無形中既增加了審核結算人員的工作量，又增加了管理成本。據統計，我院2011年因科室把關不嚴，造成住院費用與醫保傳輸費用不相符的問題而被醫保中心罰款的有21人，占跨年度結算人數的0．8%。

4對醫保政策解讀不透醫療保險制度的政策性強，涉及面廣，配套文件多。科室管理人員對醫保政策的學習解讀不夠，例如醫保中心規定:已辦理年終跨年度結算的醫保患者，如特殊情況需再次住院的，只能以自費身份先辦理住院，待次年1月1日以后再帶醫保卡到門診入院處改為醫保身份。但有些科室醫保患者已正常辦理年終跨年度結算，但是由于病情突發加重，需繼續接受治療，再次辦理入院時，門診辦理入院處又將患者按醫保身份再次辦理入院，科室未能及時發現糾正，此類問題發生率為0．2%。

5醫保系統未能及時維護《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》規定，住院患者使用乙類藥品的，個人先自付10%。由于系統管理及維護人員(特別是大批藥品目錄進行調整時)未及時在醫療保險系統中下載、更新藥品信息，造成自費與甲、乙類藥品混淆，患者的自付比率判別錯誤的情況發生，此類問題發生率為0．1%。

對策及建議

1加強網絡維護，加大信息設備投入硬件設施的改善將有利于與患者交流溝通，減少差錯，確保患者信息的準確性。信息科通過定期對計算機辦公軟件進行維護、升級，及時查殺病毒、清理垃圾文件，提升網絡傳輸速度。醫保科及時與醫保中心溝通，并由省醫保中心與地州醫保相關部門聯系，實時開通當地網絡服務器，確保網絡通暢。在醫保結算窗口設置安裝語音對講系統，方便審核人員與患者間的溝通交流，消除隔閡。

2加強業務培訓，增強責任意識方便患者，提高效率，針對醫保患者的住院信息出現漏項、缺項、錯項等情況，應加強臨床科室辦公護士的業務培訓，認真填寫患者基本信息，統一住院、刷卡日期。增強醫務人員的責任心與使命感，醫保部門要仔細查驗證件，核實參保人的身份、地區與類型。對于按自費結算的異地醫保患者，應及時在醫保系統中給患者做零費用結算，避免因患者住院信息還在醫保程序中，造成無法到其他醫療機構就診的情況產生。審核結算人員發現問題及時與科室溝通，及時糾正。

3加強政策學習，提高全員素質醫務人員作為整個醫保政策的核心操作者，素質的高低和對政策掌握的熟練程度，必將影響醫院的利益，甚至決定醫保的成敗。由于醫保政策不斷更新完善，科室工作人員要實時掌握政策變化，掌握政策要點，及時通報醫保相關政策和新變化。因特殊情況臨時出院的，科室應盡快通知相關部門做好患者信息錄入，做好患者出院前的各項準備工作，使各個環節工作有序，有效杜絕科室多收、漏收現象的發生。

4加強人員培訓，建立獎罰制度由于醫療機構人員流動性較大，主要是實習、進修、教學等方面原因，造成臨床經管醫師不穩定因素。分管部門應加強醫保政策宣傳力度，深入臨床科室，指導臨床醫師掌握新政策，規范臨床合理用藥、檢查及治療，減少拒付機會。另外，不定期組織醫保知識講座，做到在人員變動的情況下，確保人人了解醫保政策。對于工作認真負責、敢于管理的人員，給予必要的獎勵;對于把關不嚴，違規操作造成醫保資金流失的，除教育外，在經濟上給予處罰，形成人人都自覺執行醫保政策的好風氣。

5加強系統維護，確保數據準確設立專門的物價員負責醫保字典庫的維護和更新，對于常用的甲、乙類藥品與檢查、檢驗及高值耗材的自付比例，要有較細致的了解，熟悉掌握每一個參保入院人員的情況，保證參保者的合法權益，使其可以真正體會到醫療保險政策給其帶來的保障。通過不斷完善醫保信息系統，實時更新醫保系統中醫療項目、藥品及耗材目錄信息，切實消除醫保審核結算中的瓶頸問題。實踐證明，隨著參保人員不斷遞增，作為定點醫療機構，只有本著“一切為了患者，為了患者一切”的服務理念，抓住機會，加強管理，精通政策，簡化就醫流程，為參保人提供便捷的人性化服務，醫療機構才具有更強的吸引力。

作者：上官靜王磊覃志忠單位：成都軍區昆明總醫院經濟管理科